Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки і пневмонія, плеврит, табетических кризи і коронарна недостатність - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Хірургу потрібно пам`ятати, що ряд терапевтичних захворювань дають картину, яка нагадує симптоми проривної виразки шлунка, і оперативне втручання при них ще більше посилює важкий стан хворого. До таких захворювань потрібно віднести пневмонію, плеврит, табетических кризи і коронарну недостатність.
Як відомо, міжреберні нерви іннервують не тільки грудну клітку, а й черевні м`язи, серозну оболонку діафрагми і шкіру передньої і бічної поверхні черевної стінки. Так як діафрагмальнийнерв, крім іннервації діафрагми, має зв`язок з сонячним сплетінням і нервами малого таза, то зрідка спостерігаються хворі жінки із захворюваннями органів, розташованих у верхньому поверсі черевної порожнини, коли через атипової іррадіації болів помилково діагностуються поразки геніталій.
При запальному процесі в грудній клітці - базальном плевриті, пневмонії, коронарної недостатності і табетических кризах - можуть спостерігатися ПСЕВДОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО явища, що виражаються в напрузі м`язів черевної стінки і болях в животі, що залежать від гиперестезии шкіри, але не від патологічних змін в черевній порожнині.
Хворий А., 32 років, направлений в районну лікарню з діагнозом «проривна виразка шлунка». Захворів раптово: з`явилися гострі болі в животі, одночасно з цим підвищилася температура до 38 ° і почався озноб. У минулому відзначав печії, вживав багато соди, блювоти не було. Хворий активний, стогне від болю в животі. Мова вологий. Дихання часте, пульс 90 ударів в хвилину. Живіт напружений у верхньому поверсі, при пальпації болючий. Печінкова тупість збережена.
Хворому призначена операція з приводу проривної виразки шлунка. Під наркозом зроблена лапаротомія. Виразки не виявлено. Черевна порожнина зашита. На наступний день у хворого було діагностовано пневмонію, яка протікала важко, з поступовим одужанням. Через місяць хворий був доставлений в обласну лікарню з абсцесом нижньої частки правої легені. Призначено консервативне лікування. Виписаний з лікарні через 2 місяці з залишковими явищами пневмонії для амбулаторного лікування. Рекомендовано повторно з`явитися через 2 місяці для контролю.
У чому була помилка хірурга і чому був поставлений неправильний діагноз? Неправильний діагноз був обумовлений поверхневим оглядом хворого. Необхідно пам`ятати, що деякі захворювання внутрішніх органів грудної порожнини можуть давати неправдиву картину перитоніту.
А. П. Подоненко-Богданова (1968) описує помилкову картину перитоніту у 33 хворих, з яких 12 оперовані. При наявності у цих хворих пневмонії, деяким з них зроблена пробна лапаротомія, іншим - апендектомія. Померло 7 хворих з 12 оперірованних- у 21 хворого «гострий живіт» не підтвердився, був поставлений діагноз захворювання органів дихання. З цієї групи хворих троє померло.
У хворих з гострими захворюваннями органів грудної клітки - плевритом і пневмонією, особливо базальних відділів легень, відзначаються постійні і болі у животі, іноді дуже гострі. Одночасно з появою болів різко підвищується температура, яка часто супроводжується ознобом. Болі зазвичай носять розлитої характер і посилюються при вдиху. Такі хворі поводяться в ліжку досить активно, руху їх вільні, чого не можна сказати про хворих з «гострим животом». При огляді звертає на себе увагу гіперемія, іноді цианотичность шкіри обличчя, вух і слизових губ. Крила носа беруть участь в акті дихання, очі блищать, іноді на губах з`являється герпес. Пульс відповідає температурі. При поверхневій пальпації живота біль підсилюється, при глибокій - посилення болю не відзначається. У положенні «сидячи» симптом м`язової захисту послаблюється, тоді як при гострій патології в черевній порожнині посилюється. Високий лейкоцитоз (понад 20 000) більше характерний для пневмонії. Рентгенологічно, в залежності від стадії запалення легенів, можна виявити відповідні зміни.
У сумнівних випадках Ф. Г. Углов (1959) рекомендує вимірювати температуру в пахвовій западині і прямій кишці: при патології в черевній порожнині - температура вище в прямій кишці, при пневмонії - в пахвовій западині.
А. В. Шацький, В. Ю. Кесслер (1960) рекомендують з диференційно-діагностичною метою виробляти ваго-симпатичну блокаду, при якій напруження м`язів живота, у випадках пневмонії, зникає. Ця маніпуляція при даному захворюванні буде також надавати лікувальну дію.
