Перфорація виразки

Перфорація виразки це прорив виразки у вільну черевну порожнину, в заочеревинний простір або в сусідні органи.

поширеність

Перфорація виразки зустрічається в 1,5 випадків на 10 тис. Населення, складаючи 23-25% всіх ускладнень захворювання. У 4 рази частіше прорив спостерігається у чоловіків у віці 20-50 років;

Причини і патогенез

Перфорація виразок шлунка і дванадцятипалої кишки виникає в результаті прогресування запально-деструктивних процесів в області хронічної (80-85% випадків) або гостро виникла виразки. Це підтверджується високою частотою прориву в період, загострення виразкової хвороби, в осінньо-весняний час. Однак в 20% спостережень перфорація виникає в осіб, які не мали симптомів виразкової хвороби. Прориву виразок сприяють чинники, що призводять до раптового підвищення внутрішньочеревного тиску (травми живота, підняття тяжкості), що підсилюють навантаження на органи травлення (вживання грубої їжі, алкоголю), стреси. Надійшло в черевну порожнину шлунково-кишковий вміст призводить до розвитку перитоніту, а в заочеревинного простору - заочеревинної флегмони.

Патологічна анатомія перфоративного виразок

Перфоративное отвір зазвичай має округлу форму довжиною 0,3-0,5 см з рівними, гладкими краями. У більшості випадків перфорируют хронічні каллезной виразки передньої стінки дванадцятипалої кишки, пілоричного відділу шлунка. Рідше проривної отвір локалізується на малій кривизні, задній стінці шлунка, задній стінці дванадцятипалої кишки, в області кардії і великої кривизни. Зустрічаються множинні і поєднані перфорації виразок, в тому числі протилежних стінок шлунка і дванадцятипалої кишки (цілуються, дзеркальні виразки).

Класифікація перфорацій виразки

Виділяють три форми перфорації гастродуоденальних виразок: 1) перфорація у вільну черевну порожнину (80-90% випадків) - 2) прикрита перфорація (5-8%) - 3) атипова перфорація (0,5%).

симптоми

Кожна форма перфорації має свою характерну клінічну картину.

Перфорація виразки у вільну черевну порожнину.

Симптоми перфорації виразки. Найбільш типова картина спостерігається при перфорації виразок у вільну черевну порожнину, в перебігу якої виділяю три періоди: первинного шоку, уявного благополуччя і прогресуючого перитоніту.

Період первинного шоку у більшості хворих починається раптово серед повного здоров`я з різкою, інтенсивної (по типу кинджальним) болю в епігастральній ділянці або правому підребер`ї. Тривалість періоду первинного шоку 3-5 ч. У ряді випадків за кілька годин або днів до перфорації відзначається загострення протягом раніше діагностованою виразкової хвороби. Разом з тим в 10-15% випадків прорив є першою ознакою виразкової хвороби. Після перфорації за короткий проміжок часу внаслідок поширення ексудату по черевної порожнини біль визначається по ходу правого, рідше лівого бокового каналу, а потім по всьому животу. У 25% пацієнтів в результаті роздратування діафрагмального нерва вона іррадіює в плече, надключичную область (симптом Елёккера), при перфорації виразок пилоро-дуоденальної зони - вправо при перфорації виразок шлунка - вліво.

Нерідко перфорація виразки супроводжується нудотою і рефлекторної блювотою. Всіх хворих турбують сухість у роті, слабкість.

Загальний стан хворих в період шоку завжди важкий. Вони збуджені, бліді, покриті холодним, липким потом. Вираз обличчя страдницький, перелякане. Положення хворих вимушене - на правому боці з приведеними до живота стегнами, рідше на спині. Зміна положення тіла призводить до посилення болю. Дихання часте, поверхневе. Глибокий вдих через болі неможливий. Пульс в перші години прориву хорошого наповнення і уповільнений до 50-60 ударів (вагус-пул`с). У міру прогресування він частішає. Артеріальний тиск знижений. Мова і слизова оболонка порожнини рота вологі. Живіт втягнутий, має ладьевидную (доскообразний) форму, не бере участі в акті дихання, напружений. Напруга частіше охоплює всі відділи живота, рідше тільки верхню частину або верхню частину і бічні відділи черевної стінки. При слабкому розвитку підшкірно-жирового шару прямі м`язи живота добре контурируют у вигляді поздовжніх валиків, розділених поперечними перемичками.

