Закрита травма грудної клітки
Зовнішнє насильство (удар, здавлення, повітряна хвиля) може викликати закриту травму грудної клітини - не тільки пошкодження плеври, легкого, але і перелом ребер, грудини, ключиці або лопатки. Отже, мова йде про закритих пошкодженнях з порушенням цілості кісток або без нього.
Грубе здавлення грудної клітини часто викликає перелом ребер при одночасному пошкодженні легені. Відбувається розрив окістя і реберної плеври, причому осколки зламаних ребер можуть також зашкодити легке. У рідкісних випадках зміщення кісткових уламків викликає розрив міжреберних судин і парієтальної плеври, що викликає затікання крові в порожнину плеври. Внутрішньоплеврально кровотечі на грунті закритих ушкоджень легкого зустрічаються досить часто.
При розривах на близькій відстані авіаційних бомб і артилерійських снарядів сила вибухової хвилі буває настільки велика, що потерпілий може миттєво загинути. При меншій силі вибухової хвилі можливі найрізноманітніші пошкодження. Сюди входять і закриті вибухові ушкодження, раніше позначалися термінами «загальна контузія», «повітряна контузія». У таких випадках повітряна хвиля викликає ушкодження в різних органах і особливо в легенях. Крім прямої дії напору повітря, сменяющегося фазою негативного тиску, тут часто мають місце травми, заподіяні відкиданням потерпілого, а також здавленням тіла при руйнування будівель, обвали або закиданні землею.
патологоанатомічні дані
Патологоанатомічні зміни при закритих травмах грудної клітки залежать від тяжкості цього ушкодження. При дуже сильних пошкодженнях можливі значні крововиливи в легенях, навіть їх розриви з появою гемоторакса і пневмотораксу.
Розриви великих бронхів при закритих пошкодженнях зустрічаються рідко. Тоді виникає напружений пневмоторакс з просочуванням повітря по сполучної тканини легкого (інтерстиціальна емфізема) або проникненням його в середостіння (Медіастинальної емфізема).
Закриті пошкодження легенів часто супроводжуються ушкодженнями інших органів і значними ушкодженнями скелета.
Симптоми закритої травми грудної клітини
клініка закритих пошкоджень плеври зазвичай буває замаскована переломом ребер, чому лише супроводжують зміни з боку плеври.
Скарги на болі в ребрах, утруднене дихання, іноді задишку. Потерпілий дихає поверхнево і прагне затримати кашель, що підсилює болю.
При закритих пошкодженнях легкого, викликаних повітряною хвилею, приблизно в половині випадків є переломи ребер, в іншої половини постраждалих кісткових ушкоджень не виявляється. Безсумнівно, дія повітряної хвилі дає порушення цілості легкого при непошкодженій грудній клітці частіше, ніж це зустрічається при звичайних механічних пошкодженнях.
Відео: потрібна допомога
Про пошкодження легкого свідчать чотири ознаки:
підшкірна емфізема
кровохаркання
пневмоторакс.
Частота ознак варьірует- найлегше виявляється підшкірна емфізема.
Скупчення крові до 200 мл не розпізнає клінічно або рентгенологічно. Тому кожен розпізнаний гемоторакс вказує на значне або ж важке внутрішня кровотеча. Невелике скупчення повітря встановлюється тільки за допомогою рентгенологічного дослідження.
При великому гемотораксе є ознаки гострої анемії. Крім того, що скупчилася в порожнині плеври кров здавлює легке, поступово вимикаючи його з дихальної функції. Діафрагма буває кілька відтіснена донизу. Середостіння з його органами зміщується в здорову сторону. Створюється перегин, здавлення порожнистих вен, що порушує гемодинаміку. Чим більше гемоторакс і чим швидше він наростає, тим важче розлади дихання, кровообігу.
Відео: Auto Crash # 57
При обстеженні при закритій травмі грудної клітки важливо врахувати характер насильства, загальний стан, наявність пошкодження легенів. Поєднання перелому ребер з кровохарканням і підшкірної емфіземою з переконливістю вказує на розрив обох листків плеври. При відсутності помітного гемоторакса і пневмотораксу (що буває часто) стан хворого зазвичай буває задовільний. Навпаки, при наявності внутрішньої кровотечі (гемоторакс) хворий впадає в тяжкий стан. Він знекровлений, відзначається ціаноз, задишка, частий і малий пульс. Великий пневмоторакс також різко ускладнює стан хворого, а клапанний пневмоторакс дає важку задишку і синюшність, часто приводячи до загибелі внаслідок різкої дихальної недостатності.
