Діагноз реактивної фази перитоніту - проривна виразка - перитоніт
Наступну за обсягом групу хворих з перитонітом складають хворі з пробиття виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки. Настільки значне число цих хворих обумовлено тим, що на відміну від інших гострих хірургічних захворювань черевної порожнини проривні виразки шлунка або дванадцятипалої кишки завжди ускладнюються розвитком перитоніту. Інакше і не може бути, тому що проникнення вмісту травного тракту в вільну черевну порожнину не може не викликати запальної реакції з боку очеревини. Правда, сила агресії буває різною: якщо прорив виникає натщесерце і в черевну порожнину потрапляє незначна кількість вмісту або якщо проривної отвір прикривається сусідніми тканинами, протягом патологічного процесу може прийняти сприятливий характер і абортивно перерватися на реактивній стадії перитоніту.
Хворий М., 28 років, поступив в стаціонар в червні 1968 року з діагнозом «гострий апендицит». Захворювання почалося за 7 годин до цього гострим болем під ложечкою. Через 2 години болю стихли, але наростала загальна слабкість. Запрошений лікар поліклініки виявив у хворого хворобливість в правої клубової області і госпитализировал його в хірургічне відділення. При огляді помітно деяке збудження, хворий скаржиться на сухість у роті, пульс і дихання кілька прискорені (пульс 90 ударів, дихання 20 в хвилину). Пальпаторно різке напруження правої половини живота, перкуторно печінкова тупість відсутня. При рентгеноскопії під правим куполом діафрагми смужка газу. Оскільки наявність проривної виразки не викликало сумнівів, хворому запропонували оперативне лікування, від якого він навідріз відмовився, не допомогли і вмовляння родичів. Тоді через ніс в шлунок хворого ввели зонд для постійної аспірації вмісту, хворого перевели на парентеральне харчування. До вечора стан його погіршився: пульс почастішав до 100 ударів в хвилину, напруга черевної стінки не слабшав. Хворий продовжував відмовлятися від операції, і консервативне ведення було продовжено. До ранку настало поліпшення самопочуття, що супроводжується урежением пульсу і зникненням напруги передньої черевної стінки. Хворий заспокоївся і ще через добу був поза небезпекою.
Спосіб лікування, який ми в даному випадку застосували, описаний давно: тактика побудована на розрахунку домогтися прикриття прориву шляхом постійної аспірації шлункового вмісту. Однак при попаданні в черевну порожнину навіть незначної кількості вмісту надійніше звичайний шлях - своєчасне оперативне лікування, яке, як правило, блокує розвиток перитоніту в реактивної фазі.
Значно гірше, якщо прорив відбувається при переповненому шлунку, коли вмісту багато. Як видно з табл. 13, навіть рання доставка хворих в стаціонар не гарантує патологічний процес від переходу в токсичну фазу перитоніту. Таким чином, фактор сили агресії для перфоративного виразок має особливе значення при прогнозуванні процесу. Вивчення табл. 13 виявляє і інші особливості перитоніту, що ускладнює проривної виразку. По-перше, чітко виявляється зв`язок між термінами надходження і фазами перитоніту. Якщо з моменту захворювання минуло не більше 3 годин, то в переважній кількості випадків ми маємо справу з реактивної фазою перитоніту, якщо ж 12 годин і більше - з токсичної фазою. По-друге, хоча в окремих випадках токсична фаза настає в ранні терміни прориву, провідним є не змінена реактивність організму, а сила агресії як такої. Це визначається яскравістю симптоматики та усталеною традицією, згідно з якою, при найменшій підозрі на проривної виразку хворий повинен бути негайно госпіталізований. Може бути, саме цієї традиції стаціонари зобов`язані відносно низькою летальністю від проривної виразки.