У 1/2 хворих з перфорацією виразки виявляється симптом Дзбановський - поперечна складка шкіри на рівні пупка. Іноді обидва яєчка підтягнуті до зовнішнього отвору пахового каналу. Однак захисне напруження м`язів черевної стінки може бути слабко виражена в осіб з в`ялою черевною стінкою, а також знаходяться в стані алкогольного сп`яніння і при ожирінні. Пальпація живота викликає біль. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Поєднання трьох основних ознак захворювання - кинджальним болю, виразкового анамнезу та захисного м`язового напруги значно полегшує постановку правильного діагнозу.

При перкусії визначається зона тимпаніту між мечовиднимвідростком і пупком (симптом І. К. Спіжарного), зменшення печінкової тупості (симптом Жобера). При аускультації виявляють шум тертя діафрагми (симптом Бруннера), поширення серцевих тонів до пупка, перитонеальное тертя в надчеревній ділянці, металевий дзвін при видиху (тріада Гюсто), жорстке дихання в верхньому відділі живота (симптом Кінегсберго). Кишкові шуми прослуховуються, але можуть бути ослабленими.

Період уявного благополуччя при перфорації виразки триває до 8-12 год. Його розвиток пояснюється адаптацією організму до стресу, дією ендоморфінів, зменшенням концентрації соляної кислоти в черевній порожнині внаслідок розведення ексудатом, парезом нервових закінчень очеревини. Самопочуття хворого поліпшується. Часто спостерігається ейфоричний стан. Зменшується біль в животі. Слабшає напруга м`язів. Шкірні покриви набувають звичайну забарвлення. Дихання стає вільним, але більш частим, ніж в нормі. Пульс частішає. АТ наближається до норми. Мова і слизова оболонка порожнини рота сухі. М`язи передньої черевної стінки незначно напружені. Перистальтика млява. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний, В крові - лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво,

Період прогресуючого перитоніту починається через 10-12 год з моменту перфорації виразки і викликаний розвитком бактеріального гнійного перитоніту. Симптоматика проривної виразки в цьому періоді не відрізняється від симптоматики перитоніту будь-який інший етіології. Загальний стан хворих тяжкий. Риси обличчя загострені. Шкірні покриви, мова, слизові оболонки порожнини рота сухі. Дихання поверхневе, часте. Температура підвищується до 38-40 ° і більше. Пульс частішає до 110-120 ударів. Прогресивно знижується артеріальний тиск. Біль набуває розлитої характер, її інтенсивність значно зменшується. Слабшає напруга м`язів черевної стінки. Наростає метеоризм, Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Кишкові шуми не прослуховуються. Гази не відходять. Знижується діурез. У крові визначаються лейкоцитоз із зсувом формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів. Значно збільшена ШОЕ. Внаслідок зневоднення організму підвищений вміст гемоглобіну. Збільшено гематокритное число і вміст калію в крові.

Діагностика перфорації виразки

При ректальному дослідженні визначається різка болючість (симптом Куленкампфа). У разі скупчення в малому тазу ексудату знаходять провисання передньої стінки прямої кишки. При піхвовому дослідженні склепіння піхви уплощени і болючі.

Прямим рентгенологічним та ультразвуковим ознакою перфорації виразки є наявність вільного паза під правим, рідше під лівим куполом діафрагми (симптом серпа) у вертикальному положенні хворого, по боковому каналу в латеропозіції. У другому і третьому періодах перфорації відзначаються пневматоз тонкого і товстого кишечника, високе стояння куполів діафрагми і обмеження їх рухливості. У разі відсутності на оглядовій рентгенограмі і при УЗД ознак наявності газу в черевній порожнині виконується пневмогастрографія (в шлунок вводиться через зонд 300-1000 см3 повітря з подальшим рентгенологічним або ультразвуковим дослідженням). Виразка і перфораційні отвір можуть бути виявлені під час фіброгастроскопії, також з подальшою оглядової рентгенографією або УЗД черевної порожнини. У складних ситуаціях показана лапароскопія, а якщо її не можна виконати, застосовується методика нишпорячи катетера або діагностична лапаротомія. До аспірованої з черевної порожнини в ході лапароцентеза ексудату (2-3 мл) в з недовірливих випадках додають 4-5 10% йодної настоянки. Синє забарвлення вмісту свідчить про його шлунковому походження.

