Симптоми прориву виразки - діагностика "гострого живота"

При прориві виразки у вільну черевну порожнину всі симптоми перфорації можуть бути розділені на дві групи:

1) основні (провідні) симптоми і 2) допоміжні симптоми.

Симптоми основні: 1) біль, 2) напруга черевної стінки і 3) виразковий анамнез.

Мал. 4. Поширення дуоденального вмісту при перфораціях виразок дванадцятипалої кишки по правому зовнішньому каналу.

біль. Раптова, різкий біль в надчеревній ділянці - перший симптом перфорації - навряд чи може бути порівнянна з болем в животі при інших захворюваннях. Вона настільки сильна, що «ніхто з хворих не залишається на ногах» (Ю. Ю. Джанелідзе, М. В. Красносельський, І. М. Р про х до і н д).
Для характеристики її в літературі здавна вживається образний вислів: «удар кинджалом в живіт» (Д ь е л а ф у а).
При локалізації перфорації на шлунку біль, як правило, спочатку концентрується в надчеревній ділянці, біля пупка або трохи правіше від середньої лінії, рідше - зліва, при перфорації виразки дванадцятипалої кишки - у правому підребер`ї, паралельно поширенню вилилась рідини по правому боковому каналу очеревини, послідовно захоплюючи і всю праву половину живота аж до правої клубової ямки (рис. 4).
При рідкісних перфораціях виразок кардії скупчення рідини утворюється зліва під діафрагмою, і в подальшому вона поширюється вниз уздовж низхідній кишки-відповідно до цього і максимум хворобливості відчувається в лівій половині живота.
Хворий, 52 років, доставлений 1 / XI 1928 року з діагнозом грипозного запалення легенів. 30 / Х о 2 годині дня, т. Е. 2 дні тому, відчув різкий біль в лівій половині живота-через 30 хвилин біль стала менше, а до вечора знову різко посилилася, так само локалізуючись більше в лівій половині живота. 2 тижні тому переніс грип. Протягом ряду років страждає на захворювання шлунка, запорами. Стільця і газів немає вже 2 дні.
Об`єктивно. Стан важкий. Помірна синюшність. У лівій половині грудної клітини - притуплення і розлиті хрипи. Тони серця глухі, межі зміщені вліво. Пульс 128, слабкого наповнення. Живіт різко роздутий, особливо у верхній його половині. При пальпації - розлита болючість по всьому животі. Перкуторно - тимпаніт, зменшення печінкової тупості. Тупість в нижніх відділах черевної порожнини. Діагноз - проривної перитоніт.
1 / XI в б годин 30 хвилин, т. Е. Через 52 години від початку болю, - операція. При лапаротомії (під місцевою анестезією) в черевній порожнині виявлено серозно-гнійний ексудат з пластівцями фібрину на стінці шлунка і кішок- в області кардії велике перфоративное отвір. Виразка зашита. Введено тампон до місця перфорації. 5 / XI хворий помер.
Анатомічний діагноз: дифузний гнійний перитоніт, перфоративная виразка кардії, лівостороння бронхопневмонія.
Суворе розмежування локалізації болю можливо тільки в перші години захворювання, бо в подальшому біль поширюється і захоплює весь живіт. Ознака цей є майже абсолютним, і випадки, в яких перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки виражається болями, наступаючими поступово ( «латентні перфорації» М о н д о р а), є рідкісним винятком.
Різка чутливість черевної стінки дає також і вельми поширену шкірну гиперестезию, настільки різку, що у випадках таких остропротекающая перфораций використовувати феномен регионарной гиперестезии І. Я. Роздолля до ого не представляється можливим.
Відносне діагностичне значення при цьому має також і відзначається багатьма авторами (Н. І. Березнеговскій, А. М. Заблудовський і Н. Г. Сосняк, Елекер, Коуп) іррадіація болю в праве плече, в область правої ключиці, акромион, під праву лопатку .
Викликається ця иррадиирующая біль роздратуванням чутливих закінчень нервового апарату діафрагми випливає зі шлунка рідиною з подальшим рефлекторним проведенням болю по діафрагмального нерва в область поширення шкірних гілочок IV шийного нерва. Ніколи не слід при цьому підказувати хворому відповідь, запитуючи, чи не віддають чи болю в плечо- треба задати питання: чи не віддають чи куди-небудь болю.