У чому ж яскравість цієї симптоматики? Чи не в класичній кинджальним болі в животі, яка, за свідченням древніх авторів, вважалася чи не патогномонічним симптомом проривної виразки, і не в тривалих жорстоких больових кризах, настільки нестерпних, що хворий кричав і в машині швидкої допомоги, і в приймальному відділенні, і на каталці, коли його везли в операційну. З цього крику досвідчена няня, ще не побачивши хворого, йшла до лікарів зі словами: «Мийтеся на операцію - проривної везуть». Все це було знайоме нам ще два десятиліття тому, проте сьогодні зустрічається вкрай рідко. З хворих, включених в число, наведене в табл. 15, не було жодного такого.
Що ж було? І що буває? Гострий початок з безперервним наростанням больового кризу, аж до розвитку шокоподібного стану з ослабленням пульсу, холодним потом, стогони, різке психічне збудження на тлі знерухомлених - ця картина залишається і сьогодні. Правда, на відміну, від старих часів вона триває короткий час-1-2 години, тому частіше спостерігається дільничним лікарем при відвідуванні хворого вдома і вкрай рідко лікарями стаціонару.
Що ж бачить лікар в стаціонарі?
Хворий Д., 34 років, поступив в стаціонар 19 / Х 1965 р вранці зі скаргами на різкі болі в животі і утруднене дихання. Виразковою хворобою страждав до цього близько 4 років - були болі під ложечкою, печія, але не лікувався. Прорив застало хворого в дорозі на роботу - виникли гострі болі в животі, слабкість, хворий покрився холодним потом. Його одразу ж доставили машиною швидкої допомоги в приймальне відділення лікарні № 53, де він був оглянутий. Знерухомленість, доскообразний живіт, пульс 60 ударів в хвилину, зникнення печінкової тупості, наявність смуги газу під куполом діафрагми - все це не викликало сумнівів у наявності у хворого проривної виразки. Він був оперірован- в правому латеральному каналі виявлена невелика кількість випоту з домішкою жовчі і перфораційний вікно на вершині каллезной виразки, що розташовується на передній стінці дванадцятипалої кишки. Проведена резекція шлунка за методикою С. С. Юдіна, черевна порожнина осушена. Післяопераційний перебіг без ускладнень.
Аналогічних цей приклад ми спостерігали 9 з 13, однак не всі симптоми виявлялися одночасно однаково яскраво, хоча їх поєднання, як правило, дозволяло поставити діагноз.
З допоміжних методів найбільше значення набуває рентгенологічне дослідження, оскільки наявність смуги газу під куполом діафрагми практично вирішує всі сумніви на користь екстреної операції.
Однак, незважаючи на все це, не в кожному випадку діагноз представляється ясним. Досить типовою помилкою, ми б навіть сказали класичної, оскільки вона повторюється постійно, є встановлення діагнозу «апендицит» там, де має місце прорив виразки дванадцятипалої кишки. Ця помилка визначається появою симптоматики апендициту внаслідок підтікання вмісту по правому латеральному каналу в праву клубову область. Якщо прорив прикрилося, то живіт у верхній половині може стати вже безболісним або малоболезненное, а різке роздратування очеревини в клубової області призводить лікаря до висновку, що він має справу з деструктивною формою апендициту.
Немає потреби наводити приклади: вони стандартні і різниця полягає лише в тому, чи зуміє оперує хірург розібратися в справжній діагноз при вигляді вдруге зміненого відростка, щоб тут же перейти до серединної лапаротомії і виправити помилку. Набагато важливіше показати на прикладі, як можна уникнути цієї помилки до розтину черевної порожнини, оскільки в цьому випадку важливий вибір розрізу.
Хворий К., 13 років, захворів 12/03 тисячу дев`ятсот шістьдесят сім р.- вночі прокинувся від тупого болю під ложечкою, яка все посилювалася і до ранку поширилася на весь живіт. Мати, яка доглядала за сином, звернула увагу на те, що він лежав нерухомо на правому боці із зігнутими ногами, а голова металася по подушке- цей контраст в поведінці сина закарбувався в її пам`яті і вона розповіла про це лікаря, до приходу якого болю під ложечкою стихли, скутість пози зникла. Хворий спокійно міг лежати на спині, і при пальпації живота визначалися типові симптоми гострого апендициту, з чим він і був госпіталізований в стаціонар в супроводі своєї матері.