З анамнезу було з`ясовано, що одночасно з болями в животі у хворого підвищилася температура і з`явився озноб. Пульс був 90 ударів в хвилину і відповідав температурі. При більш ретельному огляді таких хворих можна відзначити, що болі у них посилюються тільки при поверхневій пальпації живота, а при глибокій - посилення болю немає. Хворий був активний, що при пробиття виразкову хворобу шлунка спостерігається рідко. Аналіз крові хворому зроблено тільки на наступний день і відзначений високий лейкоцитоз (16 000). Хворому не можна було давати інгаляційний наркоз. Можливо, цим пояснюється тяжкий перебіг післяопераційного періоду і освіту НИЖНЕДОЛЕВОЙ абсцесу. Чи не був запрошений для консультації терапевт, який міг би виявити фізикальні зміни в легенях і запобігти призначену операцію.
Нам довелося оперувати хворого (перев`язка внутрішньої грудної артерії при стенокардії), якому в минулому була проведена лапаротомія з приводу проривної виразки шлунка, а в дійсності у нього був інфаркт міокарда. На 2-й день після пробної лапаротомії вироблена електрокардіограма показала інфаркт задньої стінки лівого шлуночка серця. Зазвичай при болях, що виникають при інфаркті міокарда або коронарної недостатності, напруження м`язів живота не буває. У цих випадках застосування нітрогліцерину, валідолу або атропіну у хворих з коронарною недостатністю може зняти болі в животі.
Значні труднощі для діагностики представляє поєднання проривної виразки і кровотечі з неї. За даними одних авторів, таке поєднання зустрічається нечасто (Мондор, В. В. Орнатський, 1935, і ін.) В той час як за даними інших авторів є не таким вже рідкісним (А. Л. Слобідської, 1949 В. Д. Братусь, 1952). За даними В. А. Самсонова (1959), відзначалася проривна виразка з кровотечею в 4,2% всіх проривної виразок, а за наведеними ним же збірним зі статистичними даними - в 3% випадків. Під час війни таке поєднання зустрічалося частіше (16,9%, Д. І. Меблі, 1950). Як відомо, проривна виразка зустрічається частіше у чоловіків, так само в поєднанні з кровотечею. Вік цих хворих зазвичай такий же, як і у хворих з проривної виразки. Як правило, перфорується і кровоточить одна і та ж виразка, але описані випадки, коли відзначалася перфорація однієї виразки, а кровоточила зовсім інша.
Кровотеча може передувати прободению і виникнути одночасно з ним, і, нарешті, воно може з`явитися слідом за проривом. У більшості випадків кровотеча передує прориву.
Яка ж клінічна картина цього захворювання? Якщо кровотеча передує перфорації, то хворий, потрапляючи в хірургічне відділення, привертає увагу лікарів головним чином наявністю кровотечі, тим більше що ознака гострого болю в животі в таких випадках буває настільки незначно виражений, що момент перфорації визначити неможливо. Напруга м`язів живота при одночасному захворюванні також буває слабо вираженим, як і реакція очеревини на ізлівшееся вміст шлунка (симптом Щоткіна - Блюмберга). Ось чому часті діагностичні помилки при поєднанні кровотечі і перфорації.
Найбільше число помилок спостерігається тоді, коли перфорація настає слідом за кровотечею, і значно менше їх буває у випадках збігу кровотечі і перфорації. Це залежить від того, що при останньому варіанті симптоми прориву бувають більш чітко виражені і супроводжуються колапсом.
Щоб уникнути помилок лікар повинен пам`ятати про можливість такої комбінації і знати, що при одночасному захворюванні симптоми прориву бувають стертими. Якщо у хворих настає посилення болю при гастродуоденальному кровотечі, а не зменшення їх (як при звичайних шлункових кровотечах), лікар повинен подумати також про можливість перфорації. Такому хворому необхідно провести рентгеноскопію черевної порожнини, де виявлений газ в поддиафрагмальном просторі або зникнення печінкової тупості при перкусії підтверджують наступ прориву. У неясних випадках необхідно ставити показання до лапаротомії.
Нарешті, кровотеча може виникнути навіть у післяопераційному періоді у хворих після ушивання проривної виразки. За зведеної статистикою В. А. Самсонова, на 112 хворих з проривом виразки і кровотечею відзначається наступна летальність: з 26 хворих, які лікувалися симптоматично, померло 25- з 18 хворих з резекцією шлунка - 2 і, нарешті, з 68 хворих з ушиванням виразки померло 38. Таким чином, найбільший відсоток летальності був при консервативному симптоматичного лікування, потім - після операції ушивання язви- кращі результати були отримані після резекції шлунка. В цілому летальний результат був у 57,5% хворих, а з числа оперованих померло 46%.
Причиною такої високої летальності є пізно встановлений діагноз, важкий стан хворих і недостатнє призначення гемостатичних засобів (В. Д. Братусь, 1955 В. А. Самсонов, 1958, і ін.).