Перфоративная виразка шлунка і дванадцятипалої кишки - клініка гострого живота - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі
Симптоматология перфорації гастродуоденальної виразки обумовлена раптовим надходженням в черевну порожнину рідкого шлункового або дуоденального вмісту і газу. Виразність тих чи інших симптомів, властивих клінічного прояву проривної виразки, цілком і повністю залежить від кількості вмісту, шляхів його поширення в вільної черевної порожнини і від часу, що пройшов з моменту перфорації.
У переважній більшості випадків прориву передує більш-менш тривалий виразковий анамнез. За даними більшості авторів, це має місце у 80-85% хворих. У частини хворих протягом 2-3 тижнів, а іноді й кількох днів, перфорації передують симптоми, властиві виразкової хвороби. Нарешті, в ряді випадків перфорація виникає у осіб, які не пред`являли раніше скарг, властивих виразкової хвороби, т. Е. Тут має місце перфорація так званої «німий виразки». В середньому таких хворих 10-12%. Однак, при ретельному цілеспрямованому опитуванні у більшості хворих цієї групи можна виявити наявність незначних шлункових розладів в минулому у вигляді печія, нерізкий болів, почуття повноти і важкості в епігастральній ділянці. При відповідній клінічній картині ці мізерні відомості можуть мати відоме діагностичне значення.
Раптове надходження вмісту шлунка або дванадцятипалої кишки в черевну порожнину в силу фізичного, хімічного і бактеріального впливу на велике рецепторное поле вистилає її очеревини викликає в першу чергу кардинальний симптом перфорації - раптово з`явилася біль. Образні вислови, які вживають хворі при описі болю, вказують на її надзвичайну інтенсивність і раптовість появи, що навряд чи буває при якому-небудь іншому захворюванні. Ця обставина і визначає виняткову діагностичну цінність цієї ознаки.
Болі, викликані надходженням вмісту шлунка або дванадцятипалої кишки у вільну черевну порожнину, змушують хворих прийняти охоронні заходи, суть яких полягає в обмеженні рухів черевної стінки при диханні і зменшенні розтягування її м`язів. Для досягнення цієї мети вони нерідко приймають вимушене положення на спині або боці з притягнутими до живота колінами і переходять на грудний тип дихання-передня черевна стінка при вдиху і видиху залишається нерухомою, живіт стає плоским або втягнутим, приймаючи човноподібний характер. Огляд хворого дозволяє, крім того, виявити блідість шкірних покривів.
Загальний стан хворого, за винятком рідкісних випадків, шоку, залишається, як правило, задовільним. Пульс залишається неучащенним, а у деяких хворих, в силу рефлекторного роздратування блукаючих нервів, навіть урежается- наповнення його, як правило, гарне.
Температура тіла в найближчі години після перфорації не перевищує нормальних цифр. Блювота при перфорації виразки буває не більше ніж у 20% хворих.
При пальпації вдається виявити різке напруження м`язів передньої черевної стінки, яке є другим після болів основним симптомом прориву. Найчастіше це напруга поширюється на всю передню черевну стінку, але найбільш виражено воно в місцях скупчення ізлівшегося в вільну черевну порожнину вмісту перфоровані органу.
Нерухомість передньої черевної стінки в поєднанні з різким напругою її м`язів надає животу вид твердого та плоского, як дошка. Такий доскообразний твердий плоский або втягнутий живіт є другим найважливішим ознакою виразкової перфорації.
Обмацування живота супроводжується різким болем, локалізація якої також залежить від поширення ізлівшегося в черевну порожнину вмісту. У перші години вона найчастіше найбільш виражена в надчеревній ділянці і області правого підребер`я, поширюючись в подальшому на праву клубову ямку, або приймає розлитої характер.
Особливо різкий біль виникає при натисканні, а потім швидкому відпуску черевної стінки - позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга.
Перкусія живота у хворих з пробиття виразкою дозволяє у деяких з них визначити притуплення в пологих місцях живота, частіше справа, залежне від скупчення в цих відділах рідини. У перші години після перфорації рідина складається з ізлівшегося в черевну порожнину вмісту шлунка або дванадцятипалої кишки, з невеликою домішкою ексудату, кількість якого в подальшому швидко наростає.
