Лапароцентез

Лапароцентез - прокол передньої черевної стінки з метою виявлення або виключення наявності патологічного вмісту: крові, жовчі, ексудату і інших рідин, а також газу в черевній порожнині. Крім того, лапароцентез виконують для накладення пневмоперитонеума перед лапароскопией і деякими рентгенологічними дослідженнями, наприклад, з приводу патології діафрагми.

Показання до лапароцентезу

• - Закрита травма живота в разі відсутності достовірних клінічних, рентгенологічних і лабораторних ознак пошкодження внутрішніх органів.
• - Поєднані пошкодження голови, тулуба, кінцівок.
• - Політравма, особливо ускладнена травматичним шоком і коматозним станом.
• - Закрита травма живота і поєднана травма у осіб в стані алкогольного сп`яніння і наркотичного оглушення.
• - Невизначена клінічна картина гострого живота в результаті введення наркотичного анальгетика на догоспітальному етапі.
• - Швидке згасання життєвих функцій при поєднаної травми, незрозуміле ушкодженнями голови, грудей і кінцівок.
• - Проникаюче поранення грудей з імовірним пораненням діафрагми (ножова рана нижче 4 ребра) при відсутності показань до екстреної торакотомії.
• - Неможливість виключити травматичний дефект діафрагми торакоскопія, рентгеноконтрастним дослідженням ранового каналу (вульнеографіей) і оглядом при первинної хірургічної обробки рани грудної стінки.
• - Підозра на перфорацію порожнього органа, кісти- підозра на внутрішньочеревна кровотеча і перитоніт.

Відео: Лапароцентез

По виду і лабораторному дослідженню рідини, отриманої при лапароцентезом (домішка шлункового, кишкового вмісту, жовчі, сечі, підвищений вміст амілази) можна припустити пошкодження або захворювання певного органу і виробити адекватну лікувальну програму.

необгрунтована діагностична лапаротомія з приводу помилкового гострого живота негативно відбивається на стані хворого. діагностична лапаротомія у потерпілого з політравмою може становити небезпеку для життя, так як пригнічує діафрагмальне дихання і збільшує гіпоксію. У ургентної абдомінальної хірургії спостерігаються післяопераційні аспіраційні пневмоніти, делірій і евентрація кишечника, особливо в групі осіб, що знаходилися в стані алкогольного сп`яніння. Тому лапароцентез краще.

Відео: Травматологія

До вирішення питання про проведення діагностичного лапароцентеза слід підходити індивідуально, враховуючи особливості клінічної ситуації. При наявності резерву часу лапароцентезу передують докладний збір анамнезу, ретельне об`єктивне дослідження хворого, лабораторна і променева діагностика. У критичних ситуаціях, при нестабільній гемодинаміці резерв часу для виконання стандартного діагностичного алгоритму відсутня. Лапароцентез може швидко підтвердити пошкодження органів черевної порожнини. Швидкість, простоту, досить висока інформативність лапароцентеза, мінімальний набір інструментів є його перевагами в разі масового надходження постраждалих.

Протипоказання до лапароцентезу

- Виражений метеоризм, спайкова хвороба черевної порожнини, післяопераційна вентральна грижа - З огляду на реальну небезпеку поранення стінки кишки.

Методика лапароцентеза

В даний час методом вибору лапароцентеза є троакарние пункція, яка, як правило, виконується під місцевою анестезією інфільтраційної по середньої лінії на 2 см нижче пупка. Загостреним скальпелем роблять розріз до 1 см шкіри, підшкірної клітковини і апоневроза. Двома цапфами захоплюють пупкове кільце і максимально піднімають стінку живота для створення в черевній порожнині безпечного простору при введенні троакара. Г.А. Орлов (1947) досліджував на пироговских распилах трупів топографію внутрішніх органів черевної порожнини при тязі за апоневроз в зоні пупка під час лапароцентеза. Петлі тонкої кишки, висхідна і спадна ободова кишка зміщуються до середньої лінії. У черевній порожнині утворюється простір без внутрішніх органів висотою від 8 до 14 см під точкою докладання тяги. Висота порожнини між черевною стінкою і нутрощами поступово зменшується в міру віддалення від цієї точки.

Троакар помірним зусиллям обертальними рухами вводять в черевну порожнини під кутом 45 ° у напрямку до мечоподібного відростка. Стилет видаляють. До передбачуваного місця скупчення рідини через гільзу троакара просувають силіконову трубку з бічними отворами - «що шукає» катетер і аспирируют вміст черевної порожнини. З його допомогою вдається виявити наявність рідини об`ємом більше 100 мл. Якщо рідина при лапароцентезом відсутня, в черевну порожнину крапельної системою вводять від 500 до 1200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. У аспірованої розчині можуть бути присутніми кров і інші патологічні домішки. Деякі негативно ставляться до перитонеальному лаважу, вважаючи, що при травмі кишки він веде до поширеного мікробного обсіменіння черевної порожнини при лапароцентезом.

