Ургентна хірургія черевної порожнини
Успіхи в наданні допомоги хворим з гострими захворюваннями в значній мірі залежать від правильності поглядів на сутність і принципи лікування. Особливо це стосується ургентної хірургії черевної порожнини.
Досить сказати, що оперативні втручання при гострих захворюваннях органів черевної порожнини складають близько 25% всіх операцій, виконуваних в хірургічних стаціонарах. Ургентну операцію необхідно проводити якомога раніше. Однак і в даний час ще далеко не завжди дотримується принцип ранньої операції при гострих захворюваннях органів черевної порожнини. З іншого боку, прагнення виконати ранню операцію будь-що-будь може привести до збільшення числа невиправданих лапаротомий. У цих випадках хірурги забувають, що операція не є єдиним методом лікування певних форм такої патології, як гострий холецистит і особливо гострий панкреатит.
У ургентної хірургії черевної порожнини в зв`язку з труднощами діагностики (тяжкість загального стану хворого, обмеження в часі) може виникнути необхідність у виконанні пробної (діагностичної) лапаротомії. Абсолютні показання до пробної лапаротомії виникають при наявності об`єктивних даних, що свідчать про гостре хірургічному захворюванні або пошкодженні органів черевної порожнини і утрудненою топічної (або нозологічної) діагностики, а також в тому випадку, якщо всі інші методи діагностики, включаючи інструментальні, не дозволяють відкинути діагноз гострого захворювання.
Операції в ургентної хірургії черевної порожнини повинна передувати нетривалі передопераційнапідготовка, спрямована на усунення гострих функціональних розладів.
Види операцій в ургентної хірургії черевної порожнини
По термінах виконання оперативних втручань в ургентної хірургії розрізняють наступні види операцій:
1 - реанімаційні операції. Виконують протягом 15-30 хв з моменту госпіталізації. До них відносяться трахеостомия, зупинка внутрішньочеревної кровотечі (з поранених судин, при розриві селезінки, при позаматкової вагітності).
2 - невідкладні операції. Виконують відразу ж після госпіталізації або не пізніш перших 2 год, включаючи і передопераційну підготовку. До них відносяться гострий апендицит, Вражена грижа, перфоративная виразка, гостра непрохідність кишечника.
Відео: Комп`ютерна томографія черевної порожнини з внутрішньовенним контрастуванням
3 - невідкладні відстрочені операції. Виконують в перші 72 год від моменту госпіталізації. У цю групу входять операції при некупірованная нападі гострого холециститу, у хворих з шлунково-кишковою кровотечею, зупиненим за допомогою консервативних заходів, при нестабільному гемостазі.
4 - ранні планові операції. Виконують в терміни понад 3 доби від моменту госпіталізації. До них відносяться операції у хворих з гострим холециститом, обстежених для уточнення діагнозу після купірування нападу-операції у хворих з зупиненим гострим шлунково-кишковою кровотечею.
За характером оперативного втручання розрізняють радикальні (спрямовані на повне усунення джерела захворювання) і паліативні (полегшують стан хворого-наприклад, холецістостомія) операції.
Абсолютним показанням до оперативного лікування є перитоніт на грунті перфорації полого органу, яке триває внутрішньочеревна кровотеча і механічна непрохідність кишечника.
Відео: Як правильно пройти обстеження. Комп`ютерна томографія
Вибір доступу в ургентної хірургії черевної порожнини
Операційний доступ повинен забезпечувати найкоротший шлях до ураженого органу. Ця вимога може бути дотримано лише при точній діагностиці. На жаль, дуже часто при відповідних показаннях до лапаротомії (травма живота, розлитий перитоніт, внутрішня кровотеча, гостра кишкова непрохідність) топический діагноз залишається неясним. У цих випадках найбільш раціональним розрізом є серединно-серединний з обходом пупка зліва, який може бути продовжений догори або донизу, а в потрібних випадках доповнений поперечним доступом (вправо або вліво).
При наявності точного діагнозу вибір оперативного доступу повинен бути визначений ураженням того чи іншого органу. Виняток становить загальний перитоніт, при якому показана лапаротомія.
При невідкладних операціях на шлунку, дванадцятипалої кишці, жовчному міхурі та підшлунковій залозі найбільш доцільним є верхнесредінний розріз від мечоподібного відростка до пупка. Оптимальним розрізом при операціях на тонкій і товстій кишках є серединно-серединний з обходом пупка зліва. Типовим операційним доступом при апендектомії є розріз по Волковича-Дьяконова.
