Ретроперітонеоскопія
Відео: ретроперітонеоскопіческое висічення кісти лівої нирки
Ретроперітонеоскопія - пряме инвазивное візуальне дослідження заочеревинного простору, що включає, крім огляду, інструментальну пальпацію та біопсію тканин.
У зв`язку з впровадженням в медичну практику комп`ютерної томографії та ядерно-магнітної резонансної томографії показання до діагностичної ретроперітонеоскопіі помітно звузилися. Однак активний розвиток ендовідеохірургія, в т.ч. розробка лапароскопічної адреналектоміі, поперекової симпатектомії і ін., стало підставою для її застосування в удосконаленому варіанті.
Показання до ретроперітонеоскопіі
1) заочеревинна опухоль- 2) заочеревинна і тазовий лімфаденопатія- 3) патологічний процес неуточненої природи в заочеревинному просторі- 4) деякі хвороби нирок і надпочечніков- 5) хвороби артерій нижніх кінцівок.
Протипоказання до ретроперітонескопіі
1) важкий і вкрай важкий стан хворого-2) висока кровоточивість тканин-3) ожиріння 3 і 4 ступеня-4) гострі хірургічні хвороби черевної полості- 5) рубці після операції і травми, гнійні процеси в зоні дослідження.
Методика ретроперітонеоскопіі
Ретроперітонеоскопію виконують під ендотрахеальним наркозом за допомогою ретроперітонеоскопа. Апарат складається з клинка з освітлювальною системою і рукоятки, з`єднаних під кутом 90 °. Діаметр полого клинка, зануреного в тканини, становить 30 мм, довжина - 150 мм.
Для ретроперітонескопіі застосовують 3 операційних доступу: поперековий, паховий і лобкової. У кожному з доступів виконують розріз довжиною 3 см шкіри, підшкірної клітковини і апоневроза. Тупо расслаівая м`язи, утворюють канал в заочеревинного простору. При поперековому доступі в положенні хворого на протилежному боці виконують розріз паралельно нижньому краю XII ребра. Через чотирикутник Грюнфельда-Лесгафта, розшарувати найширшу і поперечну м`язи, листок позадіпочечной фасції, досягають нирки. Тупо розділивши околопочечную клітковину, оглядають поверхню нирки, яка в нормі має темно-коричневий колір. Шляхом препарування оголюють початковий відділ сечоводу.
Ретроперітонеоскопію і оперативне втручання на наднирнику проводять в положенні хворого на животі на валику. Проникнувши через розріз під XII ребром в заочеревинного простору, під контролем пальця в точках, розташованих на 6 см назовні і досередини від утвореного каналу, встановлюють 5 мм і 10-мм троакара. Третій троакар спеціальної конструкції (троакар Хассон) вводять через спочатку утворений канал. Через нього в заочеревинного простору нагнітають вуглекислий газ під тиском 15 мм рт. ст. Тупим поділом клітковини під візуальним контролем формують порожнину між діафрагмою і верхнім полюсом нирки. Створюють умови для оптимального огляду і оперативного втручання на наднирнику.
Пряму ретроперітонеопельвіоскопію здійснюють через паховий доступ досередини від передньої верхньої клубової ості. Проникнувши в околобрюшинная клітковину, пальцем отслаивают парієтальних очеревину. Неизмененная зовнішня клубова артерія пальпується у вигляді м`якого еластичного пульсуючого тяжадіаметром 1 см. У канал вводять клинок ретроперітонеоскопа. Зовнішня клубова артерія представляє жовто-рожевий пульсуючий тяж. Зміщуючись вгору вздовж цієї артерії, оголюють біфуркацію загальної клубової артерії. Над біфуркацією можливий огляд блідо-рожевого повільно перістальтірующего сечоводу. Напрямок сечоводу в даній зоні зверху вниз і зовні всередину. В нижньо-зовнішньому відділі операційного поля доступна дослідженню бокова стінка сечового міхура. Ланцюжок лімфатичних вузлів розташована уздовж артерій. Виконують біопсію лімфатичного вузла і патологічного утворення. Переконавшись у відсутності кровотечі, ретроперітонеоскоп витягають. Рану дренують гумовою смужкою.
Опис операційного доступу для ретроперітонеоскопіі при відеоендоскопічної заочеревинної поперекової симпатектомії
Хворий знаходиться в положенні на протилежному боці з підкладеним під нього валиком. Додатково здійснюють перегин операційного столу під кутом 30-35 °. Поперекова область пацієнта повинна розташовуватися під перегином столу. Для створення пневморетроперитонеум проводять розріз шкіри довжиною 1 см в бічній області живота, на рівні пупка, в проекції передньої пахвовій лінії. Голку Вереша вводять в заочеревинного простору під кутом 60-70 ° до черевній стінці. Про правильному положенні голки свідчать 3 проби.
Відео: Retroperitoneal kidney cyst resection
Крапля рідини з канюлі повільно зникає в просвіті голки, якщо її кінець знаходиться в заочеревинної клітковині. Швидке зникнення краплі свідчить про проникнення голки в черевну порожнину.
Шприцева проба. Здійснюють пробну аспірацію шприцом після введення 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Відсутність аспирата - голка в черевній полості- аспірація рідини з домішкою крові, кишкового вмісту вказують на проникнення голки в кровоносну судину і просвіт товстої кишки.
3. При підключенні до голки інсуффлятора реєструють повільне надходження вуглекислого газу (менше 1 л / хв) і відсутність негативного тиску.
Відео: Видалення полікістозній нирки російський
В результаті введення 800-900 см3 газу в заочеревинного простору створюється «газова подушка», відтісняють парієтальних очеревину вентрально. Після створення пневморетроперитонеум в заочеревинного простору вводять відеотроакар і два троакара для маніпуляторів. Один з цих п`ятиміліметровий троакаров розміщують на 2 см нижче 12 ребра, другий - на 2 см вище гребеня клубової кістки, в проекції середньої пахвовій лінії.
Під контролем відеокамери обережно тупо розшаровують клітковину у напрямку до хребта. Черевну частину симпатичного стовбура виявляють на зовнішньо-передньої поверхні тіл 1-5 поперекових хребців. Він складається з трьох-п`яти, частіше чотирьох, овально-видовжених нервових вузлів з сполучними гілками.