Диференціальна діагностика перфорації виразки. Типову перфорацію виразок диференціюють з гострими хірургічними та терапевтичними захворюваннями органів черевної та грудної порожнин, що супроводжуються вираженим больовим синдромом або розвитком перитоніту: гострий панкреатит, гострий холецистит, гострим апендицитом, проривної раком шлунка, аневризмою аорти, інфаркт міокарда, пневмонією, плевритом і ін.

Прикрита перфорація виразки.

Це варіант перфорації виразки, при якому отвір в шлунку і дванадцятипалої кишці закривається стінкою прилеглого органу, плівкою фібрину, складкою слизової оболонки, шматочком їжі. Найчастіше прикрита перфорація буває при локалізації виразки на передній стінці шлунка і ДПК.

У перебігу захворювання виділяють дві фази: перфорації і згасання симптомів. У фазі перфорації шлунково-дуоденальний вміст надходить у черевну порожнину. Спостерігається при цьому клінічна картина нічим не відрізняється від такої при типовою перфорації виразок. Фаза згасання симптомів починається після прикриття перфорационного отвори, що частіше відбувається через 30-60 хв після настання прориву. Поступово зменшуються інтенсивність болю, напруження м`язів живота, вираженість симптому Щоткіна-Блюмберга. Загальний стан хворого поліпшується. Якщо перфораційні отвір прикрилося досить міцно, а в вільну черевну порожнину надійшло незначна кількість шлункового або дуоденального вмісту, то при призначенні хворому відповідного лікування може настати одужання. Однак досить часто прикриття руйнується і клінічна картина перфоративної виразки прогресує (двофазне прорив).

Діагностика прикритої перфорації виразки. Про наявність прикритої перфорації свідчать гострий початок захворювання і поступове згасання симптомів прориву. У другій фазі часто визначають болючість і помірне напруження м`язів при пальпації правого верхнього квадранта живота (симптом Віккері), слабо виражені ознаки подразнення очеревини, субфебрильна температура, лейкоцитоз із зсувом формули крові вліво. При оглядовій рентгенографії (скопии) органів черевної порожнини і поддіафрагмальних просторів часто виявляється незначна кількість газу під діафрагмою. У сумнівних випадках н якщо з моменту перфорації пройшло менше двох діб, виконується пневмогастрографія, фіброгастродуоденоскопія з подальшою оглядової рентгенографією черевної порожнини і поддіафрагмальних просторів або УЗД. Інформативна лапароскопія.

Атипові перфорації.

Під атипової перфорацією розуміють варіант прориву гастродуоденальних виразок, при якому шлунково-кишкове вміст виливається в обмежений простір або забрюшинную клітковину. Часто прорив поєднується з кровотечею. Цей вид перфорації спостерігається в разі прориву виразок, розташованих забрюшинно на задній стінці ДПК, в кардіальному відділі шлунка, виразок задньої стінки шлунка, при значному спаечном процесі, створюючому замкнутий простір навколо ізлівшегося шлунково-дуоденального вмісту.

Для атипової перфорації виразки, як правило, характерна відсутність типових симптомів прориву, т. Е. Гострого початку захворювання (кинджальний біль), доскообразний напруження м`язів передньої черевної стінки, швидкого розвитку перитоніту.

Хворих турбує незначна ниючий біль у верхньому поверсі черевної порожнини, іноді віддає в спину. Відзначаються слабкість, підвищення температури тіла. Вчасно не діагностована атипова перфорація ускладнюється абсцесом сальникової сумки, черевної порожнини, заочеревинної флегмоной. При прориві абсцесу у вільну черевну порожнину розвивається перитоніт.

Своєчасна діагностика атипової перфорації становить труднощі, так як у хворих печінкова тупість збережена, вільна рідина в черевній порожнині не визначається. При рентгенологічному дослідженні газ під діафрагмою відсутній. Тільки результати комплексного обстеження хворих (із застосуванням УЗД черевної порожнини і заочеревинного простору, рентгенологічного дослідження шлунка і ДПК, фиброгастродуоденоскопии) і наявність в животі пальпируемого освіти з чітко обмеженими контурами в безпосередній близькості від шлунка дозволяють запідозрити атипову перфорацію. У крові визначається лейкоцитоз із зсувом формули крові вліво. У сумнівних випадках виконується лапаротомія. Ознакою перфорації дуоденальних виразок в заочеревинного простору є тріада Лаффіте: емфізема, імбібіція жовчю і кров`ю заочеревинного простору.

