Перитоніт

Перитоніт це запалення очеревини, інфекційний процес в черевній порожнині.

анатомія

Парієтальних очеревина прилягає до черевної стінки, вісцеральна очеревина покриває кишечник, загальна поверхня: 1,5-2,25 м2. Виражена артеріальна, венозна і лімфатична капілярна мережа забезпечує величезну всмоктувальну поверхню і здатність виділяти багато ексудату. 20 мл рідини в черевній порожнині є нормою.

причини

гострий перитоніт

• перфорації при апендициті, виразкової хвороби, пухлинах, панкреатиті, пораненнях підшлункової залози, перфорації жовчного міхура, некроз кишечника
• міграційний перитоніт - поширення бактерій (лімфогенним шляхом) при кишкової непрохідності, апендициті, мезентеріальні інфаркті, холециститі, поширення інфекції через маткову трубу при гонореї
• ножові поранення, сторонні тіла
• интестинальная ішемія
• гематогенний (первинний) перитоніт (наприклад при пневмонії, Angina tonsillaris), перш за все у дітей
• стерильний перитоніт: розрив жовчного міхура, пухлини, сеча, лімфа

хронічний перитоніт

Відео: Обережно перитоніт

• хвороба Крона, язвений коліт, туберкульоз
• часткова механічна кишкова непрохідність
• полісерозит (ревматичні захворювання)
• карціноматоз очеревини
• перитонеальний діаліз
• дренаж ліквору (вентрикулоперитонеальное шунт)
• після променевої терапії

Ятрогенний, післяопераційний перитоніт

• неспроможність швів (неспроможність анастомозів)
• інфікування в момент операції при абдомінальних втручаннях
• чужорідні тіла (шовний матеріал, забутий хірургічний матеріал або інструменти)
• ішемія при механічних маніпуляціях в черевній порожнині

Інфекційний спектр: в основному фізіологічна флора товстої кишки. Аероби: Escherichia coli, Enterokokk, Enterobacter, Klebsiella, Streptokokk, Staphylokokk, Proteus, Pseudomonas. Анаероби: Bacteroides, Klostridien. Гриби: Candida albicans.

патогенез

Розмноження мікроорганізмів викликає запалення з набряком і випотом фібрину, втрату рідини, гиповолемию, шок. Порушення цілісності тонкої кишки менш небезпечно, так як вивільняється незначна кількість бактерій. У дітей розвиток перитоніту відбувається дуже стрімко і дифузно, так як великий сальник ( «гальмо перитоніту») розвинений незначно.

Класифікація перитоніту

• бактеріальний перитоніт (95% випадків), хімічно-токсичний (стерильний - жовч, сеча або контрастні речовини (барій при наявність перфорації), променевої перитоніт
• поширення: місцевий і генералізований
• патанатомічна: серозний, фібринозний, геморагічний, гнійний, каловий

Класифікація за стадіями

• стадія I: дифузний гнійний перитоніт без участі інших органів
• стадія II: гнійний перитоніт з вторинним ураженням одного органу
• стадія III: перитоніт з вторинним ураженням двох або більше органів (наприклад, ниркова і дихальна недостатність)

Відео: Peritonitis with Gastric perforation animation by Cal Shipley, MD

симптоми

Симптоматика гострого живота: напруга м`язів черевної стінки, сильні болі, що посилюються при русі, нудота, блювота, метеоризм, щадне положення, значне погіршення загального стану, можливе підвищення температури.

Почуття страху, запалі риси обличчя (Facies abdominalis).

Ознаки шоку: тахікардія, падіння артеріального тиску, олигоурия.

діагностика перитоніту

Лабораторне обстеження: після операції воно дуже важливо, так як живіт складно пальпувати. Підвищений креатинін - ознака починається ниркової недостатності. Підвищений лактат - починається шок при перитоніті.

Рентген: оглядовий знімок черевної порожнини - вільне повітря, рівень рідини в кишкових петлях.

УЗД: Наявність вільної рідини в черевній порожнині

Диференціальна діагностика: Гострий живіт іншої етіології, псевдоперітоніт (порфірія, цукровий діабет, уремія, менінгіт).

лікування

Головна мета - усунення причини перитоніту (оперативне лікування основного захворювання), усунення інших джерел інфекції.

Проводиться промивання черевної порожнини, наприклад, розчинами містять антибіотики (Tarolidin, Tarolin) і дренування черевної порожнини. Якщо необхідно, постійний лаваж або етапний лаваж - багаторазова ревізія, поки функція легенів, серцево-судинної системи, лабораторні показники нормалізуються і бактеріальне дослідження буде негативним. Черевна порожнина в даному випадку періодично закривається спеціальною пов`язкою (у вигляді «блискавки») для профілактики інфекції - накладається лапаростомія.

Системна терапія антибіотиками широкого спектра дії внутрішньовенно: Cefotaxim, Claforan + чинний на анаероби [Metronidazol, Clont], при необхідності, комбінація з 3 препаратів (+ Gentamicin, Refobacin), або цільова антибіотикотерапія після бактеріологічного дослідження матеріалу, забраного при операції, відповідно до антибіотикограмою.

Введення шлункового, при необхідності тонкокишечного зонда (зонд Dennis) для профілактики кишкової непрохідності.

Спостереження і лікування у відділенні інтенсивної терапії (балансування рідини, парентеральне харчування, профілактика стресовій виразки) Консервативне лікування системними антибіотиками: при пневмококової перитоніті (цефалоспорини), гонококковом (пеніцилін), туберкульозному (мінімум комбінація з 3 протитуберкульозних препаратів протягом 6-9 місяців)

прогноз: Загальна летальність 5-30%. Летальність залежить від вираженості некрозу і тривалості захворювання (щогодини кишкової непрохідності додає 1% летальності), летальність при післяопераційному перитоніті: 50-60%.

ускладнення:

• септичний шок, ниркова і легенева декомпенсація
• внутрішньочеревні абсцеси: поддіафрагмальний, межпетлевой (тонка кишка), ретроколіческій, параколіческій, перетіфліческій, перісігмоідальний, абсцес Дугласова простору і абсцеси органів черевної порожнини: печінки, селезінки, підшлункової залози
• пізні ускладнення: механічна кишкова непрохідність внаслідок спайок