У кожному сумнівному випадку слід зробити прокол грудної стінки, використовуючи одночасно пункцію для відсмоктування рідини і внутрішньоплеврально введення лікарських засобів.
Відео: Велика аварія на Ташкентської забрала життя шести людей ЮКО
У діагностиці закритих травм грудної клітини велике значення має рентген-дослідження. За допомогою рентгеноскопії і рентгенографії можна з точністю встановити присутність повітря.
ускладнення
Ускладнення при закритих травмах грудної клітки зустрічаються нечасто. Можливий гнійний плеврит або нагноєння гемотораксу через проникнення мікрофлори в порожнину плеври з розірваних повітроносних шляхів. У літніх небезпеку становлять пневмонії. Легеневі кровотечі на грунті, розпаду пошкоджених тканин є рідкісним, але грізним ускладненням закритих ушкоджень легкого.
Запалення плеври і нагноєння гемотораксу викликають погіршення загального стану великого і супроводжуються посиленням болю в боці, почастішанням пульсу, підвищенням температури і зміною картини периферичної крові.
Важливим критерієм посилення гемоплевріта є збільшення плеврального випоту. Прогресивне накопичення плеврального ексудату зазвичай вказує на інфікування плеври і починаються гнійні зміни крові, що вилила.
Тоді велике діагностичне значення набуває плевральна пункція.
За зміненою забарвленням крові, отриманої з плевральної порожнини (темна або навіть бура) можна висловити підозру на її інфікування. Важливі дані про ранній інфікуванні гемоторакса дає бактеріологічне дослідження. Однак необхідно підкреслити, що при помірному бактеріальному забрудненні гемоторакса іноді потрібно неодноразове бактеріологічне дослідження, щоб виявити мікробну флору.
Проба Ефендієва - в пробірку наливають кілька мілілітрів плеврального пунктату, залишають на 3 години або центрофугіруют. Після відстоювання або центрофугірованія формені елементи пунктата осідають на дно пробірки, а рідка частина залишається нагорі.
У нормі відношення осаду до рідкої частини (плазмі) 1: 1. Іншими словами, в пробірці висота стовпчиків з формених елементів, плазми буде приблизно однаковою. При інфікуванні гемоторакса посилюється накопичення плеврального есксудата, який розбавляє излившуюся в порожнину плеври кров. В результаті рідка частина пунктата стає за обсягом більше осаду. Ставлення осаду до рідини буде виражатися співвідношенням 1: 1,5 1: 2. Чим більше змінено ставлення між рідкою частиною і осадом, тим розбавлені кров ексудатом. Крім того, в інфікованої крові збільшується маса лейкоцитів, що займає верхню частину кров`яного осаду.
Лікування закритої травми грудної клітини
Легкі пошкодження легенів лікують консервативно. При кровохарканнях на грунті розриву легені слід наказати хворому постільний режим і призначити кровоспинні засоби (хлористий кальцій, плазма крові).
Хворим з невеликими крововиливами в порожнину плеври слід вводити внутрішньоплеврально антибіотики з метою запобігання запалення плеври.
При великих гемотораксах необхідні плевральні пункції і видалення крові, що вилила. Відсмоктування крові проводиться навіть в першу добу пошкодження, якщо, звичайно, є впевненість, що кровотеча зупинилася. Відстрочка пункцій на кілька діб через острах повторення кровотечі з розірваної легені необгрунтована.
Якщо хворий переносить видалення рідини (крові та ексудату) добре, треба постаратися відсмоктати її з плевральної порожнини цілком, прагнучи повністю розправити легке. У всякому разі одномоментне відсмоктування рідини до 1 л і більше часто вдається без скарг хворого. Після видалення з плевральної порожнини крові, ексудату слід вводити внутрішньоплеврально антибіотики з метою профілактики можливого розвитку плевриту.
Само собою зрозуміло, що в перші години пошкодження потрібно енергійна боротьба з травматичним шоком (зігрівання постраждалого, введення серцевих засобів, вагосимпатическая блокада, переливання крові, введення протишокових рідин).
Рідко вдаються до оперативного лікування закритих травм грудної клітки. показанням до операції є важке, небезпечне для життя внутриплевральное кровотеча. Така небезпека створюється при розриві великих судин легкого або при пошкодженні артерій грудної клітини (аа. Intercostales, a. Mammaria interna, a. Subclavia).