Черговий лікар схилився до того, щоб підтвердити діагноз в напрямку, але його збентежили дві обставини: уповільнені пульсу до 66 ударів в хвилину і розповідь матері. Незважаючи на те що печінкова тупість була збережена, хворого подивилися за екраном рентгенівського апарата і виявили широку смугу газу під куполом діафрагми. Діагноз «проривна виразка» був встановлений, і хворого оперували.
А ось більш складний приклад.
Хворий Е., 28 років, поступив в стаціонар 20 / V 1970 р зі скаргами на помірні болі в правій половині живота. Він був доставлений машиною швидкої допомоги на ношах. Черговий лікар побачив його вже в приймальному відділенні: хворий лежав на лівому боці з приведеними до живота ногами і стверджував, що йому так легше. Загальний стан цілком задовільний. Пульс 80 ударів на хвилину. Артеріальний тиск 130/60 мм рт. ст., язик вологий, обкладений білим нальотом, живіт м`який, помірно напружений в правої клубової області. Симптом Щоткіна - Блюмберга не викликається. Печінкова тупість збережена. Лейкоцитарна реакція 9400. Оскільки від початку нападу пройшло всього 2 години, розраховувати на біохімічну констеляцію було передчасно, але становище хворого і анамнез (відсутність диспепсичних явищ) викликали у хірургів сумніви щодо наявності деструктивного апендициту. До того ж додатково з анамнезу з`ясувалося, що у хворого були печія і голодні болі.
Поки лікарі віддавалися діагностичним роздумів, болі стали слабшими, хворий повернувся на спину, і передня черевна стінка розслабилася. Під екраном рентгенівського апарату газу під куполом діафрагми і рівнів рідини не виявилося. Вирішено було взяти вичікувальну тактику. Через годину у хворого раптом виникли болі в правій половині живота, иррадиирующие в праву поперекову область, живіт напружився. Лікарі знову застали його лежачим на лівому боці. Тим часом була отримана відповідь з лабораторії - в аналізі сечі патологічних змін не було. Хворому ввели атропін, після чого хвилин через десять болю стихли, і хворий навіть заснув.
Переглядаючи ще раз всі аналізи і документи з бажанням знайти додаткову інформацію, відповідальний черговий хірург звернув увагу на напрямок дільничного лікаря, в якому було написано наступне: «Захворів гостро, о 16 годині 30 хвилин з`явилися болі в епігастрії. Болі посилювалися і через півгодини стали нестерпними. Хворий впав на підлогу і вкрився холодним потом. Йому введений кордіамін і викликали швидку допомогу для госпіталізації. Діагноз - проривної апендицит ». Прочитавши цей запис і зіставивши свої дані спостереження, відповідальний черговий хірург прийшов до висновку, що у хворого проривна виразка, і зробив оперативне лікування серединним розрізом. Діагноз підтвердився. Була виявлена і реактивна фаза перитоніту. Уздовж всього правого латерального каналу виявлялося запалення очеревини. Червоподібний відросток вдруге змінений. Вироблено ушивання невеликий виразки передньої стінки дванадцятипалої кишки, черевна порожнина осушена. На цьому операція закінчилася. Хворий видужував без ускладнень.
У підсумку, на чому ж будується діагноз реактивної фази перитоніту при пробиття виразкову хворобу шлунка або дванадцятипалої кишки? На встановлення факту наявності перфорації. Бо, якщо є перфорація, є і реактивна фаза перитоніту, а отже, і показання до оперативного втручання. Для цього необхідними компонентами констеляції є віддалений (виразковий) і найближчий (характер больового кризу) анамнез, ознаки запалення очеревини, наявність вільного газу під куполом діафрагми, що виявляється як клінічно, так і рентгенологічно. Біохімічні констеляції для виявлення деструктивного процесу на цьому етапі не інформативні, оскільки деструктивного вогнища в тому розумінні, як при апендициті або холециститі, тут немає, і лабораторні тести можуть з`явитися лише запізнілим свідченням розвилася токсичної фазиперитоніту.
