Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки - одне з найтяжчих захворювань черевної порожнини. Прорив - це серйозне ускладнення виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки зустрічається часто, займаючи друге місце після гострого апендициту. Як і при інших гострих захворюваннях черевної порожнини, при проривної виразки рання обертаність, своєчасна діагностика та оперативне втручання є умовою для успішного результату.
Це можна підтвердити такими даними: летальність після операцій ушивання проривної виразок коливається в межах 0,5-8,5%. Однак, якщо проаналізувати летальність в залежності від терміну оперативного втручання, то виявляється, що при операціях, вироблених до б годин з моменту прориву, летальність становить 2,6%, а пізніше 24 годин - 29,5%. Тому, чим раніше встановлений діагноз та надано хірургічне втручання, тим більше надій на одужання хворого.
діагноз проривної виразки в типових випадках не становить труднощів, особливо на початку захворювання. Виразковий анамнез, попередній перфорації, посилення болю і яскраво виражена клінічна картина хвороби сприяють правильному діагностування прориву виразки шлунка або дванадцятипалої кишки.
Доцільно для діагнозу при пробиття виразкову хворобу умовно розділити перебіг хвороби на три періоди, без різких кордонів переходять один в іншій. Вони пояснюються так: перший період (перші 6 годин) - шоковий стан-другий період (6-12 годин) - період «затишшя перед бурею», «уявного благополуччя» - третій період (від 12 годин і пізніше) - перитоніт.
Перший період нагадує явища шокового стану. Хворий відзначає появу раптових болів в животі, в епігастральній ділянці або в правому підребер`ї. Ці болі дуже різкі, що нагадують удар кинджала в живіт, «кинджальний» біль, по Dieulafoy. Часто зустрічається іррадіація болів в праву ключицю, плече і лопатку (phrenicus - симптом). Але ця ознака відносний, так як може мати місце при гострому холециститі, травмах печінки та інших захворюваннях з локалізацією процесу під діафрагмою. Хворий блідий, з легким ціанозом губ, покритий холодним потом, дихання поверхневе. Блювота, за нашими даними, спостерігається у 33,6% хворих. Інші автори (Н. В. Смотров, 1944- І. І. Стельмашонок, 1961) відзначають рідкість блювоти і навіть її відсутність вважають ознакою перфорації виразки. Живіт мало або зовсім не бере участі в акті дихання. Переважає грудний тип дихання, стогнучи. Живіт втягнутий. У худих хворих крізь покриви живота видно напруження черевних м`язів і помітні inscriptiones tendineae. При пальпації рука хірурга відчуває різке напруження м`язів живота (95%). Ні при одному захворюванні не спостерігається такого напруження м`язів живота, яке буває при пробиття виразкову хворобу ( «доскообразний живіт»). Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний.
Іноді у чоловіків можна спостерігати підтягування яєчок до зовнішніх пахових отворів (А. І. Бершейн, 1947). При пальцевому дослідженні прямої кишки з`являється біль при натисканні на передню її стінку (область дугласова простору). Пульс сповільнений ( «вагусний пульс») або нормальний (60-70). Кисле шлунковий вміст, потрапляючи в черевну порожнину, дратує закінчення блукаючих нервів і викликає уповільнення пульсу (Ю. Ю. Джанелідзе, 1961). Відзначимо, що при гострому апендициті, гострому холециститі, панкреатиті пульс частішає. При проривної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, в разі розвитку перитоніту, пульс починає частішати і підвищується нормальна і субнормальная температура. Кількість лейкоцитів може бути нормальне або трохи підвищений (7000-9000).
Вельми важливі ознаки прориву виразки - зникнення печінкової тупості (симптом П. К. Спіжарного) і визначається рентгенологічно спонтанний пневмоперитонеум, тобто виявлення вільного повітря в черевній порожнині. Вільний газ виходить через перфораційні отвір виразки, збираючи під правим, а іноді під лівим куполом діафрагми або під мочевідним відростком (67,5%).
У другому періоді «уявного благополуччя» яскраво виражені симптоми згладжуються, самопочуття хворого поліпшується. Зникають або стають м`якше болю в животі. При пальпації живіт менш напружений, розвивається метеоризм на тлі парезу кишок.
При уважному клінічному аналізі стану хворого в цьому періоді можна помітити наростання ознак розвивається перитоніту: почастішання пульсу, підвищення температури тіла, ріст числа лейкоцитів. У деяких хворих розвивається ейфорія, також характеризує початок перитоніту. З`являються ознаки інтоксикації: нудота і блювота, суху мову. Живіт роздутий. У черевній порожнині визначається рідина. Дихання частішає. Артеріальний тиск знижується.