Відео: проривної виразка ДПК, перитоніт

У 10-12% випадків всіх перфорацій виразки зустрічається варіант атипового прориву у вигляді поєднання перфорації та кровотечі. Прорив н кровотеча виникають одночасно або передують один одному. Наявність кровотечі призводить до згладжування клінічної картини перфорації. Біль, перитонеальні симптоми і напруга м`язів передньої черевної стінки у такій категорії хворих виражені незначно або взагалі відсутні. Це часто є причиною пізньої діагностики даного ускладнення виразкової хвороби.

Лікування перфорації виразки

Проривна виразка шлунка або ДПК є абсолютним показанням до операції. Протипоказанням до хірургічного втручання служить агональное стан хворого. Консервативне лікування перфорації виразки проводиться і при відмові пацієнта від операції-вкрай важкому його стані як тимчасова вимушена міра в разі відсутності хірурга- при загальному задовільному стані хворих, що надійшли на 2-3-ю добу після прикритої перфорації з відсутністю перитонеальних явищ. Сутність консервативного лікування полягає в постійній аспірації шлунково-кишкового вмісту протягом 4-5 днів через назогастральний зонд- проведенні комплексної антибактеріальної, протизапальної, десенсибілізуючої, дезінтоксикаційної терапії, парентерального харчування, корекції водно-сольових порушень (метод Тейлора), призначення специфічної противиразкової терапії. Перед видаленням зонда на підставі рентгенологічного дослідження (хворий приймає рідке контрастну речовину) визначають наявність затікання контрасту в вільну черевну порожнину.

При позитивному вирішенні питання про хірургічне лікування перфорації виразки протягом 1,5-2 ч перед операцією проводиться інтенсивна протишокова та дезінтоксикаційна терапія, що включає внутрішньовенне введення 5-10% розчину глюкози, гемодезу, реополіглюкіну і т. Д, в загальному обсязі 1,5 -2,5 л. Коригуються порушення функціонального стану серцево-судинної, дихальної та інших систем.

В якості методів хірургічного лікування перфорації виразки шлунка і дванадцятипалої кишки застосовують: 1) ушивання язви- 2) висічення виразки + дренирующая шлунок операція-3) резекцію шлунка-4) ваготомию з видаленням виразки і дренажною шлунок операцією илн ушиванием язви- 5) ваготомию з економною резекцією шлунка.

Ушивання перфоративного виразок набуло найбільшого поширення, що пов`язано з простотою техніки виконання та низькою (2-3%) летальністю,

Показаннями до ушивання виразки є: гостра виразка з м`якими краями у осіб без виразкового анамнеза- важкий загальний стан хворого внаслідок супутньої патологіі- молодий вік хворих при перфорації простий язви- похилий вік хворих при перфорації некаллезних виразок н відсутності інших ускладнень захворювань (стенозу, кровотеч, малігнізації) - надходження хворого пізніше 6-8 год з моменту перфорації і наявність перітоніта- відсутність умов для виконання резекції або органозберігаючих операцій (досвіду хірурга, асистентів, інструментарію, кровозамінників).

У більшості випадків проривної отвір вшиваються дворядними серозно-м`язовими швами в поперечному напрямку до поздовжньої осі шлунка.

При прорізуванні швів, що найчастіше спостерігається у хворих з каллезних виразками, що мають інфільтровані краю, використовуються пластичні способи закриття проривної отвори. До них відноситься укриття перфорації складкою з стінки шлунка, підшивається навколо прободного отверстія- прилеглими органами, парієтальної брюшіной- трикутним серозно-м`язовим клаптем, викроєними з стінки шлунка вище проривної отвори з основою, зверненою до виразки (Д.В. Серебренников), ізольованим сальником і мишцей- сальником (Опель, Полікарпов-Подгарбунскій). Останні способи застосовуються найбільш часто.

Відео: Ушивание перфоративної виразки шлунка

Сутність операції Опель полягає у введенні в проривної отвір згорнутого трубочкою сальника на ніжці, який підшивають вузловими швами в стінці шлунка.