Цінність цього симптому відносна, тому що, крім виразкових перфорацій, він спостерігається також і при діафрагмальному плевріте1 (М. М. Віккері, Н. І. Гуревич), перфорації жовчного міхура, позаматкової вагітності, розриву селезінки, аппендікулярних перитоніту, гострих панкреатитах (Мондор ), будучи власне допоміжним ознакою при гострих запальних захворюваннях черевної порожнини, що об`єднуються поняттям «гострий живіт», взагалі з переважною їх локалізацією у верхній її половині і залученням діафрагми в запальний процес. Проте, Коуп стверджує, що особливо часто (в 75% випадків) цей симптом спостерігається саме при проривної виразках. Якщо болі відчуваються в обох плечах з самого початку нападу, то це спонукає підозрювати перфорацію виразок малої кривизни і передньої стінки шлунка внаслідок подразнення при цьому середній частині діафрагми- при перфораціях же виразок пилорических або дуоденальних болю зазвичай з`являються в правій fossae supraspinatae і іррадіюють теж в область правого плеча.
Напруга черевної стінки. Напруга черевної стінки, видиме і визначається пальпацією, - ознака майже безпомилковий. При прориві виразок воно виражено виключно різко. Жодне гостре захворювання черевної порожнини не дає такого сильного натягу. м`язів черевної стінки, як проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки. Воно відображає захисну реакцію черевної стінки на натиск в черевну порожнину шлункового вмісту і буває спочатку максимально виражено в області. При локалізації перфорації в воротарі і дванадцятипалій кишці напруга черевного преса може бути виражено більш праворуч від середньої лінії живота. Напруга м`язів зазвичай має тонічний характер, причому у худорлявих людей обидві прямі м`язи вимальовуються різко окресленими і розділеними в поперечному напрямку борознами, відповідно сухожильних перемичок. Для визначення напруги черевної стінки не завжди необхідна пальпація, його можна бачити і оком, особливо у м`язистих людей. Недарма цю напругу характеризується класичним виразом: «живіт, як дошка» або «кам`яний живіт» (Ю. Ю. Джанелідзе, М. В. Мухіна та К. Я. Кенісберзі).
Таке сильне скорочення м`язів черевного преса нерідко призводить до того, що хворого «карлючився», і для зменшення болю він буває змушений тримати своє тулуб зігнутим вперед. Внаслідок цього на шкірі живота у нього, в області пупка, в поперечному напрямку утворюються одна-дві глибокі борозни (зморшки шкіри), діагностичне значення яких при цьому захворюванні А. А. Ч у г а е в особливо підкреслює.
У людей похилого віку та людей з в`ялими черевними стінками, у яких все реактивні процеси знижені, цей феномен може бути значно стушеван- він буває також замаскованим і у людей з рясним шаром підшкірного жиру на черевній стінці.
Напруга черевного преса - симптом ранній. Воно слабшає з розвитком перитоніту і в подальшому змінюється здуттям живота-останнім вже, власне, є не стільки ознакою перфоративної виразки, а скоріше зазначенням на розлитої перитоніт, при якому стан хворого чи дозволяє очікувати одужання. Щодо м`яка черевна стінка є найбільш імовірним симптомом виразки дванадцятипалої кишки внаслідок того, що рідина, яка виходить із її просвіту, має або нейтральну, або лужну реакцію і діє менш дратівливим чином на очеревину, ніж кисле
вміст шлунка. Цілком можливо, що при цьому має значення також і порівняно невеликий діаметр перфораційного отвори з нахилом його до закриття, що не допускає надходження в черевну порожнину відразу великої кількості дратівливих її речовин.
Не можна не відзначити, що останнім часом і у вітчизняній і в зарубіжній літературі звертається увага на відсутність іноді при проривної виразках цією кардинального симптому. У таких випадках діагноз проривної виразки доводиться ставити і при наявності м`якого живота. Відсутність цієї ознаки зустрічається практично не часто, а скоріше як виняток. Так, у Се н г з т е р а на 100 спостережень перфоративного виразок шлунка і 18 дванадцятипалої кишки доскообразний живота не було тільки в 3 випадках. Можливість наявності проривної виразок при повній відсутності ригідності черевної стінки підтверджують також В. В. Успенський, І. Р. Сандуковскій і А. А. Н е м і л о в.
Ця обставина В. В. Успенський пояснює з точки зору інфекційної теорії проривів: інфекція, яка приєдналася до течії хронічної виразки ще до настання моменту перфорації, може викликати відносний до неї імунітет в організмі, тому при перфорації надходження мікробів в імунізованих таким чином черевну порожнину веде до тому, що різкої захисної реакції з боку черевного преса може і не настати.
Наявність м`якого живота при проривної виразках шлунка відзначено і в 1941-1942 рр. в Ленінграді. Обумовлювалося це, природно, загальним зниженням реактивності організму хворих при незвичайних і тяжких для населення міста умовах (Б. П. Абрамсон і Н. Г. Сосняк, В. В. Орнатський).
Різке напруження передньої черевної стінки і діафрагми позначається і на механізмі дихання, яке набуває чинності цього реберний тип і стає прискореним. Це явище описано при проривної виразках як симптом під назвою «збоченого абдоміноторакального ритму» (Бейлі). У нормі під час вдиху, коли грудна клітка піднімається догори, через одночасне скорочення діафрагми при вільній черевній стінці випинається вперед і живіт. При наявності ж перфорації і супутніх їй напруг діафрагми і черевного преса, хоча грудна клітка під час вдиху піднімається догори, але живіт в цей час -втягівается. Практично необхідно спостерігати за рухом живота при диханні хворого, помістивши його між джерелом світла і досліджують.
Про значення «виразкового анамнезу» як одного з основних діагностичних ознак проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки сказано вище (див. Стор. 43).

