Симптоми проривної виразки

З проривної виразки практичним хірургам доводиться зустрічатися досить часто, так як це ускладнення серед всіх гострих захворювань живота займає друге місце, поступаючись першістю лише гострим апендициту.

Відео: Повністю вилікує виразку шлунка, дванадцятипалої кишки

З усіх захворювань, що об`єднуються в групи «Гострого живота», раптовість появи сильних болів ні при одному захворюванні не буває так виражена, як при симптомах проривної виразок. Хворі ці завжди скаржаться на несподівано з`явилися, надзвичайно сильні болі, які вони називають нестерпними, резчайшімі, нестерпними і недаремно з часу Дьелафуа (Dieulafoy) їх порівнюють з ударом кинджала, називаючи болю «кинджальними». Раптовість появи болів і подальше бурхливий розвиток процесу супроводжуються важкої загальної реакцією організму. У перші хвилини і години стан цих хворих можна характеризувати, як шоковий, нерідко поєднується з вираженим переляком, з кидається в очі блідістю, часто з холодним потом і нерідко з легкої цианотичностью слизової облямівки губ-положення завжди вимушене, часто зі стегнами, наведеними до напруженого втягнути, «доскообразний», животу. При цьому живіт дуже мало бере участь в диханні, а частіше навіть не бере вовсе- дихання наближається до грудного типу, стаючи більш поверхневим і прискореним. Одночасно з болями з`являється роздратування очеревини, це супроводжується посиленням болю не тільки при пальпації, а й при легкій перкусії живота, а також реактивним захисним напругою черевної стінки. Говорячи про болях, як про основний симптом при перфорації виразок, слід вказати, що хворі, скаржачись на болі в усьому животі, зазвичай завжди вказують, що болі почалися раптово вгорі - в епігастрії, в правому підребер`ї, звідки болю в подальшому швидко поширилися по всьому животу, але зберегли максимальну інтенсивність в місці свого виникнення, у чому зазвичай можна переконатися і при обстеженні (легка пальпація, струс черевної стінки, перкусія).

Якщо в деякій частині спостережень (значно меншою) початкова локалізація болю не виявляється, то уточнення діагнозу може сприяти іррадіація болів в ключицю, лопатку, надпліччя, що обумовлюється роздратуванням нервового апарату діафрагми і передачею по діафрагмального нерва в район 4 і 5-го шийних корінців, - чому цьому явищу присвоєно назву френикус-симптому (Phrenicus-symptom). Цей симптом проривної виразки говорить про гострий хворобливий процес, що розвивається в поддіафрагмальних просторах, і може спостерігатися при травмах печінки, селезінки, при гострих холециститах, перфораціях жовчного міхура. Все це і дозволяє багатьом говорити про відносну діагностичної цінності зазначеного ознаки при проривної виразках.

Біль в животі при пробиття виразкову хворобу

Для виявлення частоти окремих клінічних симптомів проривної виразок, Б. С. Розанов проаналізував 2000 історій хвороб і склав таблицю. З цієї таблиці випливає, що на першому місці, як основний і постійний симптом проривної виразки, стоять гостро наступаючі болю в животі (97,3%). Вони поєднувалися з іррадіацією вгору в надпліччя, ключицю, лопатку в 62,8%. Отже, так званий френикус-симптом досить характерний для шлунково-дуоденальних перфораций.

Гострота «нестерпних», «неймовірних» болів, поступово починає стихати, настає здуття живота з усіма явищами швидко прогресуючого перитоніту і хворі, втомлені від важко переносите, жорстоких болів, до певної міри заспокоюються. Про це слід завжди пам`ятати, щоб не впасти в оману і не пропустити в періоді удаваного благополуччя явищ розвивається перитоніту.

Інтенсивність болю і поширеність їх прямо залежать від часу з моменту прориву, і від стадії хворобливого процесу.

