Доповідь "поранення і травми живота"

Доповідь "Поранення і травми живота", представлений на пленумі правління РОХ в рамках міжнародної науково-практичної конференції "Ендовідеохірургія в умовах багатопрофільного стаціонару" в Санкт-Петербурзі.

В умовах сучасних мегаполісів тяжкість поранень і травм живота зросла, що пояснюється поліпшенням догоспитальной допомоги і значним скорочення термінів доставки потерпілих в стаціонар. Завдяки широкому використанню оснащених реанімобілів і вертольотів для медичної евакуації вкрай важкі постраждалі, які раніше гинули, стали доставлятися в спеціалізовані травмоцентри. Відповідно, зросла і складність виконуваних оперативних втручань, що в останні роки призвело до необхідності впровадження тактики запрограмованого багатоетапного хірургічного лікування (МХЛ) або «damage control surgery». При лікуванні поранень і травм живота стали використовуватися і інші нові технології (УЗД, ендовідеохірургія, фізичні методи гемостазу), які значно змінили хірургічну тактику і поліпшили результати лікування цієї важкої патології.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРАНЕННЯ І ТРАВМ ЖИВОТА

Класифікація пошкоджень живота будується за загальними принципами класифікації хірургічної травми.

виділяються вогнепальні травми (Кульові, осколкові, мінновзривние поранення і мінновзривние травми) і Неогнестрельние травми живота - Неогнестрельние поранення (колото-різані, колоті, різані, рваною-забиті) і механічні травми.

Поранення живота можуть бути проникаючими (При пошкодженні париетального листка очеревини) і непроникающими.

Проникаючі поранення живота бувають дотичними, сліпими і наскрізними. При непроникаючих пораненнях живота в 10% випадків відзначалися пошкодження органів черевної порожнини і позаорганних утворень за рахунок енергії бокового удару ранить снаряда.

за увазі пошкоджених органів поранення і механічні травми живота можуть бути без пошкодження органів живота, з пошкодженням порожнистих (шлунок) і паренхіматозних органів (печінка), з пошкодженням великих кровоносних судин і їх поєднанням.

Пошкодження живота можуть супроводжуватися жізнеугрожающімі наслідками (Триваюче внутрішньочеревна кровотеча, евентрація внутрішніх органів, що триває внутритканевое заочеревинна кровотеча). При пізньої доставки потерпілих з ушкодженнями живота до лікувального закладу (більше 12 год) розвиваються важкі інфекційні ускладнення - перитоніт, внутрішньочеревні абсцеси, флегмона черевної стінки і заочеревинного простору.

ДІАГНОСТИКА ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕННЯ ЖИВОТА

Діагностика проникаючого характеру поранення живота не представляє складнощів, коли є абсолютні ознаки проникаючого поранення: випадання з рани (евентрація) органів живота, витікання кишкового вмісту, сечі або жовчі.

У решти поранених в живіт діагноз ставиться на підставі відносних симптомів - триваючого внутрішньочеревної кровотечі, яке відзначається у 60% поранених, і місцевих ознак. Діагноз проникаючого поранення живота легше поставити при наскрізних (частіше кульових) пораненнях, коли зіставлення вхідного і вихідного отворів створює уявлення про хід ранового каналу. Труднощі викликає діагностика проникаючого характеру при множинних пораненнях, коли важко або неможливо визначити напрямок ранового каналу по локалізації вхідних і вихідних отворів. Слід враховувати, що нерідко (до 40% і більше) зустрічаються проникаючі поранення живота з розташуванням вхідних рани не так на черевній стінці, а в нижніх відділах грудей, сідничної області, верхньої третини стегна.

Для діагностики проникаючих вогнепальних поранень обов`язково проводиться  рентгенографія живота в прямій і бічній проекціях.