допоміжні симптоми

блювота. Рання блювота як симптом при пробиття виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки розцінюється авторами по-різному. Одні (М о н д о р) відзначають її наявність при цьому захворюванні досить часто (в 50% випадків), інші, навпаки, вважають її при проривної виразках винятком (Н. В. Смотров) і навіть вважають її відсутність характерним для них ( І. М. Стельмашонок). З`являючись відразу після початку болів, блювота буває слизової, жовчної або містить їжу. Кривава блювота-симптом вкрай рідкісний при виразкових перфораціях, і діагностична цінність її при цьому захворюванні дуже невелика. Але ми можемо відзначити, що в тих випадках, коли кривава блювота приєднується до картини, що раптово настала перфорації, тоді вона, як безсумнівний доказ наявності деструктивного процесу в стінці шлунка, тим самим стає підтвердженням цього діагнозу.
Хворий, 34 років, доставлений в лікарню машинобудівного заводу (спостереження Н. Н. Самаріна) 3 / II 1937 в 12 годині дня з діагнозом загострення гастриту. Скаржиться на різкі болі в животі, нудоту і блювоту. Болен з 21/1, коли з`явилися раптові сильні болі в животі і пронос. З 2/11 болю різко посилилися, з`явилися нудота, блювота. Вказівок на захворювання шлунка в анамнезі немає.
Об`єктивно. Хворий лежить на правому боці з приведеними до живота ногамі- черевна стінка різко напружена, особливо в правому підребер`ї. Пальпація через болі неможлива. Живіт в диханні не бере. Легкі і серце в нормі. Пульс 68, задовільного наповнення. Температура 38,1 °. Сеча - норма. Незабаром після госпіталізації настала блювота з домішкою крові. Діагноз - проривна виразка дванадцятипалої кишки (?).
Хворий погодився на операцію лише о 10 годині вечора.
При лапаротомії очеревина тіла шлунка і поперечної кишки виявилася гіперемірованной- ексудату у вільній черевній порожнині немає, під печінкою - відмежоване скупчення гнійного екссудата- на передній стінці дванадцятипалої кишки - проривної отвір. Виразка ушіта. Накладено гастроентеростомоз. Гладке післяопераційний перебіг. Хворий видужав.
Блювота далеко не є уточнюючим симптомом для гастродуоденальних перфорацій і ніколи не дає підстави робити висновок про місце перфорації. Серед обставин, які зумовлюють її появу і кількість блювотних мас, більше значення мають час і велика кількість останньої їжі, ніж розміри і місце перфорації.
У всякому разі для перших стадій перфорації виразок шлунка і дванадцятипалої кишки цей симптом має вельми відносну цінність з огляду на його мінливості і неспецифічні. Що стосується блювоти, що з`являється в запущених стадіях процесу, коли вона є вже симптомом розлитого перитоніту, там її значення ще менше, так як, по-перше, на передній план виступають інші симптоми, що характеризують тяжкість стану організму, а, по-друге, діагноз в цій стадії захворювання вже зазвичай буває запізнілим, а хірургічне лікування безсилим врятувати хворого.

