Гострий живіт

Гострий живіт це гостра маніфестація захворювань черевної порожнини, яка вимагає невідкладну діагностику і терапію. Провідними симптомами гострого живота є біль, напруження м`язів черевної стінки, нудота, порушення загального стану аж до шоку.

Причини гострого живота

внутрішньоочеревинні захворювання

Відео: Гострий живіт

• запалення внутрішніх органів з або без перфорації (апендицит, дивертикулит, панкреатит, гастрит, виразка шлунка, 12-палої кишки, хвороба Крона, язвений коліт)
• здавлення полого органу (ззовні або зсередини) - застій, запалення, аж до кишкової непрохідності.
• кишкова непрохідність - Порушення пасажу кишечника (механічна: спайки, чужорідні тіла, інвагінація, пухлини або паралітична)
• поранення черевної порожнини
• судинні захворювання: мезентеріальний інфаркт, ішемія кишечника, аневризма аорти, важкі кровотечі, шлунково-кишковий тракт

Позаочеревинні захворювання

• грудна клітка: інфаркт (особливо на задній стінці), пневмонія (особливо базальна), базальний плеврит, пневмоторакс, емболія легенів, езофагіт, пухлини стравоходу
• заочеревинного простору: ниркова колька, інфаркт нирки
• черевна стінка: гематоми (наприклад, після антикоагулянтної терапії)
• скелет: переломи (особливо тіл хребців), роздратування нервових корінців (хребет)
• гематологічні захворювання: гемолітичний криз, порфірія, лейкози, гемофілія
• системні захворювання: цукровий діабет, хвороба Аддісона, гіперліпідемія, гиперпаратиреоидизм, уремія
• колагенози: Panateriitis nodosa, Lupus erythematodes diss., дерматоміозит
• неврологічні захворювання: Tabes dorsalis (сифіліс), епілепсія, психози, невралгії
• інфекції: Herpes zoster, малярія, лептоспіроз, менінгіт, мононуклеоз, трихінельоз, Morbus Bornholm (Коксакі вірус), СНІД асоційовані захворювання (ентерит, викликаний вірусом цитомегалії, Mycobacterium avii intracellulare)
• інтоксикації: свинець, миш`як, талій, алкогольний гепатит
• NASP (non specific abdominal pain): абдомінальні скарги без знаходження причини в 30% випадків. Проходять через 48 годин, як правило, самостійно.

патогенез

Види абдомінальних болів:

• соматична біль є при подразненні парієтальної очеревини: сильна, гострий, колючий, пекучий біль, з точною локалізацією, постійно посилюється, часто з поширенням на інші органи
• вісцеральний біль виходить з паренхіматозних органів: тупа, менш сильна, без точної локалізації. Яка виходить із порожніх органів: сильна, хвилеподібна, ритмічна, у вигляді судом, при обструкції коліки
• проекційна біль: аферентні волокна кишечника і шкіри з`єднуються в спинному мозку де відбувається конвергованої перемикання волокон, таким чином проектується біль для головного мозку на відповідний шкірний ареал. Наприклад: поддіафрагмальний процес дає болю в плече- (симптом Kehr: при розриві селезінки у дітей, біль віддає в ліве плече) - апендицит іррадіює в пупок- камені уретри в пахову область, статеві органи.

Вісцеро -вісцеральні рефлекси (сильне роздратування очеревини) ведуть до рефлекторної зупинки перистальтики. Виникає параліч кишечника, кишкова непрохідність (аускультативно: мертва тиша в черевній порожнині).

Псевдоперітоніт має такі причини - Angina abdominales, діабетична кома (кетоацидоз), гіперліпідемія, гіперкальціємія, Аддісона криз, уремія, порфірія, гемолітичний криз, лейкоз, Tabes dorsalis (сифіліс), абдомінальні болі, Herpes zoster, психози, інтоксикації (свинець, талій) , ендометріоз.