• - Множинні поранення черевної стінки;
• - Локалізація рани в ділянці нирок або близько реберної дуги, де виконання прогресивного розширення рани технічно складно;
• - У разі утруднення прогресивного розширення рани, оскільки хід ранового каналу в силу первинних і вторинних девіацій може бути складним і звивистих;
• - При непроникаючих вогнепальних пораненнях живота, коли підозрюється пошкодження органів живота по типу «бокового удару» (відзначаються у 10% поранених з непроникающими вогнепальними пораненнями живота).

1) відсутність сепсису;

2) сепсис;

3) важкий сепсис;

4) септичний (інфекційно-токсичний) шок.

Абдпромінальний сепсис має ряд відмінних рис, що визначають лікувальну тактику:

• - Наявність множинних, погано відмежованих вогнищ деструкції, що утруднюють їх одномоментну санацію;
• - Тривале існування синхронних або метахронного інфекційно-запальних вогнищ;
• - Кошти дренування або штучного відмежування запальних вогнищ спричиняють потенційного ендогенного і екзогенного реінфікування;
• - Складність диференціальної діагностики асептичних форм запалення (стерильного панкреатогенного перитоніту, кишкових дис- бактеріозів) і прогресування інфекційно-запальної деструкції тканин у міру розгортання клінічної картини абдомінального сепсису;
• - Швидкий розвиток синдрому поліорганної недостатності і септичного шоку.

Частота посттравматичного перитоніту.

За матеріалами «Досвіду медичного забезпечення військ в операціях на Північному Кавказі в 1994-1996 і 1999-2002 рр.», Частота розвитку перитоніту у поранених в живіт склала 8,2-9,4%. При цьому у тяжкопоранених з ізольованими, множинними та поєднаними пораненнями живота частота поширеного перитоніту склала 33,5%, абсцесів черевної порожнини - 5,7% і заочеревинних флегмон - 4,5%. Абдомінальний сепсис з поліорганної недостатністю з`явився причиною летального результату у 80,2% поранених від числа померлих при пораненнях живота.

Хірургічне лікування. Основним методом лікування перитоніту, в найбільшою мірою впливає на результат, є проведення повноцінного, вичерпного хірургічного втручання, спрямованого на: 1) усунення або відмежування джерела перітоніта- 2) санацію, дренування, декомпресію черевної полості- 3) профілактику або лікування синдрому кишкової недостатності. Не викликає дискусії наявність прямої залежності частоти і тяжкості перитоніту від часу, що пройшов від моменту поранення до початку операції. Тому поранені в живіт повинні якомога швидше доставлятися на етап надання медичної допомоги, де таке втручання їм може бути виконано

Послідовність операції при поширеному перитоніті.

1. доступ. Найбільш раціональним доступом, що забезпечує максимальні огляд і зручність виконання наступних етапів операції, є серединна лапаротомія. При необхідності доступ може бути продовжений у верхній частині з обходом мечоподібного відростка зліва, в нижній - розрізом до лонного зчленування.
2. Видалення патологічного вмісту. За даними війни в Афганістані 1979-1989 рр., Поряд з кров`ю і реактивним випотом у 6,8% поранених в черевній порожнині виявлено шлунковий вміст, у 59,8% - вміст кишечника, у 2,8% - сеча, у 5, 7% - жовч і у 1,0% - гнійнийексудат.
3. Ревізія органів черевної порожнини виконується послідовно з метою виявлення джерела перитоніту.
4. Усунення або відмежування джерела перитоніту - Найбільш важлива і відповідальна частина оперативного втручання. У всіх випадках питання про вибір способу операції вирішується індивідуально в залежності від вираженості запальних змін стінки порожнього органа, ступеня його кровопостачання, загального стану пораненого.