Мал. 5. Область тимпаніту над печінкою, характерна для проривної виразок шлунка і дванадцятипалої кишки (заштриховано).
Затримка стільця і газів. Затримка стільця і газів часто збігається з початком захворювання і тоді носить рефлекторний характер. Зазвичай же цей симптом спостерігається тільки і період розвитку перитоніту і свідчить про параліч кишечника. Симптом цей в клінічній картині перфорації аж ніяк не може вважатися специфічним, і діагностична цінність його при цьому захворюванні незначна, у Зникнення печінкової тупості. При прориві порожнистих органів, що містять, поряд з рідиною, ще й газ, останній, природно, теж буде надходити у вільний черевну порожнину і викликати в ній більш-менш різко виражені явища пневмоперитонеума, що визначається і шляхом клінічного, і шляхом рентгенологічного дослідження. Іноді кількість його може бути досить значним і тоді викликає різке здуття черевної стінки зі збільшенням обсягу живота, перкуторно даючи «самий різкий, найвищий тимпанічний тон» (А. А. До а д ь я н), і обумовлює появу симптому і зникнення печінкової печінкової тупості. У нас в СРСР цей феномен з 1948 р відомий під назвою симптому І. К. Спіжарного.

Клінічно це явище визначається перкусією області правого подреберья- при положенні хворого на лівому боці в цих випадках знаходять виразний тимпанит по середній пахвовій лінії справа на 2 пальця догори від краю ребер- при положенні ж хворого на спині він може визначатися також і по правій сосковой і парастернальной лініях (рис. 5).
При наявності в черевній порожнині великої кількості газу тимпанит цей може абсолютно згладжувати печінкову тупість і займати бічні поверхні черевної порожнини аж до попереку.
Особливу цінність цей симптом набуває при наявності його в ранніх стадіях захворювання - до закінчення 10 годин від початку хвороби, т. Е. До розвитку загального розлитого перитоніту.
Симптом зникнення печінкової тупості спостерігається досить часто (Д. А. Лемберг - 70,4%, Мондор - 60%, І. Ф. Шипіцин - 71%, JI. Я. Стефаненко - 71,2%, І. М. Стельмашонок - 86% випадків) і внаслідок цього може бути визнаний мають патогномонічних значення.
Ще більш демонстративно і переконливо вільний газ в черевній порожнині виявляється методом рентгеноскопії (див. Стор. 68).