Епідеміологія

Вік і стать при гострому животі дуже важливі: у дітей частіше апендицит (в літньому віці теж можливий, часто відсутня підвищення температури, бідна симптоматика) - в літньому віці частіше дивертикулит і пухлини- у молодих жінок не забувати про вагітність і гінекологічних захворюваннях (кісти яєчника , аднексит).

Відео: Променева діагностика при клінічній картині "гострий живіт"

Частота причин гострого живота: апендицит (55%, чим молодша, тим імовірніше), холецистит (15%), кишкова непрохідність (10%), перфорація виразки шлунка, 12-палої кишки (7%), гострий панкреатит (5%), мезентеріальний інфаркт, захворювання тонкої кишки (4%), решта, в тому числі гінекологічні захворювання

симптоми

• гострі болі в животі, локалізовані або дифузні (що виникли протягом годин), напруга черевної стінки
• нудота і блювота (внаслідок обмеженої перистальтики секрети просувається не Пропульсивную, а ретропульсивних, обумовлено центральними механізмами регуляції, при яких біль є тригером)
• метеоризм (роздутий повітрям кишечник, веде до здуття живота)
• порушення загального стану при гострому животі: підвищення температури, ексікоз, страх, поверхневе дихання (щадне дихання при перитоніті), холодний липкий піт, тахікардія аж до шоку
• пацієнти з перитонітом уникають рухів, так як струс тіла веде до болю, внаслідок подразнення очеревини, вони приймають щадне положення: підтягнуті до живота ноги (послаблює напруження черевної стінки)
• можливий запах з рота - підозра на ендокринне, метаболічних захворювань

Діагностика гострого живота

анамнез

• попередні операції? - Спайки,
• наявні серцево-судинні захворювання? - Можливість мезентериального інфаркту, алкоголізм? - Панкреатит,
• каміння в жовчному міхурі?
• аменорея? - позаматкова вагітність,
• системні за6олеванія? (Діабет, злоякісні захворювання, лейкози, захворювання крові), подорожі? - Гастроінтестинальні інфекції
• характер болю?
• Медикаменти?
• Останній стілець, сечовипускання?

клінічне обстеження

Огляд при гострому животі: рубці (попередні лапаротомії).

Випинання, наприклад, бічних відділів живота при панкреатиті, ретроперитонеальному процесах (симптом Grey-Turner) блакитні плями навколо пупка (феномен Cullen), наприклад, при абдомінальних кровотечах, позаматкової вагітності, панкреатиті. Бульбашки Herpes zoster. Огляд грижовоговоріт (пупкова пахові області). Особа Гіппократа (запалі, перелякані очі), блідість, жовтяниця.

Пальпація при гострому животі: напруга черевної стінки при запаленні очеревини (вісцеральні чутливі волокна переключаються з соматичними чутливими волокнами - рефлекторне скорочення черевної мускулатури), біль при постукуванні і при відпуску притиснутою черевної стінки. Певні освіти (наприклад, пульсуючі при аневризмі аорти). Перкусія: тимпаніт (повітря), притуплення (рідина, асцит).

Аускультація при гострому животі: металево звучать, високі по частоті, схожі на звук падаючої краплі кишкові шуми - підозра на механічну кишкову непрохідність (гіперперистальтика на обмеженій ділянці). «Мертва тиша» - параліч кишечника при перитоніті, паралітична кишкова непрохідність. Судинні звуки - аневризма аорти, стеноз ниркової артерії.

Ректальне обстеження: біль, випинання в дугласова просторі (скупчення рідини або гною), кровотеча, пухлина? Артеріальний тиск, пульс, температура вимірюється аксілярной і ректально (нормальна різниця 0,5 ° С, вище при апендициті).

Лабораторне обстеження при гострому животі

Нижче зазначені показники визначаються для виключення важливих захворюванні (найкраще багаторазово, так як ферментативні зміни можуть спочатку бути відсутнім).