Наложеніе швів і анастомозів порожнистих органів протипоказано в умовах вираженого перитоніту, сумнівного кровопостачання, при важкому або вкрай важкому стані пораненого. Операцією вибору в таких випадках є обструктивна резекція полого органу з виведенням приводить кінця у вигляді стоми або з заглушением його і дренуванням приводить відділу кишки (тактика за програмованих релапаротомії). Винятком є ушивання і анастомозірованіе пошкодженого початкового відділу тонкої кишки, при яких ризик розвитку неспроможності нижче ризику формування високого тонкокишечного свища. При пораненнях правої половини ободової кишки можливість накладення первинного анастомозу залежить від характеру деструкції і ступеня кровопостачання кишкової стінки. Якщо пошкоджена ліва половина ободової кишки, найбільш надійним є виведення приводить кінця кишки у вигляді одноствольного протиприродного заднього проходу з заглушением відвідного кінця.

При неможливості радикального видалення джерела перитоніту уражений орган відмежовується марлевими тампонами від вільної черевної порожнини, при цьому тампони виводяться через окремі розрізи черевної стінки в найбільш пологих її місцях.

5. санація черевної порожнини здійснюється великими обсягами теплого фізіологічного розчину, достатніми для механічного видалення ексудату і всіх патологічних домішок.
6. Дренування тонкої кишки показано при наявності різко розтягнутих вмістом петель тонкої кишки, при в`ялою, набряку, мляво перістальтірующего, з темними плямами (субсерозні крововиливи) стінці кишки.

Декомпресія тонкої кишки здійснюється шляхом постановки назогастродуоденального зонда (50-70 см дистальніше зв`язки Трейца). Основна мета - спорожнення і пролонговану дренування початкового відділу тонкої кишки. Обов`язковим є проведення окремого зонда в шлунок.

Тривалість дренування тонкої кишки визначається відновленням моторики кишечника і може становити до 3-4 діб.

7. Дренування черевної порожнини. Традиційно підводяться одне двопросвітні м`які силіконові дренажі до джерела перитоніту і в найбільш пологі місця черевної порожнини: порожнина малого таза, бічні канали.
8. Закриття рани лапаротомного. При прогнозуванні сприятливого перебігу перитоніту проводиться пошарове ушивання рани черевної стінки. Якщо є парез кишечника, що супроводжується вісцеральним набряком, з метою декомпресії черевної порожнини про- водиться ушивання тільки шкіри і підшкірної клітковини.

При ймовірному несприятливому перебігу перитоніту після одноразової хірургічної корекції рекомендована тактика запрограмованих релапаротомий. В такому випадку проводиться тимчасове зближення країв рани будь-яким з існуючих способів.

Релапаротомия  - Повторне втручання на органах черевної порожнини, обумовлене:

• - Прогресуванням перитоніту при неусунення первинному джерелі або при появі нових джерел або третинному перитоніті;
• - Кровотечею в черевну порожнину або шлунково-кишковий тракт;
• - Неефективністю лікування синдрому кишкової недостатності;
• - Виникненням або ускладненням перебігу супутнього захворювання, що вимагає термінового хірургічного втручання
• - Ускладненням, яке виникло внаслідок порушення хірургічної техніки.

Принципи виконання релапаротомії:

• - Доступ - зняття швів з лапаротомного рани;
• - Усунення причини повторного втручання на органах черевної порожнини (некрсеквестректомія, зупинка кровотечі, усунення спайкової непрохідності);
• - Санація черевної порожнини великими обсягами (5-10 л) теплого фізіологічного розчину;
• - Проведення кишкової декомпресії;
• - Редренірованіе черевної порожнини;
• - Закриття лапаротомного рани. Спосіб його залежить від прийняття рішення про подальшу тактику ведення пораненого: хірургічна обробка країв, пошарове ушивання рани або ушивання тільки шкіри і підшкірної клітковини при прогнозованому сприятливого перебігу перитоніту або тимчасове зведення країв рани при переході до тактики запрограмованих релапаротомий.

запрограмована релапаротомія- Повторне етапне хірургічне втручання на органах черевної порожнини при передбачуваному несприятливому перебігу перитоніту внаслідок можливої неефективності одноразового хірургічного втручання.

