Емпієма плеври гостра

Відео: Емпієма плеври - торакоскопия. Empyema - thoracoscopic treatment

Гостра емпієма плеври (гній, гнійний плеврит) - пропозиція чи дифузне запалення плеври тривалістю не більше 1 міс., Що протікає з накопиченням гною в плевральній порожнині і супроводжується ознаками гнійної інтоксикації.

Поширеність. Емпієма плеври відноситься до поширених захворювань органів грудної клітки. У 30 - 50% випадків вона ускладнює перебіг гострих і хронічних пневмоній, в 80 - 90% - гангрени легкого, в 9 - 15% - абсцесів легкого, 6 - 8% - бронхоектатичної хвороби. У 4 - 34 хворих гостра емпієма плеври розвивається після хірургічних втручань на легкому і плеврі. В 1,3 - 3 рази частіше захворювання зустрічається у чоловіків.

Етіологія. В основі розвитку гострої емпієми плеври лежить інфікування плевральної порожнини. Мікробна флора при гострій емпіємі плеври полиморфна з переважанням анаеробної і анаеробно-аеробних асоціацій. Серед збудників захворювання найбільш часто зустрічаються стафілокок, кишкова паличка, стрептокок, протей, останнім часом - неклостридіальні облігатні анаероби. Збудник проникає в порожнину плеври гематогенно і лімфогенно при запальних процесах у віддалених органах- по протягу: з гнійних вогнищ а) в легеневій тканині при пневмонії (одночасно з пневмоніями - парапневмонічний шлях, після, пневмонії - метапневмоніческіх шлях), б) в середостінні, в ) в грудній стінці, г) при прориві в плевральну порожнину абсцесу легкого, нагноівшіеся бронхоектазу з утворенням пиопневмоторакса або піоторакса- із зовнішнього середовища внаслідок проникаючих поранень і оперативних втручань.

Патогенез. При гострій емпіємі плеври проникла в плевральну порожнину мікрофлора викликає важку запальну реакцію, яка супроводжується глибокими функціональними порушеннями практично у всіх системах організму. Так, накопичення гною в порожнині плеври призводить коллабірованіе легкого, що знижує доставку повітря до його альвеол, значно погіршує або повністю припиняє в них процеси газообміну. Одночасно спостерігається зсув середостіння ускладнює венозний повернення в праве передсердя і зменшує об`єм циркулюючої крові.

Накопичення в плевральній порожнині токсичних речовин і їх всмоктування викликають важкий ендотоксикозу. Він характеризується токсичним ураженням міокарда, нирок, печінки, глибоким порушенням мікроциркуляції та гемодинаміки. У генезі останніх провідна роль відводиться кинин плазми, стимуляції симпатико-адреналової системи.

Порушення гемодинаміки ускладнюється прогресуючої гиповолемией через постійну ексудації як рідкої частини крові, так і білка (знижує онкотичноготиск крові) в плевральну порожнину. Процеси, що відбуваються збільшують периферичний опір, зменшують серцевий викид, що ще більше порушує доставку кисню до тканин організму. Поступово прогресують метаболічні розлади аж до розвитку декомпенсованого ацидозу. Для підтримки об`єму циркулюючої крові в нирках починає затримуватися натрій, виділяється з сечею калій. Прогресуюча гіпокаліємія є причиною порушення нервово-м`язової прохідності.

При розвитку емпієми плеври внаслідок прориву в порожнину плеври абсцесів легкого (піопневмоторакс) стан хворих стає вкрай важким з перших хвилин захворювання, що пов`язано з розвитком плевропульмонального шоку.

Патологічна анатомія. Морфологічні зміни в плевральній порожнині при емпіємі плеври динамічні і протікають у вигляді трьох стадій: розвитку фібринозного плевриту, фібринозно-гнійного плевриту і репарації.

У першій стадії в результаті запалення збільшується проникність капілярних стінок. відзначаються набряк, дифузна інфільтрація плевральних листків лімфоцитами і сегменто лейкоцитами, посилена ексудація і одночасно резорбція рідкої частини випоту. Клітини мезотелію піддаються дегенерації і слущиваются. На поверхні плеври з`являється тонка плівка фібрину.

