Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки - прикриті перфорації - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота
Клініка прикритих перфорацій різна: в період прориву вона нічим не відрізняється від звичайної клінічної картини проривної виразки. Потім настає прикриття перфорационного отвори, в цей період майже повністю зникають болі і поліпшується загальний стан хворого. При об`єктивному дослідженні: визначається невелика напруга м`язів і незначна болючість в надчеревній ділянці. Нерідко перкуторно можна визначити зникнення печінкової тупості, рентгенологічно може виявитися газ в підребер`ї.
Діагностика прикритих перфорацій представляє значні труднощі. Нерідко цим хворим ставлять діагноз «гострий гастрит», а потім хворого доставляють в лікарню з перитонітом в разі, якщо лікар не зміг встановити діагнозу «прикрита виразка» або недостатньо серйозно поставився до анамнезу та огляду хворого.
В обласну лікарню був доставлений хворий, 43 років, з картиною розлитого перитоніту. При опитуванні хворого з`ясувалося, що він захворів раптово: під час роботи з`явився різкий біль в животі, «ледь міг встояти па ногах», була нудота. Товариші по роботі відвели хворого в медпункт і поклали на диван, біль заспокоїлася.
Лікар медпункту поговорив з хворим, заспокоїв його, дав якісь порошки, поклав грілку на живіт. Через 2 години відпустив хворого додому. Хворий добирався додому пішки і трамваєм. Будинки поїв і ліг спати. Вночі прокинувся від різких болів. Користувався грілкою. З`явилася блювота. Вранці самостійно відправився на прийом до лікаря в поліклініку і вже звідти був направлений в лікарню.
При об`єктивному дослідженні: живіт роздутий, при пальпації болючий, в пологих місцях визначається рідина, печінкова тупість відсутня. Мова сухий, обкладений білим нальотом. Пульс 100 ударів в хвилину. Найбільша хворобливість в надчеревній ділянці. З діагнозом «перфоративная виразка шлунка» хворий оперований через добу після прориву. Виявлена перфорація виразки дванадцятипалої кишки, яка була прикрита печінкою, на якій було видно як би відбиток місця перфорації з нашаруваннями фібрину і наявністю обмежують спайок з одного боку. Вироблено ушивання виразки. Післяопераційний перебіг важкий. Настало одужання.
Як видно з історії хвороби, з хворим вчинили неправильно: погано було зібрано анамнез, на медпункті хворий не був обстежений, призначено медикаментозне лікування без встановлення діагнозу. Хворого відпустили додому, де знову відбулося порушення прикриття проривної отвори і знову з`явилися симптоми перфоративної виразки шлунка.
Хворий В., 32 років, поступив з типовою картиною прикритої перфорації. Прорив сталося 9 годин тому. Черговий хірург правильно поставив діагноз, підтвердив його рентгенологічним дослідженням, по, з огляду на хороший стан хворого (хворий ходив, болю майже відсутні, живіт кілька був напружений в надчеревній ділянці, пульс був в межах 75-80 ударів в хвилину) хірург не справив хірургічного втручання. На 3-й день перебування в лікарні у нього знову розвинулася картина проривної виразки шлунка. Під час операції виявлено невелике перфораційні отвір в пілоричному відділі шлунка, прикрите частково відійшов сальником. Вироблено ушивання. Настало одужання.
Тут черговим лікарем-хірургом був правильно поставлений діагноз прикритої перфорації, але неправильним було тактика лікування хворого. На підставі досвіду відомо, що хворих, що надходять в стаціонар до 18 годин з моменту перфорації виразки і прикриття її, слід розглядати як хворих зі свіжою перфорацією і оперувати в терміновому порядку. Якщо у хворого загальний стан хороше і місцеві явища протікають сприятливо, такі хворі підлягають суворому постільному режиму, ретельного спостереження та лікування із застосуванням антибіотиків і дієти. Обслуговуючий персонал повинен бути попереджений про наявність такого хворого у відділенні і про необхідність негайної сигналізації лікаря при появі будь-яких скарг хворого на болі в животі.
Великі труднощі представляють для діагностики перфорації виразки, що розташовується на задній стінці шлунка. У цих випадках вміст виливається в сальникову сумку і тому довго не розвивається перитоніт. Зазвичай при цьому хворий скаржиться на гострий біль, але вони не є такими різкими, як це буває при попаданні вмісту у вільну черевну порожнину. Болі можуть супроводжуватися блювотою. При об`єктивному дослідженні можна визначити болючість в надчеревній ділянці, тут же буде незначне здуття і напруження м`язів живота.