Хвороба таким чином, через 10-12 годин переходить в третій період - перитоніт з важким станом, що загрожують життю хворого. Якщо хворого в такому стані доставляють до лікаря, то виникають великі труднощі при встановленні діагнозу «проривна виразка», останній може бути встановлений під час лапаротомії.
Б. С. Розанов (1960) проаналізував 2000 історій хвороби і склав таблицю симптомів проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Гострі болі в животі були у 97,3% хворих, з іррадіацією в праву ключицю, плече і лопатку (phrenicus - симптом) - у 62,8%, напруга черевної стінки - у 98,2% і вільний газ в черевній порожнині - у 75% хворих. Блювота була відносно рідко - у 12%.
І. І. Неймарк (1958) відзначає інтенсивні болі у 84,2% хворих, менш виражені болі - у 4,5%, переймоподібні болі - у 5,1%. Больовий симптом був виражений у 6,2% хворих. Іррадіація болів в праву ключицю і лопатку відзначена тільки у 22,5%. Напруга м`язів черевної стінки було у 74%. Мало місце прорив виразки без виразкового анамнезу у 13,5% хворих.
Залежно від багатьох причин: часу від початку перфорації, віку, перенесених раніше хвороб, стану реактивних здібностей організму хворого, симптоматологія проривної виразки у хворих виражена по-різному.
Окремі симптоми можуть бути відсутніми або бути згладженими. Частота цих симптомів неоднакова у різних авторів, так як ознаки прориву реєструються в різні фази перебігу хвороби, але описуються сумарно.
При встановленні діагнозу проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки потрібно враховувати, що перфорація зустрічається головним чином у чоловіків (96%).
За даними С. С. Юдіна (1938), з 1014 хворих з перфоративного виразками в Інституті ім. Н. В. Скліфосовського було тільки 18 жінок, а в 1936 р з тисячі триста п`ятьдесят п`ять хворих з проривної виразки жінок було 26. Тоді ж були опубліковані дані вітчизняних і закордонних авторів про 1129 хворих, з них було чоловіків 1078 та жінок - 51 (С. С. Юдін, 1938). І. І. Неймарк (1954) і Л. Ж. Камардін (1936) підсумовували дані 69 авторів о 19-482 хворих з пробиття виразкою: з них 96% було чоловіків і 4% - жінок.
Найбільш часто прорив виразки шлунка і дванадцятипалої кишки спостерігається у віці 30-50 років, однак воно може наступити в будь-якому віці, навіть у грудних дітей і літніх людей. Найчастіше настає перфорація виразок, розташованих на передній стінці дванадцятипалої кишки (2/3 випадків), потім в пілоричному відділі і на малій кривизні, рідше - на великій кривизні шлунка. Перфорації спостерігаються в будь-який час року - взимку і навесні, в будь-який час дня, по частіше після обіду і під час роботи. Трапляється, що перфорація виразки настає під час рентгенологічного дослідження хворого. Перфораційні отвір може бути різної величини: від шпилькової головки до 1-2 см в діаметрі. У більшості хворих (80%) є яскравий виразковий анамнез, що полегшує діагностику настав ускладнення. У 20% випадків прорив настає несподівано у зовсім, здавалося б, здорової людини. При пізньому надходженні хворих у стаціонар, коли симптоми прориву виразки завуальований, розвивається перитоніт з властивими йому ознаками.
І. І. Неймарк наводить дані своїх спостережень і ряду авторів про помилки в діагностиці хворих з перфоративного виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки (табл. 1).
З 166 хворих з проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, що спостерігалися нами, у 22 хворих до операції був поставлений діагноз «гострий апендицит». З них у 7 хворих був навіть видалений червоподібний відросток. Але, виявивши в черевній порожнині велика кількість рідини, схожої на шлунковий вміст, хірурги засумнівалися в правильності діагнозу.
При розтині черевної порожнини розрізом від мечоподібного відростка до пупка, у цих хворих була виявлена перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки.
При проривної виразки шлунка шлунковий вміст, потрапляючи по правому боковому каналу в праву клубову область, викликає хворобливість і напруга м`язів. Ці симптоми часто призводять лікарів до помилкового діагнозу «гострий апендицит».

Перелік і кількість неправильних діагнозів, поставлених при перфоративного виразці шлунка (дані різних авторів)

Для прикладу наводимо витяг з історії хвороби.
Хворий І., 26 років, захворів за 6 годин до надходження в лікарню. Раптово з`явилися гострі болі в надчеревній ділянці, які дуже скоро перемістилися вниз і вправо. Була блювота. У минулому нічим не хворів. Болей, пов`язаних з прийомом їжі, ніколи не було. При пальпації живіт напружений, більше справа, відзначаються болі по всьому животу також більше справа. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Хворому призначена операція але приводу гострого апендициту.