Говорячи про вільному газі в черевній порожнині, не можна не вказати на ознака, зазначений Якушева і полягає в тому, що при пальпації живота у хворих іноді вдається відчувати рукою поштовхи вириваються з виразки газових бульбашок, що вдаряються в передню черевну стінку в епігастральній ділянці.
Однак описаний ознака практично спостерігається рідко
У 1949 р І. Ф. Шипіцин опублікував зазначений їм при пробиття виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки ще один перкуторний феномен, названий їм «симптом шуму плескоту», патогномонічний, на його думку, для цього захворювання. Як випливає з нею опису, симптом цей обумовлюється тим, що при перфорації виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, поряд з перебуванням в черевній порожнині вільного газу, в її поглибленнях і кишенях місцями накопичується і вилилася з перфораційного отвори рідина, яка і утворює в них, по висловом автора, «озерця». Спочатку шляхом поверхневої перкусії передньої черевної стінки, а потім і глибокої, автору вдавалося визначати ці дві різнорідні фізичні субстанції по «шуму плескоту».
На думку І. Ф. Шіпіцин, наявність цього симптому дуже доказово для діагнозу проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Автор спостерігав його «приблизно в 46%» випадків. Як нещодавно опублікований цей симптом не отримав ще критичної оцінки в літературі.
Нам здається, що для уловлювання таких тонких відтінків звуку при перкусії живота при пробиття виразкову хворобу повинні бути відповідні умови і місцево, в самій черевної порожнини, і крім того, який досліджує лікар повинен бути досвідченим в цьому методі і володіти особливо чутливим слухом. А умови ці є адже далеко не часто.
Тому для маси практичних лікарів серед перкуторних ознак проривної виразки велику діагностичну значимість повинен зберегти загальновідомий симптом зникнення печінкової тупості, тим більше якщо він виявляється на тлі та інших симптомів прободного перитоніту.

Симптом вільної рідини в черевній порожнині

Разом з надходженням в черевну порожнину газу, природно, в неї виливається також і рідке шлунковий вміст, що є підставою для клінічного прояву симптому «вільної рідини в черевній порожнині». При наявності в черевній порожнині значної кількості цієї рідини
в пологих місцях її, з боків, перкуторно визначається тупість. Надалі, у міру приєднання до неї ще й перитонеального ексудату, цей феномен стає ще більш вираженим. Хоча при перфорації в черевну порожнину вже відразу надходить відоме кількість рідини, проте вирішальним для виявлення цього симптому є її обсяг-тому, якщо в перші години захворювання ця ознака і не може бути виявлений досить рельєфно, то в подальшому, коли кількість рідини стає більш значним, ця тупість може бути визначена легко.

Мал. 6. Визначення скупчення запального ексудату (А) в дугласовом просторі при проривної виразках шлунка або дванадцятипалої кишки.

Таким чином, на тлі всіх інших наведених вище, вельми демонстративних ознак проривної виразки, що з`являються до того ж негайно після прориву, справжній симптом повинен бути охарактеризований як відносно пізній.
Щоб підсилити цей феномен, деякі хірурги (Бейлі) рекомендують використовувати здатність рідини до переміщення при поверненні хворого з одного боку на інший. Однак такий прийом дослідження хворого з пробиття виразкою навряд чи може вважатися допустимим, оскільки, природно, він загрожує генералізацією перитоніту.
Хворобливість тазової очеревини. Куленкампфу. спостерігав багато разів хворобливість дугласова простору при прориві виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, бачить в цьому дуже рання ознака перфорації і надає йому великого значення. Механізм цієї ознаки простий: протягом короткого терміну після перфорації шлунковий вміст і перитонеальний ексудат спускаються в малий таз і виконують дугласового простір, що і надає йому чутливість, яка визначається при ректальному дослідженні (рис. 6).
Симптом цей виявляється також не в перші години захворювання, а значно пізніше, коли ізлівшееся в черевну порожнину вміст досягає малого таза- крім того, при малому діаметрі перфорації він може й не бути. Так, Д. А. Лемберг могла визначити його лише в 17,3% випадків.
В силу цього доводиться визнати його навіть і в ряду допоміжних симптомів при проривні виразках симптомом пізнім і для них неспецифічним.
Аускультативні явища. Деякі хірурги і шляхом аускультації живота намагалися вловити характерні для проривної виразки феномени (А. Г. Людський і ін.).
Але всі ці аускультативні феномени зважаючи на їх мінливості, відсутності адресності та крайнього суб`єктивізму в їх виявленні і тлумаченні не набули широкого поширення в практичній хірургії, і тому їх діагностичне значення при пробиття виразкову хворобу шлунка, тим більше при наявності інших її симптомів, доводиться визнати вельми скромним.