Напруга м`язів живота

Одночасно з болями виявляється і інший не менш істотний і постійний симптом проривної виразки: захисне напруження черевного преса (або, як його ще називають, «справжня м`язова захист», «контрактура черевної стінки»). Напружені прямі м`язи з вимальовується поперечними сухожильних перемичками часто видно на відстані, яєчка внаслідок супутнього скорочення м`язів сім`яного канатика бувають високо підтягнутими до пахових каналах. Звичайно, не завжди напруга живота виражено в такій степені інтенсивність прояву цього симптоми проривної виразки залежить від ряду причин і, перш за все, від стану черевної стінки хворого. У худорлявої хворого з добре розвиненою мускулатурою напруга черевного преса буде видно на відстані, у літньої, з в`ялим животом і погано розвиненою мускулатурою, напруга буде визначатися тільки при пальпації і буде ще менш помітним, коли в`яла мускулатура поєднується з надмірними жировими відкладеннями. При цих умовах тільки при обережному, м`якому обстеженні (майже доторканні) можна вловити деяку резистентність черевної стінки. Отримане при такому обстеженні враження резистентності з урахуванням інших клінічних та анамнестичних даних має вирішальне значення в розпізнаванні перфорації виразки. Коли ця більш помітна м`язова захист спостерігається у верхньому відділі і особливо в подреберьях або епігастрії, то розпізнавання шлунково-дуоденальних перфораций ще більш полегшується. При оцінці симптому напруги черевної стінки завжди необхідно враховувати час, що минув від початку захворювання (перфорації) до огляду хворого, і пам`ятати, що з прогресуванням перитоніту виражене м`язове напруження поступово змінюється наростаючим здуттям живота, що доходить при далеко зайшов перитоніті до крайніх ступенів і іноді абсолютно затушовує напруга черевної стінки.

Вільний газ в черевній порожнині

Абсолютно вирішальним діагностичну задачу на користь шлунково-дуоденальної перфорації є, правда, далеко не постійний симптом «спонтанного пневмоперитонеума». Він говорить про наявність вільного газу (повітря) в черевній порожнині. У 50-55% всіх спостережень цей симптоми проривної виразки виявляється перкусією і характеризується обмеженим ділянкою високого, дзвінкого тимпаніту на тлі печінкової тупості по правому реберному краю- менш характерним є зникнення печінкової тупості, поява тимпаніту більш низького тону на місці її. Це може спостерігатися при виходженні в очеревину дуже великої кількості повітря крізь перфорационной отвір (особливо в пізні терміни), але таке явище спостерігається частіше при інтерпозиції роздутою товстої кишки і особливо при заворотах мегасігма. Тому при повному зникненні печінкової тупості, особливо при тимпані низького тону для належної і правильної оцінки цього явища треба особливо враховувати анамнестичні дані, характер початку і подальший розвиток всієї клінічної картини захворювання.

Зустрічаються труднощі усуваються при рентгенологічному дослідженні, так як на екрані цей симптом виявляється і легше, і значно частіше. На екрані чітко видно незначні кількості газу під куполом, які при перкусії можуть бути невизначні, крім того, в шлунку завжди знаходиться повітря і він не дозволяє перкуторно визначати наявність газу під лівим куполом діафрагми, тоді як рентгенологічно газ виявляється без особливих труднощів. Більше того, в окремих спостереженнях симптом «спонтанного пневмоперитонеума» може бути виявлений не тільки під лівим куполом діафрагми, а й під мечовиднимвідростком грудини. При положенні на спині він визначається іноді під передньої черевної стінкою, при положенні на боці - між реберним краєм, бічний черевної стінкою і товстою кишкою або краєм печінки. Таким чином, в пошуках пневмоперитонеума при рентгеноскопії черевної порожнини треба враховувати положення хворого і досліджувати його під екраном в декількох положеннях і різних напрямках. При дотриманні цих умов симптом «пневмоперитонеум» з досвіду хірургічних клінік Інституту ім. Скліфосовського визначався в 75%. Але як тільки виявлення цього симптому при проривної виразки переставали надавати особливого значення і цих хворих обстежували без дотримання всіх зазначених умов, симптом пневмоперитонеума знаходили не більше ніж в 45-50% і, як правило, завжди тільки під правим куполом.

Але можливі діагностичні помилки. Наприклад, у жінки, доставленої в Інститут Скліфосовського з картиною дуже гостро розвинулися перитонеальних явищ, рентгенологом було встановлено наявність вільного газу під Уполу діафрагми. була проведена лапаротомія, Не виявивши не тільки ніякої виразки, а й взагалі будь-яких помітних змін. На ранок хвора відчувала себе вже добре. При подальшому уточненні анамнезу було встановлено, що болі почалися відразу ж після внутрішньоматкового введення йоду (про що хвора промовчала). Можна думати, що випадково потрапив при цій процедурі повітря з порожнини матки проник в живіт, спричинивши відповідну реакцію з боку очеревини. Отже, такі можливості треба мати на увазі при оцінці симптому «спонтанного пневмоперитонеума».

Крім щойно перерахованих основних, є ще деякі другорядні симптоми проривної виразки.

блювота

Блювота при перфорації розцінюється по-різному. Меншість хірургів говорить про блювоті як про симптом, часто зустрічається при шлунково-дуоденальних перфораціях- треба думати, що в таких висловлюваннях значною мірою винен ще панівний авторитет Мондора, який про проривної виразках пише, що «блювота має місце в 60% випадків виразок шлунка і в 74% випадків виразок дванадцятипалої кишки ».