Розрізом Волковича-Дьяконова під місцевою анестезією Паркінг черевна порожнина. При розтині очеревини виділилося рясне кількість зеленої рідини. Червоподібний відросток не змінений, але трохи гиперемирован. У зв`язку з цим зроблено верхнесредінная лапаротомія. Виявлено перфоративное отвір виразки на малій кривизні шлунка, яке ушито шовковими швами і прикрите сальником. У черевну порожнину введені антибіотики. Черевна порожнина пошарово зашита наглухо. Настало одужання.
В даному випадку хірургом були допущені грубі похибки при клінічному дослідженні хворого: не визначались межі печінкової тупості, не була проведена рентгеноскопія черевної порожнини для визначення в ній вільного газу. Неправильна оцінка симптомів, що відзначалися у хворого, - болю і напруження м`язів у правій клубової області, сприяла помилку хірурга при постановці правильного діагнозу.
У хворого вчасно проведена операція. Дуже небезпечно, коли хворого оперують з приводу гострого апендициту, видаляють вдруге змінений відросток, в той час як хворий гине від перитоніту внаслідок прориву виразки шлунка, що не діагностованого до і під час операції.
В районну лікарню поступила хвора С., 49 років, з діагнозом «гострий апендицит». Після огляду хірургом був поставлений діагноз «перфоративного апендицит». Хвора скаржиться на болі в животі, які з`явилися
 раптово 7 днів тому. У минулому відзначає захворювання шлунка (не пам`ятає яке). За лікарською допомогою протягом 7 днів хвора не зверталася і лежала вдома.
У перші дні захворювання була блювота. Фельдшер медпункту направив хвору в дільничну лікарню, а на наступний день хвора з діагнозом «гострий апендицит» була направлена до районної лікарні для операції.
Об`єктивно: пульс аритмічний, частий, порахувати його важко. Стан хворої вкрай важкий. Живіт в епігастральній ділянці втягнутий, в нижній половині - роздутий. Верхній відділ живота бере участь в акті дихання. При перкусії відзначається притуплення внизу живота. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний. Мова обкладений білим нальотом, вологий, температура 38 °.
Під місцевою анестезією зроблений розріз по Волковича - Дьяконова. З рани під тиском виділився гній. Відросток різко гиперемирован. Проведена апендектомія. Черевна порожнина осушена і зашита до тампона. Через 7 годин хвора померла.
На розтині: загальний перитоніт на грунті проривної виразки, що розташовувалася на малій кривизні шлунка.
Аналіз історії хвороби показує, що помилки були допущені лікарем і фельдшером. Фельдшер відправив важкохвору в дільничну лікарню, де хірургічна допомога не надавалася. Хірург районної лікарні був неуважний до даних анамнезу. Хворий було відзначено, що вона в минулому перенесла якесь захворювання шлунка. При розтині черевної порожнини з неї виділився гній під тиском. Відросток був тільки гиперемирован.
Нерідко хворим з перфоративного виразкою шлунка ставиться діагноз «холецистит». Для ілюстрації наведемо таке спостереження.
Хворий Н., 39 років, поступив з діагнозом «холецистит». Хворий скаржився на болі в епігастральній ділянці, иррадиирующие в поперек, праву лопатку і праве плече. Більше 10 годин тому з`явилися ниючі болі в епігастральній ділянці та правому підребер`ї. Хворий продовжував працювати. Болі посилилися і стали віддавати в лопатку. Звернувся в медпункт, де йому призначили якісь порошки (не пам`ятає). Була одноразова блювота. Страждає правобічної пахової грижі.
При об`єктивному дослідженні: живіт напружений і болючий у верхньому відділі, внизу-м`який. В акті дихання верхній відділ не бере. Phrenicus-симптом позитивний. Симптом Щоткіна Блюмберганегативний. Печінкова тупість збережена. Мова сухий, обкладений. Пульс 72 удари на хвилину, ритмічний.
Діагноз «гострий холецистит». Проведена лапаротомія під ефірним наркозом. Жовчний міхур не змінений. З глибини поддиафрагмального простору просочувалася зеленувата рідина з білими пластівцями. При ревізії виявлено на передній поверхні воротаря отвір розмірами 0,6X0,3 см. Вироблено ушивання отвори (шви накладені поздовжньо), до цього місця підшитий сальник. У черевну порожнину введені антибіотики, під шкіру - фізіологічний розчин, при ретельному опитуванні хворого було з`ясовано, що він страждав на виразку шлунка.