Пульс

У перші години захворювання пульс може бути уповільненим (до 60 ударів) - але іноді ця стадія може тривати лише хвилини і, таким чином, вислизнути від уваги лікаря.
У більшості випадків пульс залишається уповільненим і протягом більш тривалого терміну. І. І. Греков (1926) вказував, що «уповільнений вагусний пульс ми навіть вважаємо одним з важливих диференційно-діагностичних ознак прориву виразки шлунка і duodeni».
Багато авторів і надалі з наполегливістю і багаторазово підкреслювали уповільнений і напружений пульс як характерна ознака початковій стадії прориву виразки шлунка і дванадцятипалої кишки (Н. А. Богораз, А. М. 3аблудовскій і Н. Г. Сосняк, Ю. Ю. Джанелідзе, М. В. Красносельський, І. М. Рохкінд і ін.).
У другій стадії захворювання - стадії ейфорії - пульс починає частішати, досягаючи 70-80 ударів в хвилину, що, як відомо, властиво здоровим людям, але в даному випадку є симптомом триваючої в черевній порожнині катастрофи.
З переходом хвороби в третю стадію - стадію перитоніту - відповідно змінюється і характер пульсу, він стає малим, частим (100 і вище), що є вкрай несприятливою ознакою в перебігу захворювання.
Звідси ясно, наскільки цінним в діагностиці проривної виразки є характер пульсу, наскільки оманливим може бути позірна його поліпшення в другій стадії захворювання. Важливість цього симптому настільки велика, що, можна сказати, прогноз при перфорації змінюється в залежності від частоти пульсацій якщо пульс нижче 100 ударів в хвилину, велика частина хворих видужує, якщо пульс досягає 120 ударів в хвилину і вище, допомогти таким хворим в більшості випадків буває вже не можна.

Кров`яний тиск

У стадії початкового шоку і в стадії ейфорії кров`яний тиск може перебувати на рівні, близькому до норми. В стадії ж розлитого перитоніту воно падає досить значно (50-60 мм), аж до того, що робить виробництво операції неможливим.

Температура

Відповідно ступеня вираженості шоку в перші хвилини і години захворювання температура зазвичай тримається на субнормальних цифрах (36-35 °). Надалі в стадії ейфорії вона дещо підвищується, зазвичай досягаючи нормальних цифр і рідко стаючи субфебрильною. Відносний підйом температури (вище 38 °) відзначається лише при прогресуванні перитонеальной інфекції, при переході до стадії розлитого перитоніту.
Таким чином, відсутність температурної реакції в першій і другій стадіях перебігу перфорації діагностично дуже цінно, і вичікування появи «лихоманки» (щоб упевнитися в серйозності становища) є груба і небезпечна помилка.
Критично оцінюючи окремі клінічні симптоми, що можуть бути використаними для діагнозу проривної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, доводиться визнати, що основними і найбільш цінними серед них є: 1) гостра раптовий біль в надчеревній ділянці, 2) різке доскообразное напруга черевної стінки і 3) наявність шлункового анамнезу. Всі інші описані симптоми є вспомогательнимі- особливе значення серед них набувають симптоми з боку пульсу, температури і загального стану хворого в його клінічному або рентгенологічному тлумаченні.