Відео: Дренування плевральної порожнини по Бюлау техніка маніпуляції

У другій стадії лейкоцитарна інфільтрація прогресує. Під впливом протеолітичних ферментів нейтрофілів руйнуються більш глибокі шари плеври. Інфекція проникає в навколишні органи і тканини. Внаслідок випадання фібрину в області люків парієтальної плеври порушується всмоктування постійно утворюється плеврального випоту. У порожнині плеври накопичується ексудат, смещающий органи середостіння. Його характер залежить від виду мікробної флори (при стафілококової і пневмококової інфекції він жовтий і густий, при стрептококової емпіємі - сірий і рідкий і т. Д.). Дотичні ділянки плевральних листків за рахунок накладення фібрину склеюються. Поступово між ними утворюються ніжні площинні зрощення, що обмежують скупчення випоту.

У стадії репарації в плевральних листках, площинних сращениях з`являється грануляційна тканина, в якій інтенсивно дозрівають колагенові волокна.

До кінця четвертого тижня в результаті процесів, що відбуваються в поверхневих і глибоких шарах плеври, на сращениях формується зріла фіброзна тканина. Плевра ущільнюється, втрачає свої еластичні властивості, що разом з Межплевральное зрощення обмежує дихальну екскурсію легкого. Рубцева тканина проростає в поверхневі шари легкого, піддається звапнінню. Внаслідок цих процесів формується хронічна емпієма плеври.

Класифікація. Гостра емпієма плеври класифікується:

Відео: Операція. Видалення субдуральної емпієми

1. За етіологічним фактором: постпневмоніческіх, посттравматичний, післяопераційний, специфічна (туберкульозна і т. Д.).
2. За мікробного фактору: 1) неспецифічна: стафілококова, стрептококова, диплококковой, пневмококової, анаеробная- 2) специфічна: туберкульозна, актіномікозная и др 3) змішана.
3. По механізму розвитку: первинна та вторинна (зумовлена запальним процесом в інших органах).
4. За характером ексудату: гнійна і гнила.
5. За перебігом: гостра і підгостра.
6. За повідомленням з зовнішнім середовищем: 1) ви не змішувалися з зовнішнім середовищем - закрита (гній, власне емпієма) - 2) сполучена із зовнішнім середовищем - відкрита (з бронхоплевральним свищом, плеврокожного свищом, бронхоплеврокожним свищом, сполучена з іншими органами).
7. За поширеністю процесу: 1) односторонні і двосторонні: а) вільні (тотальні, субтотальні, малі) - б) обмежені (осумковані емпієми: пристінкові, базальні між діафрагмою і поверхнею легкого), інтерлобарние (в міждолевий борозні), апікальні (над верхівкою легкого ), медиастинальная (прилегла до середостіння) - 2) одиночні і багатокамерні.
8. За ступенем наявних порушень функціонального стану органів і систем організму.

Клінічна картина. Клінічні прояви гострої емпієми плеври залежать від природи захворювання, поширеності процесу, наявності ускладнень. Типовими ознаками гострої емпієми є виражена інтоксікація- висока лихоманка- біль в грудей- кашель, частіше сухий, але нерідко з виділенням гнійного мокротиння, дихальна недостатність (важка задишка, ціаноз, тахікардія, артеріальна гіпотонія). Початок хвороби гострий, рідше поступове з підвищенням температури тіла, болем у грудній клітці.

Інша клінічна картина спостерігається при емпіємі плеври, обумовленої випорожненням в плевральну порожнину абсцесу легкого або нагноівшіеся бронхоектазу (піопневмоторакс, гній). Виділяють три форми її перебігу: гостру, м`яку, стерту. Гостра форма розвивається при розтині гнійника великих розмірів, що сполучається з просвітом бронхіального дерева. Вона супроводжується важким колаптоїдний стан з явищами дихальної недостатності внаслідок подразнення рецепторів плеври і зміщення середостіння. М`яка форма обумовлена проривом абсцесу, що не має сполучення з бронхом, проявляється посиленням болю в грудній клітці: задишкою. Стерта форма пиопневмоторакса характеризується випорожненням абсцесів в обмежені спайками області плевральної порожнини. Дана форма клінічного перебігу пиопневмоторакса спостерігається у осіб з хронічними захворюваннями легенів і плеври.

У разі відсутності кваліфікованого лікування емпієми гній з плевральної порожнини виходить за її межі, сприяючи виникненню міжм`язової флегмони або абсцесу м`яких тканин грудної клітки. Нерідко це призводить до утворення плевроторакального свища. При емпіємі можливо і розплавлення гноєм стінки бронха з формуванням плевробронхіального свища.

