Лапароскопія для діагностики

Необхідність широкого застосування лапароскопії для діагностики в екстреної абдомінальної хірургії назріла давно, це обумовлено великою кількістю помилок, що призводять в одних випадках до запізнілої операції, а в інших - до непотрібної лапаротомії.

Відео: Лапароскопія. Лапароскопічні операції в гінекології

Використання лапароскопії для діагностики дозволяє клініцисту побачити патологічний осередок в черевній порожнині, зробити висновок про ступінь ураження органу, вибрати тактику лікування і обсяг операції відповідно до виявлених змінами. Діагностична лапароскопія передбачає не тільки огляд черевної порожнини, а й маніпуляції з органами для уточнення локалізації патологічного вогнища. Лапароскопічна хірургічна техніка дозволяє багаторазово оглядати черевну порожнину і за допомогою різних інструментів маніпулювати в черевній порожнині, «пальпіруя» орган, під контролем зору забирати біологічний матеріал для гістологічного дослідження. Не менш важливі правила і послідовність огляду черевної порожнини, які повинні бути виконані в ході будь-якого лапароскопічного дослідження. У поданій розділі книги ми хочемо привернути увагу хірургів до необхідності активних дій при лапароскопії для діагностики, роблячи основною метою дослідження - постановку точного діагнозу.

Входи в черевну порожнину

Введення троакаров в черевну порожнину є першим етапом діагностичної та лікувальної лапароскопії. Досить проста, в технічному виконанні, операція - введення і установка троакаров в черевній порожнині при недотриманні основних правил може перетворитися в складну багатогодинну операцію. Описано немало випадків, коли при введенні в черевну порожнину голки Вереша або троакаров відбувалися пошкодження судин передньої черевної стінки, магістральних судин в черевній порожнині, органів, що ведуть до тяжких наслідків, аж до летальних випадків. Особливо важливим є установка троакаров після раніше виконаних операцій. Нижче ми наводимо відомі, але перевірені на практичному досвіді маніпуляції при установці троакаров в черевну порожнину, що дозволяють уникнути можливих ускладнень під час лапароскопії при діагностиці та післяопераційному періоді.

Місця введення троакара для діагностичної лапароскопії при відсутності попередніх операцій не викликають сумнівів. У цих випадках більшість хірургів перший троакар вводять параум- білікально на I см вище або нижче пупка. Огляд черевної порожнини дозволяє визначити локалізацію патологічного вогнища і намітити точки введення інших троакаров.

Наявність попередніх операцій вимагає від хірурга творчого підходу по час лапароскопії для діагностики. Аналіз власного досвіду повторних операцій в черевній порожнині переконав авторів в певній закономірності розташування органів, спаяних з очеревиною старого післяопераційного рубця. Основний конгломерат спаяних органів в цих випадках розташовується по лінії старого післяопераційного рубця на 2-3 см по його ширині. У таких ситуаціях ми використовуємо відомі доступи по Кальку, розташовуючи їх в залежності від положення післяопераційних рубців. При наявності верхнього серединного післяопераційного рубця перевагу віддавали доступу в лівій нижній точці Калька, роблячи розріз шкіри на 2см нижче пупка і на 2 см ліворуч від серединної лінії. Якщо серединний рубець розташовувався по серединній лінії нижче пупка, то використовували ліву верхню точку Калька, що знаходиться на 2 см вище пупка і на 2 см лівіше від серединної лінії.

Маючи в своєму розпорядженні перший троакар ліворуч від серединної лінії, ми виходимо з того, що в цій ситуації розширюється зона огляду правої клубової області і, отже, збільшується обсяг маніпуляцій під час дослідження. Зворотна ситуація виникає при введенні лапароскопа в правих верхньої або нижньої точках Калька, коли обсяг маніпуляцій вкрай обмежений, що значно ускладнює діагностичний пошук.

У разі якщо пацієнт переніс безліч абдомінальних операцій, а також при наявності серединних післяопераційних рубців методика закритої лапароскопії стає небезпечною через можливість ушкодження фіксованих спайками до передньої черевної стінки петель кишечника. У цій ситуації на початку дослідження використовували методику відкритої лапароскопії, а в подальшому, в міру технічного оснащення, застосовували відеотроакари, які дозволяють під візуальним контролем пошарово проходити передню черевну стінку, виключивши тим самим ймовірність поранення петель кишечника.

Застосовуючи методику відкритої лапароскопії для діагностики, ми здійснювали під візуальним контролем доступ в черевну порожнину Параумбілікально.

Однак при відкритому входження в черевну порожнину розмір утворюється рани завжди значно більше діаметра вводиться троакара. У зв`язку з цим виникають проблеми при створенні стійкого, напруженого карбоксіперітонеум, так як відбувається постійний витік газу з черевної порожнини через негерметичну троакарну рану.

Спроби домогтися герметичності рани прошиванням навколо троакара найчастіше не призводять до бажаного результату, а відсутність стійкого карбоксіперітонеум ускладнює діагностичний пошук або робить його неможливим. З урахуванням цього був застосований спеціальний троакар для герметизації троакарной рани в разі потреби.