За методом Полікарпова-Подгарбунского сальник прошивають кетгутовой ниткою. Кінці нитки за допомогою проводять через перфораційні отвір в просвіт шлунка і прошивають стінку органу зсередини на відстані 2-3 см від краю отвору і в 0,5 см один від одного на одній стороні перфорационного отвори. При підтягуванні за кінці нитки сальник інвагініруется в просвіт і закриває місце перфорації. Кінці нитки зав`язуються. Складка сальника додатково підшивається вузловими швами до стінки шлунка.

З початку 90-х років в хірургії перфоративного виразок стало застосовуватися лапароскопічне (ендоскопічне) ушивання. Воно найбільш легко здійсненно при виразках, розташованих на передній стінці шлунка і дванадцятипалої кишки і діаметрі перфорационного отвори, що не перевищує 5 мм. Перфораційні отвір вшиваються одним з відомих видів швів (вузловий, 8-образний). Додатково лінія шва вкривається пасмом великого сальника, круглої зв`язкою, желатиновой губкою, обробляється фібрин плівкою і т. Д. На заключному етапі операції проводяться санація черевної порожнини та її дренування.

Недоліками ушивання перфоративної виразки є відсутність впливу на патогенетичні механізми язвообразованія- повторний рецидив виразкової хвороби у 50-60% паціентов- в ряді випадків не вдається домогтися повної герметизації швів, що супроводжується розвитком перитоніту, кровотечами з язви- звуження просвіту пілоричного відділу шлунка або дванадцятипалої кишки .

Висічення виразки з дренажною шлунок операцією (частіше за типом пілоропластики по Джадду) показано при "німому" перебігу захворювання або короткому виразковому анамнезі у осіб молодого віку, а також при віковій соматичної патології в разі незначних запальних змін в окружності виразки.

Більш радикальними операціями при перфоративного виразці є резекція шлунка, а також ваготомия, висічення виразки і дренажною шлунок операцією.

Резекція шлунка проводиться в основному при перфоративного виразці шлунка і рідше при виразці пілоричного відділу і дванадцятипалої кишки. Показаннями до резекції шлунка є: тривалий виразковий анамнез- повторна перфорація- каллезная язва- пенетруюча язва- поєднання пилородуоденальной виразки з декомпенсованим стенозом- дуоденостаз- підозра на малигнизацию. Разом з тим для виконання резекції необхідні певні умови, до яких відносяться відсутність поширеного перитоніту, т. Е. Надходження хворого в стаціонар до 6 год з моменту початку захворювання-достатня кваліфікація хірурга- наявність інструментарію і медпрепаратов- низький ступінь операційного ризику - компенсований стан хворого і відсутність важких супутніх захворювань, вік 25- 60 років.

Найчастіше використовують дистальную резекцію шлунка по Більрот-2 в модифікації Гофмейстера-Фінстерера. Однак при сприятливих анатомічних умовах перевага повинна віддаватися резекції шлунка по Більрот-1 як найбільш фізіологічному її варіанту.

Впровадження органозберігаючих операцій в арсенал методів хірургічного лікування перфорації дозволило значно знизити летальність (до 0-1%) і в порівнянні з ушиванням і резекцією поліпшити функціональні результати оперативних втручань.

Ваготомія з видаленням (ушиванием) виразки і дренажною шлунок операцією проводиться при виразках, розташованих на передній, передньо-медіальної, передньо-латеральної стінках пілоричноговідділу і дванадцятипалої кишки у осіб молодого віку. Умова для виконання операції-відсутність розлитого перитоніту (надходження в терміни до 6-8 ч після перфорації) і вираженої запальної інфільтрації органа. Серед методів ваготомії при екстреної операції перевага віддається стовбурової ваготомії як найшвидше здійсненною. Проривної отвір січуть з подальшою дуоденопластікі, пилоропластикой по Джадду-Хорслі або застосовується геміпілородуоденорезекція по Білому-Вахтангішвілі. При ушивання перфорації виразки в якості дренирующей шлунок операції використовується один із способів пілоропластики, дуоденопластікі або формується гастродуоденоанастомоза.

Заключним етапом хірургічного втручання при пробиття виразкову хворобу є санація черевної порожнини (видалення з черевної порожнини шлунково-дуоденального вмісту, промивання черевної порожнини 8-10 л антисептиків) з подальшим її ретельним осушення і дренуванням (див. Лікування перитоніту). При поширеному гнійномуперитоніті накладається лапаростомія.