Діагностика. Хворі гострою емпієма плеври лежать на хворому боці або, навпаки, приймають положення напівсидячи. Для полегшення дихання за рахунок включення допоміжних м`язів вони спираються руками в ліжко. Грудна клітка на боці ураження збільшена в обсязі, відстає при диханні, міжреберні проміжки розширені. Голосове тремтіння ослаблене або відсутня. Перкуторно над ексудатом виявляється тупий звук. Верхня межа зони притуплення має вигляд зігнутої лінії (лінія Дамуазо): лінія йде ззаду від хребта (в області кореня легені) догори і назовні, досягаючи максимуму, або по лінії лопатки, або по заднеподмишечной, а звідти спускається вниз до переду.

Одночасно з лінією Дамуазо визначаються трикутної форми ділянки зміни перкуторного звуку: тупого {трикутник Грокко - Раухфуса) і ясного (трикутник Гарленда). Трикутник Грокко - Раухфуса знаходиться на здоровій стороні ззаду у хребта. Сторонами його служать хребет, внизу - лінія, що йде від хребта до кінця тупості на здоровій стороні, і лінія, що йде від верхньої точки хребта, де закінчується тупість, вниз і назовні до кінця тупості на здоровій стороні. Появи цього перкуторно визначається феномена пов`язане зі зміщенням середостіння в здорову сторону.

Трикутник Гарленда розташовується на хворий половині грудної клітини, ззаду у хребта в області кореня легені. Його сторонами є хребет, висхідна частина лінії Дамуазо і лінія, що з`єднує верхню лінію Дамуазо з хребтом. Поява в даній області ясного звуку залежить від наявності повітря в великих бронхах і легкому, відтискування випотом до свого коріння. При лівосторонньому ексудативному плевриті не визначається напівмісячна простір Траубе, У хворих з обмеженими емпієма може спостерігатися локальне вкорочення перкуторного звуку, а в разі пневмотораксу - область притуплення з верхньої горизонтальної кордоном і тимпаническим звуком над нею.

При аускультації над місцем скупчення гною дихальні шуми не прослуховуються або різко ослаблені. Вище тупості виявляються бронхіальне дихання і хрипи. У хворих з емпієма, ускладненою бронхоплевральнимі свищами, визначається бронхіальне дихання типу Амфоричним.

Відео: Мезотеліома плеври. Торакоскопия. Pleural mesothelioma. Thoracoscopy

У крові хворих на гостру емпієма відзначаються високий лейкоцитоз з різким зрушенням лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. часто знаходять анемію, гіпо-, диспротеінемія, збільшення вмісту а₂-глобулінів, порушення імунологічної реактивності організму.

На оглядовій рентгенограмі грудної клітки емпієма без повітря створює інтенсивне затемнення геміторакса зі зміщенням органів середостіння в протилежний) сторону. Конфігурація тіні змінюється при зміні положення тіла. Осумковані пристінкові емпієми проявляються обмеженим затемненням, прилеглих до ребер, інтерлобарная емпієма - овальної тінню уздовж междолевой щілини, добре виявляється на бічній рентгенограмі, базальні емпієми - округлої тінню, що переходить в тінь печінки, а медіастинальні - округлої тінню, що переходить в тінь середостіння. Для пиопневмоторакса характерна наявність затемнення з горизонтальним верхнім рівнем і просвітленням над ним, чітко виявляються в латеропозіції.

Інформація про поширеність емпієми, її локалізації може бути отримана і при УЗД грудної клітки, КТ, радіоізотопному скануванні легень. У разі підозри на бронхоплевральний свищ виробляються бронхоскопія і бронхографія. Діагностику емпієми плеври значно полегшує торакоскопия. Під час її виконання визначається обсяг, топіка і стадія розвитку патологічного процесу, наявність субплевральних вогнищ деструкції легеневої тканини, кількість і діаметр бронхоплевральних свищів. В ході торакоскопии може бути проведений і забір матеріалу для подальшого комплексного аналізу.

У ряді випадків діагноз емпієми підтверджується плевральної пункції, яка у хворих з обмеженими емпієма виконується в області найбільшого укорочення перкуторного звуку, затемнення, що визначається під час ультразвукового або рентгенологічного дослідження, КТ і під їх контролем. При тотальній емпіємі пункція проводиться по заднеподмишечной лінії в VII - VIII межреберьях. Отриманий випіт підлягає лабораторному дослідженню (визначення виду мікрофлори та її чутливості до антибіотиків), Цитоморфологічних аналізу. При наявності ексудату рідина містить більше 80% нейтрофілів і менше 20% лімфоцитів- кількість лімфоцитів перевищує 10 тис. Клітин в 1 мм³. Одночасно метод дозволяє виявити атипові клітини, сколекси ехінокока, біохімічно оцінити активність запалення (підвищення активності окисно-відновних ферментів - ліпоксигеназ, тріпсіноподобних протеаз, фібролектана і ін.).