В післяопераційному періоді у хворого відзначалася багаторазова блювота, визначався частий пульс. На 3-й день при промиванні шлунка вилучено до 1,5 л рідини. Живіт болючий, роздутий. Пульс 120 ударів за хвилину, слабкого наповнення. На 4-й день зондом з шлунка виведено до 3 л рідини. Поставлено діагноз «непрохідність воротаря». На 4-й день зробили релапаротомію і наклали передній гастроентероанастомоз з ентероентероанастомозом. Під час релапаротомії з черевної порожнини виділилася серозна рідина і фібрин. Тонкий кишечник роздутий і гиперемирован. Застосовували антибіотики, серцеві препарати, кровозамінники. Пульс 140 ударів в хвилину, м`який. Артеріальний тиск 80/60 мм рт. ст., на 5-й день хворий у заходів oт перитоніту.
На розтині: ушітая перфоративная виразка шлунка, на довгій петлі передній гастроентероанастомоз з БРАУНівському анастомозом. Сторож проходимо. Добре накладені шви. Перитоніт. Вражена правобічна пахова грижа з некрозом петлі топкою кишки.
З історії хвороби з`ясовано, що атиповий розвиток симптомів захворювання - характеру, локалізації болю, їх іррадіації, повільний розвиток захворювання стало причиною неправильно поставленого діагнозу. Хірургом були визначені показання до операції з приводу гострого холециститу і тільки під час її проведення був поставлений правильний діагноз «перфоративная виразка шлунка».
Чи можна було поставити правильний діагноз до операції? На це питання потрібно відповісти ствердно. В анамнезі, який був зібраний погано, відзначено, що хворий страждав на виразку шлунка. Хворий був прооперований тільки через 10 годин після перфорації виразки. У медпункті фельдшер, не оглянувши хворого, призначив якісь порошки. Під час операції хірург допустив другу помилку - наклав шви в поздовжньому напрямку на перфораційні отвір. Хворий загинув від перитоніту, викликаного защемленої грижею. Лікар, встановивши діагноз проривної виразки шлунка, прийняв її за основну причину перитоніту, не звернувши уваги на ущемлену грижу. Хворий страждав правобічної пахової грижі. Але в історії хвороби немає запису про те, що хірург оглядав пахові області.
Чи не усунувши обмеження петлі кишки у хворого, не можна було очікувати успішного результату, але, думаючи про перитоніті, потрібно було боротися з інтоксикацією. Хірург тільки на 3-й і 4-й день спорожнив шлунок від вмісту. Необхідно було поставити постійний зонд в шлунок і цим зменшити інтоксикацію.
Іноді замість проривної виразки шлунка помилково ставлять діагноз «кишкова непрохідність». Ми відзначили 2 випадки неправильно поставленого діагнозу «кишкова непрохідність» у хворих з перфоративного виразкою.
Хворий А., 45 років, поступив в обласну лікарню зі скаргами на різкі болі в животі. Гази не відходять і добу не було стільця. Нудоти і блювоти не було. Захворів ввечері. Будинки лежав з грілкою. Після посилення болів хворий звернувся за медичною допомогою.
При огляді живіт роздутий, при пальпації болючий, симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний. При рентгеноскопії черевної порожнини визначаються чаші Клойбера. Температура 37,1 °. Поставлено діагноз «кишкова непрохідність», з приводу чого зроблена паранефральная блокада і поставлена сифона клізма. Гази і кал не відійшли. Хворий взятий з тим же діагнозом в операційну. При лапаротомії виділилася серозна рідина з зеленуватим відтінком і наявністю пластівців в ній. При ревізії кишечника не виявлено непрохідності, при огляді верхнього поверху черевної порожнини знайдено отвір в пілоричному відділі шлунка, яке ушито. До швах підтягнутий сальник, черевна порожнина осушена і зашита наглухо. Настало одужання.
У хворого з`явилися всі ознаки паралітичної непрохідності внаслідок реакції кишечника на шлунковий вміст після прориву виразки. Хірург не зміг правильно визначити показання до операції. Він діагностував замість проривної виразки механічну непрохідність, при якій, як відомо, болю на початку захворювання носять переймоподібний характер. Досліджуючи хворого, хірург не зміг визначити симптомів Валя, Обухівської лікарні, прослухати шум плескоту і ін. Поряд з цим він не досліджував кордонів печінкової тупості, захисної реакції черевних м`язів і ін.
При перфоративного виразці шлунка лікар може помилково визначити у хворого гострий панкреатит. Однак клініка цього захворювання значно відрізняється від клініки перфоративної виразки шлунка. Хоча болю носять такий же характер, як при прориві, але дещо інший локалізації. Болі відзначаються в епігастральній і лівої подребернойобласті (відповідно топографії підшлункової залози), що віддають у поперек. На відміну від перфоративної виразки шлунку хворої при гострому панкреатиті кидається в ліжку і не знаходить собі місця. З`являється неодноразова блювота, ціаноз, відсутня різка напруга м`язів черевної стінки, в сечі визначається підвищена кількість діастази.