Показання до тактики запрограмованих релапаротомий:

• - Неможливість усунення або відмежування джерела перитоніту при одноразової хірургічної корекції;
• - Тяжкість стану пораненого, що не дозволяє виконати необхідний повний обсяг первинного втручання;
• - Стан лапаротомного рани, що не дозволяє закрити дефект передньої черевної стінки;
• - Неможливість зведення країв рани лапаротомного через небезпеку розвитку синдрому интраабдоминальной гіпертензії;
• - Розлитої фібринозно-гнійний або анаеробний перитоніт.

Прінципи виконання запрограмованих релапаротомий:

• - Етапне видалення або відмежування джерела перитоніту (некрсеквестректоміі, виконання відстрочених операцій на порожнистих органах і т.д.);
• - Повторні санації черевної порожнини теплим фізіологічним розчином;
• - Контроль прохідності і правильності стояння назогастроінтестінального зонда для кишкової декомпресії;
• - Корекція способів дренування черевної порожнини;
• - Тимчасове зведення країв рани лапаротомного, визначення необхідності, обсягу і термінів її обробки, а також термінів остаточного закриття черевної порожнини.

Інтенсивна терапія поширеного перитоніту (абдомінального сепсису). Інтенсивна терапія є обов`язковим компонентом програми лікування абдомінального сепсису.

Основні напрямки інтенсивної терапії

1. Профілактика і корекція синдрому кишкової недостатності.
2. Спрямована (аргументована) анти-мікробна терапія.
3. Активна і пасивна іммунооріентірованная терапія.
4. Нутріціонной підтримка (раннє ентеральне, повне парентеральне і змішане піт ня).
5. Респіраторна терапія (ШВЛ, ВВЛ, в т.ч. неінвазивна вентиляція легенів, санаційні ФБС).
6. Адекватна інфузійно-трансфузійна терапія.
7. Профілактика утворення стрес-виразок шлунково-кишкового тракту.
8. Екстракорпоральна гемокоррекция.
9. Контроль і корекція рівня глікемії.
10. Антикоагулянтна терапія.

Особливим напрямком інтенсивної терапії є лікування синдрому кишкової недостатності, який може клінічно проявлятися у вигляді парезу кишечника і ранньої спайкової кишкової непрохідності.

при парезе кишечника проводиться ентеральний лаваж по шлункової і кишковому зонду, медикаментозна або фізіотерапевтична стимуляція моторики кишечника, динамічне спостереження за станом органів черевної порожнини з використанням лабораторної та УЗ-діагностики. Відсутність ефекту від проведеного лікування протягом 8-12 год служить показанням до релапаротомії.

при  ранньої спайкової кишкової непрохідності з лікувальної програми видаляються заходи, спрямовані на стимуляцію моторики кишечника. Показанням до релапаротомії служить відсутність ефекту від терапії, що проводиться протягом 8-12 ч. Обов`язковий етап релапаротомии - тотальна назоінтестінальном інтубація. Видалення зонда виконується не раніше ніж через 7 діб.

До методів лікування синдрому кишкової недостатності відноситься селективна деконтамінації шлунково-кишкового тракту, спрямована на профілактику поширення і локальне знищення умовно-патогенних бактерій кишкового мікробіоценозу, а також виведення токсинів. Проводиться вона через встановлений назогастральний або назогастроінтестінальний зонд шляхом введення комбінації препаратів:

• - Тобраміцин (гентаміцин) - 320 мг / добу або ципрофлоксацин - 1000 мг / добу;
• - Поліміксин Е (колістин) або М - 400 мг / добу;
• - Амфотерицин В - 2000 мг / добу;
• - Флуконазол - 150 мг / добу.

Добова доза розбивається на чотири введення. Тривалість селективної деконтамінації становить 7 діб і більше в залежності від динаміки процесу.