Крім того, ми використовували власну модифікацію пристрою «Герметизатор троакарних ран», яке складається з троакара і балончика з латексної гуми, розміщеного на гільзі троакара. У верхній частині балончика є отвір з фіксованою в ньому трубкою для подачі повітря. Механізм дії пристрою полягає в тому, що герметизатор в зборі вводиться в троакарну рану таким чином, щоб частина балончика розташовувалася і в черевній порожнині, і поза нею над поверхнею шкіри.

Подачу повітря необхідно проводити по трубці в балончик, який роздувається втроакарной рані і надійно її герметизирует. В результаті герметизації рани створюються хороші умови для сталого регульованого карбоксіперітонеум і проведення подальшого діагностичного пошуку.

При створенні пневмоперитонеума хірург повинен діяти послідовно за певним планом. Для пункції черевної порожнини за методикою закритою лапароскопії з метою створення пневмоперитонеума використовувалися голки Вереша за відпрацьованою технологією. Подачу газу здійснювали Інсуфлятори в автоматичному режимі з контролем тиску в черевній порожнині. Лапароскопію для діагностики проводили під тиском 6 - 12 мм рт.ст. в залежності від виду знеболення і наявності супутньої патології.

Відео: Діагностична лапароскопія як проводять

При використанні місцевої анестезії і внутрішньовенного наркозу тиск в черевній порожнині підтримували на цифрах 6-8 мм рт.ст.- при ендотрахеальної наркозі дослідження проводили при тиску 10-12 мм рт.ст.

Огляд черевної порожнини

Якщо досліджуваний орган відразу не вдається візуалізувати, слід застосовувати методику поліпозиційне огляду черевної порожнини, поперемінно змінюючи положення хворого. При цьому створюється положення Тренделенбурга з одночасним нахилом операційного столу на лівий або на правий бік до 30-40 °. У такому положенні відбувається зміщення петель тонкої кишки, сальника, товстої кишки. Цей прийом допомагає діагностувати гострий апендицит, холецистит, робить доступним огляд товстої кишки.

Особливі складнощі під час лапароскопії для діагностики виникають при ожирінні хворих. У цих випадках переміщення хворого з піднятим або опущеним головним кінцем дозволяє оглянути відповідні поверхи черевної порожнини.

Незважаючи на застосування поліпозиційне методу, при лапароскопії іноді не вдається повністю оглянути закриті сальником або спайками органи черевної порожнини. Виникає необхідність у введенні в черевну порожнину додаткових маніпуляторів. З цією метою використовується 5-міліметровий троакар в проекції анатомічного розташування органу. Такий стан троакара забезпечує хороші можливості для маніпуляцій в правої клубової області, малому тазі, поддиафрагмальном просторі, сальникове сумці.

Відео: Діагностика прохідності маткових труб

Як маніпуляторів застосовуються ендодіссектори і ендозажіми. Але навіть при використанні маніпулятора не завжди можна повністю оглянути червоподібний відросток. У таких випадках в праву клубову область вводять додаткові троакари в міру необхідності розширення зони оперування. Досить часто це потрібно при огляді апендикса.

Для проведення лапароскопії для діагностики потрібно операційна бригада, що складається з оперує хірурга, асистента, операційної сестри, анестезіологічної бригади. У таких випадках операційна бригада розташовується традиційно, як при більшості екстрених операцій.

Відео: Видалення спайок при лапароскопії

Застосовуючи техніку лапароскопії з використанням двох маніпуляторів, майже завжди вдається уникнути проблем при візуалізації досліджуваного органу.

Для підтвердження гострого запального процесу в черевній порожнині, визначення його поширеності слід проводити повний огляд всіх органів черевної порожнини. У цих випадках необхідно вдаватися до більш активної тактики, розсікаючи спайки в важкодоступних місцях, між петлями кишок і по ходу лівого і правого бічних каналів. У більшості випадків цих прийомів досить для візуалізації всіх органів черевної порожнини.

При заочеревинному розташуванні органів (червоподібний відросток, підшлункова залоза, дванадцятипала кишка) розсікають парієтальних очеревину правого латерального каналу, мобілізують купол сліпої або дванадцятипалої кишки по Кохера або входять в сальникову сумку. Застосування таких методик дозволяє в більшості випадків оглянути органи в важкодоступних місцях.

У тих випадках, коли не відразу вдається оглянути органи малого тазу і червоподібний відросток, застосовується поліпозиційне огляд черевної порожнини. Хворому надають положення Тренделенбурга з нахилом столу вліво до 30 °. Для полегшення огляду яєчників і маткових труб у жінок під час лапароскопії для діагностики асистент виробляє вагінальне дослідження з компресією на шийку матки через передній звід в напрямку її поздовжньої осі. При цьому відбувається зміна положення дна і тіла матки догори і наперед і оголюються для огляду задня поверхня тіла матки і маткові труби з яєчниками.