Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки - невідкладна рентгенодіагностика гострих захворювань органів черевної порожнини
У числі багатьох гострих захворювань органів черевної порожнини, клінічна симптоматика яких за останні роки змінилася, проривні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки займають не останнє місце. Багаторазово описаний характерний клінічний симптом захворювання - гостра кинджальний біль, що виникає в момент прориву виразки, сьогодні зустрічається не так уже й часто. В літературі наводяться численні спостереження, коли клінічна картина проривної виразки була помилково прийнята за апендицит, холецистит, кишкову непрохідність, ниркову кольку і навіть інфаркт міокарда. Відсоток помилкової діагностики цього захворювання в великих хірургічних стаціонарах коливається від 1,2 до 25 і більше (В. Л. Самсонов, 1959- Т. Д. Габіблі, 1972- Kingslury, Peacock, 1962, і ін.). Тим часом результат лікування хворих багато в чому залежить від своєчасності розпізнавання процесу і проведення оперативного втручання в максимально ранні терміни. Ось чому рентгенологічний метод дослідження почав застосовуватися вже на зорі розвитку рентгенології. У спеціальних інструкціях (Г. А. Зедгенідзе, Л. Д. Линденбратен, 1957- М. В. Рогозкін, 1962, і ін.) Наводиться детальний опис основного симптому при проривної виразках - пневмоперитонеума. Однак, як показали численні дослідження, цей симптом може бути виявлений лише в 47-75% випадків. Так, С. В. Іванова-Подобєд (1935) наводить показник - 60%, Ю. С. Миколаєва (1957) -50,9%, Г. А. Зедгенідзе і Л. Д. Линденбратен (1957) -70%, І. І. Неймарк (1972) -52,7%. Настільки великий відсоток негативних даних пояснюється труднощами виявлення невеликої кількості вільного газу-закупоркою перфорационного отвори вмістом шлунку або прикриттям його будь-яким органом або великими перідуоденальнимі зрощення.
З урахуванням всіх цих даних для отримання якомога більшої інформації про наявність проривної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки в останні роки почалися пошуки і розробки нових, більш ефективних методів рентгенологічного дослідження. Ці спеціально використовувані методи дослідження дозволяють в значно більшому відсотку випадків не тільки визначити наявність прориву полого органу, а й виявити його джерело. Застосування більш досконалих методик дає також можливість виявити різні супутні ускладнення, що розвиваються при цьому в черевній порожнині: абсцеси, наявність вільного випоту в животі, перитоніт і т. Д. Ці методи, розроблені рядом вітчизняних і зарубіжних авторів н застосовані в клінічній практиці, виявилися досить ефективними (Е. М. Каган, В. А. Милославський, 1971- Meyers, Jacobson, 1964, і ін.).
Рентгенологічне дослідження хворого з підозрою на проривної виразку шлунка або дванадцятипалої кишки починається з оглядової рентгеноскопії і рентгенографії грудної клітини та черевної порожнини для виявлення симптомів прориву, головним чином пневмоперитонеума. При відсутності симптому пневмоперитонеума застосовуються спеціальні методики дослідження: пневмогастрографія, дослідження шлунка з водорозчинними контрастними речовинами і методика подвійного контрастування.
Вибір тієї чи іншої методики визначається клінічними даними і результатами оглядової рентгенографії черевної порожнини. При рентгеноскопії грудної клітини необхідно звертати увагу на висоту стояння діафрагми, ступінь її рухливості і на наявність можливих змін в легенях і плевральній порожнині. При наявності вільного газу під куполом діафрагми відзначається більш високе стояння її купола з обмеженням рухливості. При дослідженні в більш пізні терміни після перфорації виразки нерідко виявляються ателектази легенів в базальних відділах і реактивний випіт в плевральній порожнині. Після оглядової рентгеноскопії грудної клітини проводять дослідження черевної порожнини. Поява вільного газу під одним або обома куполами діафрагми є прямим доказом прориву полого органу черевної порожнини. Поступив в черевну порожнину газ прагне зайняти найвище становище, на чому і започатковано проведення дослідження в різних положеннях. При вертикальному дослідженні хворого газ збирається під діафрагмою, при горизонтальному положенні - між печінкою і передньої черевної стінкою, при латерографія па лівому боці - між бічною поверхнею печінки і черевної стінкою. Хворим, які перебувають у важкому стані, а також при відсутності вільного газу при дослідженні в вертикальному положенні слід виробляти латерограмми в положенні хворого на лівому боці. На латерограммах зазвичай виявляється навіть невелика кількість газу.
При рентгенологічному дослідженні вільний газ в 80% випадків визначається під правим куполом діафрагми, в 5,5% - під лівим і в 14,5% -під обома половинами діафрагми. Локалізація вільного газу не вказує на місце розташування виразки.
При наявності в черевній порожнині одночасно вільного газу і вільної рідини відзначається однорідне затемнення нижніх відділів черевної порожнини з горизонтальною верхньою межею (рис. 28).