Про травматичному дефекті, перфоративної виразці шлунка і дванадцятипалої кишки свідчить позитивна йодна проба (Неймарк, 1972). До 3 мл ексудату з черевної порожнини додають 5 крапель 10% розчину йоду. Темне брудно-синє забарвлення ексудату свідчить про наявність крохмалю і патогномонично для гастродуоденальної вмісту. при вираженій клініці гострого живота і відсутності аспірату трубку після лапароцентеза доцільно залишити в черевній порожнині на 48 годин з метою виявлення можливої появи крові та ексудату.

Еластичний «що шукає» катетер при зустрічі з перешкодою (площинний спайкою, петлею кишки) може скрутитися і не проникнути в досліджувану область живота. Цього недоліку позбавлений діагностичний набір для лапароцентеза, який включає вигнутий троакар і спіралевидні металевий «що шукає» зонд з кривизною, що наближається до кривизни бічних каналів черевної порожнини. Діагностичний металевий зонд з отворами просувають дзьобом вперед, ковзаючи по парієтальноїочеревині передньо-бокової стінки живота, потім по очеревині бічного каналу. При лапароцентеза досліджують типові місця скупчення рідини: подпеченочное і ліве поддіафрагмальное простір, клубові ямки, малий таз. Положення металевого зонда в черевній порожнині визначають пальпаторно в момент тиску зсередини на стінку живота робочим кінцем інструменту.

Достовірність і ускладнення лапароцентеза

Лапароцентез неінформативний при пошкодженнях підшлункової залози, внебрюшінний відділів дванадцятипалої і товстої кишок, особливо в перші години після травми - помилково негативні результати дослідження. Через 5-6 і більше годин після травми підшлункової залози зростає ймовірність виявлення ексудату з високим вмістом амілази.

Відео: Діагностична лапароскопія

Скупчення ексудату і крові в черевних кишенях, відмежованих від вільної порожнини стінками органів, зв`язками і зрощення, також не виявляється лапароцентезом.

Великі зачеревні гематоми, наприклад, внаслідок переломів кісток таза, супроводжуються пропотеванием через очеревину кровянистого транссудата. Можливо надходження крові в черевну порожнину з раневого каналу стінки живота при введенні троакара через м`язи в клубової області. Помилковий висновок лапароцентеза про внутрішньочеревна кровотеча слід розглядати як хибнопозитивний результат. Таким чином, діагностичні можливості лапароцентеза з «нишпорячи» катетером мають певну межу. У випадках непереконливих даних, отриманих при діагностичному лапароцентезом у постраждалих з поєднаними пошкодженнями, і тривожною клінічній картині гострого живота необхідно ставити питання про проведення екстреної лапаротомії.

Діагнотіческій пневмоперитонеум при лапароцентезом використовують для диференціальної діагностики релаксації, істинних гриж, пухлин і кіст діафрагми, поддіафрагмальних утворень, зокрема, пухлин, кіст печінки і селезінки, перикардіальних кіст і черевно-середостіння ліпом. Дослідження проводять натщесерце, товсту кишку очищають клізмами. Зазвичай прокол передньої стінки живота виконують стандартної тонкою голкою з мандреном або голкою Вереша по зовнішньому краю лівого прямого м`яза на рівні пупка, а також в точках Калька.

Полегшує прокол довільне напруга хворим черевного преса. Шари стінки живота долають голкою поступово, поштовховими рухами. Проникнення голки через останню перешкоду - поперечну фасцію і парієтальних очеревину - відчувається у вигляді провалу. Після вилучення мандрена слід переконатися у відсутності надходження крові через голку. Доцільно ввести в черевну порожнину 3-5 мл розчину новокаїну. Вільне надходження розчину в порожнину і відсутність зворотного потоку після від`єднання шприца свідчить про правильному положенні голки. За допомогою апарату для внутрішньопорожнинного введення газів в черевну порожнину вводять 300-500 см3, рідше 800 см3 кисню. Газ переміщається в вільної черевної порожнини в залежності від положення тіла хворого. Рентгенологічне дослідження виконують через годину після накладення пневмоперитонеума. У вертикальному положенні газ поширюється під діафрагмою. На тлі прошарку газу чітко видно особливості положення діафрагми і патологічного утворення, їх топографічні відносини з суміжними органами черевної порожнини.

Відео: Техніка введення троакара 5 мм з атравматично кінчиком

Вважають, що випадковий прокол голкою кишки при лапароцентезом, як правило, не має фатальних наслідків. Результати дослідження в експерименті ступеня небезпеки чрескожной пункції черевної порожнини: прокол кишки діаметром 1 мм герметизувався через 1-2 хвилини.