Загальна: картина крові, кількість лейкоцитів, цукор крові, фактори згортання, електроліти, газовий склад крові.

Печінка: АЛТ, АСТ, ГГТ, білірубін

Підшлункова залоза: ліпаза, амілаза (панкреатична)

Нирки: креатинін, сечовина, сечова кислота, сечовий статус

Відео: гострий живіт

При підозрі на інфаркт міокарда: КФК, Troponin Т

УЗД абдомінальної порожнини: апендицит, вільна рідина, жовчний міхур, нирки, підшлункова залоза, кишкові петлі у вигляді кокарди (інвагінація).

Рентген при гострому животі:

• Оглядовий знімок черевної порожнини стоячи, іноді на боці: рівень рідини - кишкова непроходімость- кальциноз - камні- вільне повітря під діафрагмою, в жовчних шляхах - перфорація порожнього органа.
• Знімок грудної клітини: пневмонія, контури серця, плеврит, ателектази. При необхідності комп`ютерна томографія, внутрішньовенна урографія, контрастування шлунково-кишкового тракту (з водорозчинним контрастом Gastrografin), при інвагінації: контрастування товстої кишки (діагностично і терапевтично), передопераційна ангіографія (При підозрі на мезентеріальний інфаркт).

ЕКГ (для виключення інфаркту міокарда).

ендоскопія (Виразки шлунка, 12-палої кишки, гастрит, рефлюкс-езофагіт, огляд фатерова соска).

Діагностичний перитонеальний лаваж (перфорації, кровотечі).

Діагностична лапароскопія, при неясною картині експлоратівной лапаротомія.

Прогноз: кожен гострий живіт є невідкладне стан, що потребує негайної діагностики. 90% хворих з гострим животом потребують оперативного лікування.

Диференціальна діагностика гострого живота

Болі, нудота і блювота є основними ознаками гострого живота, вони можуть мати досить різні причини:

• центральні - струс головного мозку, підвищений внутрішньочерепний тиск (енцефаліт, ЧМТ, кровотеча, пухлина), мігрені, вестибулярні причини
• психосоматичні - конверсійні неврози, анорексія, булімія
• багатофакторні - вагітність
• інтоксикації - зіпсовані продукти (ентеротоксини), інтоксикація грибами, зловживання алкоголем
• медикаменти - проносні, діуретики, морфін, вазопресин, цитостатики
• стравохід - дивертикул стравоходу, грижа стравохідного отвору діафрагми, неоплазии, кардіоспазм, ахалазія, рефлюкс-езофагіт
• шлунок - виразкова хвороба, гастрит, неоплазми, операції на шлунку, пілороспазм, шлунок у вигляді пісочного годинника, неврогенні гастропатии (наприклад, при цукровому діабеті)
• печінка - гепатит, цироз печінки, печінкова кома, дискінезії жовчних шляхів, холелітіаз, холедохолітіаз, холецистит, холангіт, камені і стенози фатерова соска, неоплазии жовчних шляхів, постхолецітектоміческій синдром
• підшлункова залоза - панкреатит, некроз залози, кісти, неоплазии
• ниркові - нефролітіаз (коліки), ниркова недостатність

лікування

Консервативне лікування гострого живота в стаціонарі: 1 ампула Buscopan внутрішньовенно, ні в якому разі морфіни через небезпеку спазму сфінктерів і погіршення симптоматики. При блювоті: Paspertin 2 ml внутрішньовенно, при необхідності, для захисту від аспірації - шлунковий зонд. При порушенні свідомості: положення на боці, при необхідності інтубація. При шоці: поповнення об`єму циркулюючої крові (Ringer-Laktat, замінники плазми).

Оперативне лікування гострого живота показано, коли є гострий апендицит, кишкова непрохідність, перфорація шлунка, 12-палої кишки, тромбоз мезентеріальних судин.