Виробляючи перкусію живота, лікар, що обстежує хворого з підозрою на перфоративного гастродуоденальную виразку, повинен завжди мати на увазі, що при перфорації полого органу в вільну черевну порожнину, в останню разом з рідиною надходить і якась кількість газу. Зазвичай він розташовується у верхніх її частинах, частіше справа, і, створюючи повітряний прошарок між реберним краєм і печінкою, призводить до зникнення печінкової тупості і заміні її тимпанітом. Однак цей третій кардинальний симптом, який отримав назву симптому Спіжарного, в силу того, що кількість газу, що потрапив в черевну порожнину, буває незначним, зустрічається порівняно рідко. Значно частіше, за даними різних авторів, - від 50 до 85%, - наявність вільного газу в черевній порожнині може бути виявлено при рентгенологічному дослідженні. Газовий міхур, внаслідок більш частого локалізації проривної виразок впілородуоденальних області, найчастіше розташовується під правим куполом діафрагми, рідше - під обома куполами і вкрай рідко -під одним лівим.
Місце розташування газового міхура змінюється при зміні положення тіла. Це дає можливість виробляти рентгенологічне дослідження в положенні лежачи на правому або лівому боці, виключаючи тим самим необхідність ставити або садити хворого за екран. Остання обставина має істотне значення, так як вертикальне положення хворого сприяє значному поширенню надійшов в черевну порожнину вмісту перфорованого органу, що, природно, небажано.
Наявність вільного газу в черевній порожнині має надзвичайно велике діагностичне значення, так як перфорація виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, по суті, - єдине захворювання, що дає з самого початку виходження в неї газу. Однак слід мати на увазі, що невиявлення газу у вільній черевній порожнині при наявності інших симптомів прориву ні в якому разі не виключає останнього.
При аускультації черевної порожнини у хворих з перфоративного виразкою, як правило, можна констатувати відсутність кишкових шумів, що свідчить про парезе кишечника. В силу цього має місце затримка відходження газів і стільця.
Дослідження через пряму кишку хворих з перфоративного виразкою є обов`язковим прийомом, який нерідко дозволяє виявити нависання слизової в області дугласова простору і різку болючість, обумовлену затеканием в малий таз шлункового або дуоденального вмісту.
З лабораторних досліджень уточненню діагнозу сприяє дослідження крові, так як у більшості хворих на самому початку захворювання відзначається лейкоцитоз. Надалі внаслідок розвитку перитоніту з`являється значний зсув лейкоцитарної формули вліво.
Зазначені нами клінічні прояви перфорації виразки шлунка і дванадцятипалої кишки відносяться до періоду, що передувало розвитку розлитого перітоніта- з виникненням останнього його прояви виступають на перший план, затушовувавши симптоми, характерні для проривної виразки.
Особливе місце серед перфоративного виразок шлунка і дванадцятипалої кишки займають так звані прикриті перфорації, при яких проривної отвір швидко прикривається сальником, печінкою, підшлунковою залозою або іншими сусідніми органами.
Клінічна картина прикритої перфорації спочатку нічим не відрізняється від звичайної: раптово виникає жорстока біль і розвивається різке напруження м`язів черевного преса. Однак, якщо при звичайній перфорації клінічна картина прогресивно наростає, то при прикритої вже незабаром після прориву стан хворого значно поліпшується. Біль вщухає і втрачає свою виняткову інтенсивність. М`язову напругу може зберігатися протягом найближчої доби. Але воно має місце лише на обмеженій ділянці, найчастіше у верхній третині правого прямого м`яза живота. В інших відділах напруга м`язів швидко зменшується і зникає зовсім.
Значну допомогу в постановці діагнозу прикритої перфорації надає виявлення у хворого з вищевказаними клінічними проявами виразкового анамнезу, а виявлений при рентгенологічному дослідженні газ у вільній черевній порожнині робить його безсумнівним.