Ця оцінка, ймовірно, пов`язана з тим, що коли з`явилося керівництво Мондора, було ще дуже велике число хворих, що доставляються пізно, з явищами вже розлитого перитоніту, проявом якого і була блювота. Більшість хірургів вважає, що «блювота при пробиття виразкову хворобу, як правило, відсутня і зустрічається тільки як виняток». Н. Н. Самарін і В. В. Орнатський в керівництві, присвяченому спеціально питань діагностики, так оцінюють діагностичне значення блювоти при проривної виразках: «Для перших стадій перфорації виразок цей симптом має вельми відносну цінність з огляду на його мінливості і відсутності адресності».

В Інституті Скліфосовського на багатьох спостереженнях блювота як симптом проривної виразки зустрічалася вкрай рідко. Вона, як правило, виникала в пізні терміни - за наявності вираженого перитоніту або, як виняток, при перфорації стенозирующих виразок пилоро-дуоденальної області шлунка, переповненого рідким вмістом і помітно ектазірованного. Тоді блювота може навіть передувати перфорації.

Відео: Як з`являється виразка шлунка

На цій підставі про блювоті потрібно думати як про симптом, що змушує насторожитися і шукати інших ознак, що дозволяють відмовитися від діагнозу проривної виразки на користь будь-якого гостро розвивається запального процесу - частіше гострого холециститу або гострого апендициту (Деструктивна форма).

зміни пульсу

Спостереження за пульсом також сприяє правильній діагностиці, так як ні при одному захворюванні, що супроводжується настільки вираженими перитонеальними явищами і такою загальною реакцією, як при шлунково-дуоденальних перфораціях, не спостерігається такого повільного пульсу. На цей симптом проривної виразки звертали увагу дуже багато автори- І. І. Греков підкреслював, що уповільнений «вагусний пульс» треба вважати одним з важливих диференційно-діагностичних ознак прориву виразок. Пізніше Ю. Ю. Джанелідзе, згадуючи про діагностичне значення «вагусного пульсу» при перфоратівних виразках, говорив, що потрапляння кислого шлункового вмісту в живіт дратує закінчення блукаючих нервів і відразу викликає уповільнення пульсу. Про сповільнення пульсу в ранні терміни при перфораціях шлунково-дуоденальних виразок завжди говорив С. С. Юдін. Кілька годин після прориву частота пульсу не перевищує 60-70 ударів в хвилину (часто навіть рідше), при гострих холециститах, гострих апендицитах, панкреатитах і інших хворобливих процесах, як правило, дуже рано спостерігається помітне збільшення частоти пульсу. Слід, однак, пам`ятати, що при проривної виразках з перитонітом відразу починається почастішання пульсу, яке при виражених явищах перитоніту досягає 120-130 ударів в хвилину (і більше) - з цим, очевидно, і пов`язано, що деякі автори говорять про почастішання пульсу при проривної виразках, не враховуючи стадію процесу.

З цього випливає, що спостереження за частотою та характером пульсу при перфорації має діагностичне та прогностичне значення, а отже, відіграє роль і у виборі того чи іншого хірургічного методу лікування.

Температура тіла при пробиття виразкову хворобу

Протягом перших годин прояви симптомів проривної виразки температура буває, як правило, нормальної, а в найближчі терміни до моменту перфорації - навіть субнормальной (в межах 35,5-36 °), а при всіх захворюваннях, пов`язаних з бурхливим розвитком запально-деструктивного процесу, зазвичай вже в найбільш ранні терміни спостерігається підйом температури (37,5-38 ° і вище). При проривної ж виразках підйом температури спостерігається значно пізніше в зв`язку з розвитком і прогресуванням перитоніту.

Відео: Перші симптоми виразки шлунка (виразкової хвороби)

Аналіз крові при пробиття виразкову хворобу

При проривної виразках в крові не відзначається будь-яких характерних і специфічних ізмененій- але все ж для ранньої діагностики оцінка наявної картини крові з іншими симптомами проривної виразки може надати відому послугу і допомогти у одних хворих своєчасно розпізнати перфорацію виразки, а у інших відмовитися від цього діагнозу на користь гострого апендициту, гострого холециститу і інших захворювань. Протягом перших годин перфорації лейкоцитоз частіше буває нормальним або трохи підвищеним (в межах 7000-9000, не більше), без помітних змін в формулі. Наростання лейкоцитозу з появою зсуву формули вліво починається зазвичай з закінченні 6 годин - одночасно з прогресуванням перитоніту і симптомів проривної виразки. При всіх же гострих запальних процесах з швидким розвитком деструктивних явищ (а такі процеси найчастіше і бувають схожі з перфорацією) гиперлейкоцитоз з вираженим нейтрофільнихзрушенням спостерігається вже в найбільш ранні терміни.