Диференціальний діагноз прориву виразки - діагностика "гострого живота"

Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки є захворювання верхньої половини живота, і починається вона, як сказано вище, різкими болями в надчеревній ділянці. Тому і диференціювати її доводиться перш за все від гострих захворювань органів верхнього відділу черевної порожнини і сусідніх з нею районів, що починаються також подібним з нею симптомокомплексом. Серед таких повинні бути вказані в першу чергу гострий холецистит, гострий панкреатит, гострий апендицит, а також і деякі захворювання «гострий живіт».
Гострий холецистит частіше спостерігається у жінок і до того ж у тучних- в анамнезі часто відзначаються попередні повторювані напади жовчнокам`яної хвороби з частими жовтяниці в минулому, що супроводжується блювотою і підвищенням температури. У типових випадках напади болю локалізуються вправо від надчеревній ділянці, зазвичай в області печінки і жовчного міхура, іррадіація в праве плече і в праву лопатку постійна і більш виражена. Напруга брюк стінки також виражено більш вправо від епігастральній ділянці, воно не настільки різко.
Гострий панкреатит хоча і починається, як і проривна виразка, різкими болями в надчеревній ділянці, і болю ці теж є вельми різкими, але вони відрізняються від останніх не завжди, а рвуть їх характером, займають відповідно контурам підшлункової залози виражене поперечне положення, трохи нижче надчеревній області, і різко іррадіюють у поперек і менш різко (і рідше) - в область плечей і обох лопаток.
Хворий активніший і змінює своє положення, в той час як при пробиття виразкову хворобу він лежить нерухомо і намагається не рухатися. На відміну від проривної виразки, доскообразное напруга живота при панкреатиті, як правило, відсутня або виражена слабше, і тоді через більш-менш м`яку черевну стінку нерідко вдається визначити «поперечну резистентність» (Кёрте) і «ослаблення пульсації черевної аорти» (В. М . Воскресенський), патогномонічні саме для цього захворювання. Наявність другорядних місцевих ознак гострого панкреатиту і, що особливо доказово, підвищений вміст діастази в сечі у хворого при відсутності характерних для проривної виразки симптомів дозволяють з достатньою достовірністю уточнити діагноз.
Гострий апендицит також часто доводиться диференціювати від проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. Для цього є двоякою роду передумови.
По-перше, як відомо, в значній кількості випадків гострий апендицит характеризується на початку захворювання більш-менш різким болем в надчеревній ділянці, яка може тривати протягом декількох годин (симптом Н.М. Волковича - Кохера). А ця біль може змусити лікаря, який бачить хворого вперше, запідозрити проривної виразку шлунка.
По-друге, у міру поширення шлункового вмісту при пробиття виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки по правому боковому каналу очеревини донизу (див. Рис. 4) відповідно реагує поширенням болю і появою вираженого м`язового напруги і вся права половина черевного преса, даючи цим підставу запідозрити гострий апендицит. Найбільші труднощі в діагнозі при таких умовах створюються тоді, коли вміст шлунка досягає правої клубової області, викликаючи в ній різку хворобливість, і напруга черевної стінки при пальпації. Діагноз стає внаслідок цього іноді настільки складним, що операцію роблять, припускаючи гострий апендицит, з розрізу в правої клубової області, і тільки виявлення стану червоподібного відростка і знаходження в черевній порожнині великою кількості мутного ексудату (особливо зі слідами їжі), що опускається з верхніх відділів черевної порожнини, уточнюють причину захворювання. Класичне опис такого випадку наведено у В. А. О п п е л я в його «Лекціях з клінічної хірургії для хірургів» (Зошит I, 1929). Аналогічні помилки безперечно бувають в практиці і багатьох лікувальних установ і окремих хірургів.
Для диференціювання між собою цих двох, форм «гострого живота» слід пам`ятати, по-перше, про цю можливість
і, по-друге, про деякі клінічні ознаки, характерних для гострого апендициту. Серед них повинні бути вказані такі: більш молодий вік хворих: часте наявність в анамнезі повторних нападів аппендіціта- подальша концентрація болів в правої клубової області -після їх появи на початку захворювання в надчеревній області-відсутність доскообразний м`язового напруги в останній, патогномопічного для проривної виразки, і, навпаки, і більшості випадків максимальна вираженість всіх місцевих симптомів в правої клубової області. Необхідно виявити і всі інші ознаки, що характеризують клінічну симптоматологію гострого апендициту.
При цьому слід враховувати особливості клініки в залежності і від різного розташування відростка в черевній порожнині. Найбільші труднощі в диференційно-діагностичному відношенні може уявити апендицит серединної (мезоцеліакальной) локалізації (див. Розділ 12), особливо при розташуванні відростка догори, у напрямку до печінки, коли він іноді дуже близько підходить до області жовчного міхура.
Таке детальне диференціювання між усіма цими захворюваннями можливо, нерідко без особливих зусиль, головним чином на початку захворювання, коли немає ще явищ генералізованого перитоніту, а всі симптоми носять місцевий характер, і є можливість простежити ще й динаміку їх розвитку.
У випадках же захворювань, які досягли стадії розлитого гнійного перитоніту, точний діагноз і первинну причину захворювання дуже часто встановити клінічно неможливо, для цією потрібна пробна лапаротомія. У таких випадках вона є одночасно заходом і діагностичним, і лікувальним.
Але, крім перерахованих захворювань, що входять в групу «гострого живота», у кожною хворою з підозрою на проривної виразку шлунка і дванадцятипалої кишки слід провести диференційний діагноз ще й з рядом захворювань, що відносяться до симулюють «гострий живіт».
Приводом для цього є те, що багато хто з них, будучи, по суті, захворюваннями органів, що лежать поза черевної порожнини, проте дають симптомокомплекс, який дуже нагадує картину «гострого живота», зокрема різкі болі і напруга м`язів передньої черевної стінки у верхній її половині, що і дає підставу запідозрити проривної виразку шлунка. Вони неодноразово бували приводом для непотрібних лапаротомії предпринимавшихся під помилковим діагнозом проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки (Г. П. Ковтунович).
До подібних діагностичних помилок може призвести і спонтанний пневмоторакс (Н. Г. Сосняк).
Клінічні ознаки і значення цих захворювань в діагностиці «гострого живота» докладно викладені нижче в спеціальне розділі цього посібника (глава XV).