Для вирішення питання про виникнення гнійного процесу в порожнині плеври можуть мати значення проби Петрова і Ефендієва.

Проба Петрова: приблизно 5 - 6 мл вмісту плевральної порожнини розбавляють в пробірці в 4 рази дистильованою або кип`яченою водою. Через 2-3 хв настає повний гемоліз еритроцитів. При збовтуванні розведений неінфікований пунктат залишається прозорим і має слабо-рожевий колір. Помутніння рідини, іноді з домішкою фібринових згустків, свідчить про нинішньому нагноєнні.

Проба Ефендієва: відстоюють 4 - 6 мл вмісту плевральної порожнини або центрифугують в пробірці. Рівні кількості осаду і рідкої частини в стовпчику пунктата вказують на відсутність інфекційно-запального процесу в плевральній порожнині. Збільшення рідкої частини в результаті розведення крові, що вилила запальним ексудатом свідчить про розвиток гнійного процесу.

Лікування. Лікування хворих на гостру емпієма плеври проводиться комплексно згідно з принципами, викладеними в розділі «Лікування гострого абсцесу легені». Головним у лікуванні є раннє видалення ексудату з плевральної порожнини, швидке расправление легкого і закриття існуючого бронхо-плеврального свища.

При поширеній емпіємі плеври ексудат з плевральної порожнини видаляється Торакоцентез з дренированием порожниниплеври по Бюлау, Редон з її фракційним промиванням антисептиками з додаванням антибіотиків широкого спектру дії, протеолітичних ферментів. Більш ефективна санація порожнини емпієми з постійним промиванням і активною аспірацією. Для її налагодження у хворих з тотальною емпієма один дренаж проводиться в плевральну порожнину через ІІ міжребер`ї по среднеключичной лінії, другий - через VII - VIII міжребер`ї по заднеподмишечной лінії. Через верхню трубку рідина вводиться в плевральну порожнину, через нижню випливає або активно аспирируется (метод плеврального лаважу). Закриття бронхоплевральних соустий швидше відбувається в разі додаткового застосування методу тимчасової ендобронхіальной герметизації свищів спеціальними обтураторамі- і при торакоскопічної санації з лазерним усуненням (випаровуванням) гнійно-некротичних тканин в зоні бронхо-плевральної фістули. Потім залишкова порожнину дренується по одному з відомих методів. У хворих з обмеженою емпієма допустимі повторні пункції з аспірацією вмісту, промиванням порожнини гнійника антисептиками, введенням в них антибіотиків і протеолітичних ферментів.

Хірургічне втручання показане при: 1) прогресуючої гострій емпіємі, що ускладнилася флегмоною м`яких тканин грудної стінки, медіастинітом, сепсісом- 2) неефективності дренування емпієми внаслідок наявності великих легеневих секвестрів, згустків крові-3) анаеробної емпіємі. операція полягає в проведенні широкої торакотомії, відкритої санації порожнини емпієми, в тому числі з використанням расфокусированного променя лазера, низькочастотного ультразвуку, дренуванні і ушивання грудної порожнини.

Якщо широку торакотомию виконати неможливо через важкість стану хворих, то для лікування обмеженою гострої емпієми використовується тампонада порожнини емпієми по А. В. Вишневському і Коннорс. Суть методу А. В. Вишневського складається в резекції одного ребра довжиною 10 см у дна порожнини емпієми. Після її спорожнення залишкова порожнину ретельно виконується тампонами, змоченими маззю (в авторському варіанті - маззю А. В. Вишневського). Під час перев`язок, здійснюваних з інтервалом 2-3 дня, кількість використовуваних тампонів зменшується в залежності від заповнення порожнини емпієми грануляціями. Метод Коннорс передбачає резекцію протягом 5 - 7 см трьох ребер у дна емпієми, повне висічення міжреберних м`язів разом з окістям. В результаті в грудній стінці утворюється отвір довжиною 5-7 см. Тампонада порожнини проводиться протягом 2-3 діб сухими марлевими тампонами. Після їх видалення рана прикривається сухий пов`язкою.

Сучасним методом лікування гострої емпієми плеври є виконання торакоскопії, в ході якої проводиться всередині порожнини емпієми, розсікаються наявні спайки з метою створення єдиної порожнини, видаляються некротичні тканини і гній. Порожнина емпієми сануючих антисептиками, опромінюється расфокусированним променем лазера або ультрафіолетовим випромінюванням і адекватно дренируется.