При оглядовому дослідженні хворих в горизонтальному положенні може бути виявлена смужка повітря під печінкою, в проекції ніжок діафрагми, електронні сумки і жовчних шляхів. На цій же рентгенограмі визначається і наявність вільної рідини в черевній порожнині.
Хворих в задовільному стані досліджують у вертикальному положенні за екраном- при відсутності вільного газу в черевній порожнині виробляють латерограмму на лівому боці.
Рентгенологічне дослідження тяжкохворих, особливо в похилому віці, обтяжених різними супутніми захворюваннями, відразу ж починають з виробництва рентгенограм черевної порожнини в різних положеннях хворого на каталці, яка повинна бути встановлена між просвітчастим екраном і трохоскопом. Після латерографія необхідно зробити оглядову рентгенограму черевної порожнини в горизонтальному положенні хворого.
При виявленні вільного газу в черевній порожнині дослідження зазвичай вважається закінченим, бо пневмоперитонеум підтверджує прорив полого органу.
Методику пневмогастрографія використовують при відсутності вільного газу в черевній порожнині. Вона досить проста і може бути виконана в будь-якому рентгенівському кабінеті. 
Мал. 28. Латерограмма черевної порожнини. У черевній порожнині визначається вільний газ і велика кількість рідини (проривна виразка цибулини дванадцятипалої кишки).
Пневмогастрографія дає можливість виключити або підтвердити прорив виразки шлунка або дванадцятипалої кишки при неясній клінічній картині і відсутності патогномоничного рентгенологічного симптому - пневмоперитонеума в процесі поліпозиційне дослідження.
Протипоказаннями до застосування пневмогастрографія є: наявність органічного перешкоди в стравоході або кардіальним відділі шлунка при проведенні зонда в шлунок, виражена серцево-судинна недостатність і загальний важкий стан хворого, пов`язане з розвитком явищ перитоніту.
Поява вільного газу в черевній порожнині в момент проведення пневмогастрографія є прямим симптомом проривної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки (рис. 29, а, б).
Одним із суттєвих недоліків методики є неможливість встановити характер і локалізацію патологічного процесу, ускладнилися проривом.
Мал. 29. Латерограмма (на лівому боці) черевної порожнини (проривна виразка цибулини дванадцятипалої кишки).
а - вільний газ не виявляется- б - після введення в шлунок повітря над тінню печінки видно серповидная смужка вільного газу.
Дослідження хворих з підозрою на перфорацію виразки шлунка пли дванадцятипалої кишки за допомогою барієвої суспензії недоцільно, так як її проникнення з черевну порожнину викликає утворення щільних, довго не розсмоктуються конгломератів. На відміну від цього водорозчинні контрастні речовини при виходженні з просвіту шлунка або дванадцятипалої кишки швидко всмоктуються серозними оболонками черевної порожнини.
Використовуючи ряд різних водорозчинних контрастних речовин (кардіотраст, шпак, урографії, гастрографіном і ін.), Ми переконалися в тому, що для цих цілей придатний будь-який з цих препаратів. За 10-15 мні до дослідження хворому вводять підшкірно 1 мл 0,1% атропіну і 1 мл 0,1% морфіну для зменшення болю і зняття пилороспазма, а потім хворий приймає 40- 60 мл будь-якого із зазначених препаратів.
Поліпозиційне дослідження, особливо в положенні на лівому боці, вкрай необхідно, тому що разом з контрастною речовиною в шлунок, як правило, потрапляє повітря, який при наявності проривної отвори надходить у черевну порожнину і виявляється над тінню печінки (Е. С. Сиваш, В . Н. Євдокимов, Р. Н. клеїв, 1969).
Поширення контрастної речовини за межі шлунка і дванадцятипалої кишки в чому визначається величиною і локалізацією проривної отвори.
При проривної виразки шлунка контрастну речовину в основному накопичується в області його малої кривизни, а при прориві глибоких, каллезних виразок цибулини дванадцятипалої кишки препарат затікає під печінку і може розташовуватися в області правого бокового каналу. При невеликих розмірах перфорационного отвори, особливо з наявністю значних рубцевих змін, може відзначатися мінімальне виходження контрастної речовини у вигляді невеликого «вусики».
Найбільш перспективним методом рентгенодіагностики проривної виразок і пухлин шлунка і дванадцятипалої кишки є метод подвійного контрастування.
Після попереднього відкачування вмісту шлунка тонким зондом, введеним через ніс, вводять 400-600 мл повітря і 40-60 мл водорозчинного контрастної речовини.
Мал. 30. Рентгенограма шлунка (подвійне контрастування). Чітко визначається затікання контрастної речовини за контури цибулини дванадцятипалої кишки.
За допомогою цієї методики, особливо при наявності прикритої виразки, можна не тільки виявити вільний газ в черевній порожнині, а й відзначити вихожденіеконтрастного речовини за контури органу на рівні перфорації (рис. 30).
Застосування спеціальних методик дозволяє диференційно-діагностичні труднощі, дає можливість виявити ряд важливих характерних рентгенологічних симптомів.