При ущемлених грижах живота виробляють типові розрізи, які проходять, як правило, над видимим випячіваніем- за показаннями проводять герніолапаротомію.
При розривах печінки і селезінки роблять верхнесредінний розріз від мечоподібного відростка до пупка. При високому розташуванні рани печінки розріз продовжують на область реберної дуги справа з перетином ребрових хрящів. У разі нещасного випадку селезінки нижній кінець розрізу продовжують вліво горизонтально з перетином прямого м`яза живота. У разі нещасного випадку живота без топического діагнозу застосовують серединно-серединний розріз.
Обсяг операції в ургентної хірургії черевної порожнини
Важливим в ургентної хірургії черевної порожнини є питання про обсяг оперативного втручання. Радикальну ургентну операцію виконують в тих випадках, коли: 1) загальний стан і вік хворого дозволяють зробити розширена оперативна вмешательство- 2) відсутні розлитої перитоніт, шок і важка інтоксікація- 3) є ефект від передопераційної підготовки з метою компенсації функціональних розладів (відшкодування крововтрати, усунення гіповолемії і гіпопротеїнемії, нормалізація КОС) - 4) операцію проводить бригада хірургів достатньої кваліфікації при матеріальної забезпеченості операції.
При визначенні обсягу оперативного втручання виділяють наступні ступені операційного ризику:
1 - хронічний перебіг патологічного процесу (після гострого нападу) без ускладнень і без супутньої патології, вік до 45 років, загальний стан задовільний;
2 - гострий перебіг захворювання без ускладнень, супутні захворювання в стадії компенсації, вік до 60 років, загальний стан задовільний;
3 - гострий та хронічний перебіг захворювання з наявністю ускладнень, супутні захворювання в стадії субкомпенсації, вік 60-70 років, загальний стан середнього ступеня тяжкості або тяжке;
4 - гострий перебіг захворювання з наявністю ускладнень, супутня патологія в стадії декомпенсації, вік понад 70 років, вкрай важкий стан.
Особливі умови в ургентної хірургії черевної порожнини виникають при необхідності виконання симультанних операцій, тобто вироблених на двох і більше органах черевної порожнини з приводу різних, пов`язаних і не пов`язаних між собою захворювань.
Відео: Комп`ютерна томографія Поліклініка 46
Розрізняють основний і супутній етапи симультанних операцій. Основним етапом називається оперативне втручання, спрямоване на усунення найбільш небезпечного патологічного процесу, незалежно від доопераційного діагнозу, операційного доступу, порядку виконання основного і супутнього втручань. Симультанні операції слід виконувати за суворими показаннями.
Певні труднощі для оперує створює необхідність встановлення життєздатності органа (частіше кишки) і меж поширення некробіотичного процесу. При цьому враховують колір кишки, наявність або відсутність перистальтики, тургору, пульсації живлячих судин. Сумнівний ділянку кишки розміщують на марлевою серветці, змоченою теплим фізіологічним розчином натрію хлориду, і оглядають в прохідному світлі. Загальним правилом є видалення ушкодженої ділянки в межах здорових тканин. Виконати резекцію частини органу особливо важко при загальному перитоніті, коли часто спостерігаються прорізування і неспроможність швів, накладених після резекції. Небезпека цього ускладнення зменшується, якщо поряд з резекцією частини кишки і накладенням анастомозу провести тотальну интубацию тонкої і при необхідності - товстої кишки спеціальними зондами.
Хірурги повинні бути завжди націлені на виявлення можливих післяопераційних ускладнень. Тактичний підхід до їх лікування має бути єдиним. Необхідно пам`ятати, що тривале консервативне лікування оперованих хворих з ознаками прогресування перитоніту або виникнення внутрішньочеревних абсцесів недоцільно. Неправильним є запізніле рішення про релапаротомии і прагнення обмежитися паліативними втручаннями. Екстрена релапаротомія після операцій на органах черевної порожнини з приводу гострих захворювань при ряді важких ускладнень є життєво необхідним втручанням.
Значне число релапаротомий пов`язано з діагностичними помилками, пізньої первинної операцією, тактичними і технічними похибками.
При наявності рясного випоту в черевній порожнині, тим більше гнійного, при надмірно розвиненому шарі підшкірної жирової клітковини часто виникають показання до накладання первинно відстрочених і навіть вторинних швів.