Вільна рідина в черевній порожнині не визначається, печінкова тупість збережена, при рентгеноскопії вільний газ в черевній порожнині не визначається. Після перфорації тут формується гнійник. При своєчасному виявленні і спорожнення його настає одужання. Якщо відмежування не відбувається, вміст може витікати в вільну черевну порожнину через вінслово отвір. У цих випадках розвивається перитоніт з характерною для нього картиною. Якщо оперують хворого з ознаками перфоративної виразки і не знаходять її, хірург повинен розкрити желудочноободочную зв`язку, оглянути задню стінку шлунка і сальникову сумку.
Ще більш рідкісним видом перфорації є так звана атипова перфорація, діагностувати яку дуже складно. До атипових перфоративні виразок відносяться проривні виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, вміст яких потрапляє не в вільну черевну порожнину, а в заочеревинного простору. Це стосується виразок, розташованих на задній стінці дванадцятипалої кишки або в кардіальному відділі шлунка, тобто виразки, - в місцях, не покритих очеревиною.
У цих випадках в момент перфорації хворі відчувають болю, по болю не носять такий різкий характер, як це буває при виразках, які прориваються в вільну черевну порожнину. При пальпації можна виявити деяку резистентність черевних м`язів. Поряд з цим в області пупка, лівому плечі, підключичній просторі, в області мошонки і інших місцях можна визначити підшкірну емфізему і крепитацию. Незабаром після прориву виразки у хворих підвищується температура і хворі доставляються в стаціонар з картиною гнійно-септичного захворювання без ознак перфорації.
Якщо у хворого має місце виразковий анамнез, то наявність клінічної картини дозволяє поставити правильний діагноз якщо виразковий анамнез відсутній, то виникають труднощі при постановці цього діагнозу, так як підшкірна емфізема може бути слабо виражена.
Потрібно пам`ятати про те, що можуть спостерігатися рецидивні і повторні прориву. Надходження хворого з картиною проривної виразки шлунка, незважаючи на те, що в анамнезі хворим відзначена операція з приводу проривної виразки, не повинно дивувати хірурга. Аналізуючи скарги такого хворого, враховуючи об`єктивні дані при виникненні підозри на повторне прорив, питання про показання до операції потрібно вирішувати позитивно, тобто на користь лапаротомії.
В одну з районних лікарень поступив хворий К., 63 років, зі скаргами на гострі болі в животі. Болі виникли в результаті підняття тяжкості (підняв відро з водою). Одночасно з болями з`явилася нудота, блювання не було. У лікарню було направлено через добу після появи болів. 18 років тому був оперований з приводу проривної виразки шлунка, тоді, крім ушивання виразки, йому наклали задній гастроентероанастомоз. Після операції періодично з`являлися болі в надчеревній ділянці після їжі, часто брав соду. Так тривало 18 років. У грудні 1959 р з`явилися гострі болі. Викликаний додому лікар поставив діагноз «гострий живіт» і дав направлення в лікарню. Через відсутність транспорту хворий тільки через добу доставлений в районну лікарню.
При надходженні в лікарню загальний стан хворого було важким: очі запали, язик сухий, обкладений. Живіт роздутий в нижній частині, в акті дихання не бере участь. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний. Печінкова тупість відсутня. Хворий був прооперований з приводу проривної виразки шлунка. Виявлено прорив виразки шлунка в області заднього анастомозу. Вироблено ушивання виразки. Хворий помер. На секції виявлено розлитий перитоніт.
Лікар, який обстежив хворого і поставив діагноз «гострий живіт», допустив помилку, давши напрям хворому в районну лікарню, що не простеживши за його транспортуванням.
Кожен лікар у таких випадках зобов`язаний не тільки давати направлення до лікарні, але і роз`яснювати хворому необхідність термінового оперативного втручання і відповідати за своєчасну доставку хворого в хірургічне відділення.
Як згадувалося вище, прорив настає іноді після рентгеноскопічного дослідження, причому воно може відбутися як у хворих з виразкою, так і у хворих з пухлиною шлунка. Але не завжди лікар відразу розуміє, що сталося з хворим, і це може призвести до тяжких наслідків.
