Пороки черевної стінки
У дорослих різні клінічні прояви вад черевної стінки зустрічаються рідко-навпаки, в дитячому віці, особливо ранньому, дефекти її розвитку спостерігаються часто.
Частота їх нерівномірна для різних відділів черевної стінки-пороки розвитку частіше локалізуються в зоні білої лінії і особливо в області пупка- рідше справа стосується бічних відділів черевної стінки.
Розвиток черевної стінки
Для правильного розуміння сутності окремих вад розвитку, їх патогенезу і чіткого уявлення про принципи раціонального їх хірургічного лікування необхідне знання деяких деталей ембріогенезу черевної стінки.
У двотижневого зародка людини черевної стінки ще немає. Первинний зачаток черевної стінки намічається до кінця 3-го тижня в бічних відділах зародкової пластинки і складається з двох зародкових листків: зовнішнього ектодермального епібласта, з якого буде розвиватися епідерміс, і внутрішнього мезодермального мезобласта, з якого потім формується паріетальний листок очеревини. До кінця 4-го тижня ці обидва листка сильно розвиваються, зростаються один з одним по середній лінії, і черевна порожнина, таким чином, виявляється вже майже закритою, за винятком області майбутнього пупка. Однак в цій черевній стінці в цей час м`язів ще немає. Їх ознаки починають з`являтися лише на 5-му тижні. До цього часу в задньо-бокових відділах черевної стінки, відповідно до кожного сегменту, між покривним епітелієм і очеревиною з`являється м`язовий відросток, що виникає від первинного м`язового сегмента - міотома.
Такий м`язовий відросток зростає ззаду наперед, просуваючись між епідермальним і очеревини листками черевної стінки. Протягом 2-го місяця розвитку міотоми продовжують рости вперед до середньої лінії назустріч один одному, маючи в цей час всередині себе деяку порожнину. Поступово, внаслідок нерівномірного зростання ця порожнина всередині кожного міотома зникає, миотом перетворюється в суцільну сінтіціальний масу і з неї формуються у вигляді тяжів окремі м`язи. Зростання міотома йде в певному порядку: раніше покривається м`язами між епідермісом і очеревиною верхня половина черевної стінки, пізніше - нижня і найпізніше - клубово-паховий її відділ. Внаслідок проростання м`язових пластів сполучною тканиною поступово формується розшарування їх на поверхневі і глибокі.
При подальшому розвитку злиття міотомов по середньої лінії відбувається за участю сполучнотканинних прокладок. Внаслідок цього між медіальними краями прямих м`язів черевна порожнина закривається апоневрозом, з якого згодом формується апоневроз так званої білої лінії. Швидше відбувається закриття від мечоподібного відростка до пупка- на відстані від майбутнього пупка до лонного з`єднання довгий час замикання черевної стінки ще немає. Тут розташовуються освіти, що входять до складу пупкової-желточно-аллантоісной системи. У міру формування симфізу лонних кісток починається замикання нижніх відділів черевної стінки в напрямку знизу вгору так як до цього часу пупкової-желточно-аллантоісная система зазнає значне згущення свого обсягу, вона концентрується в зону майбутнього пупка, на площі якого замикання відбудеться найпізніше. Внаслідок цього краю прямих м`язів залишаться назавжди в положенні найбільшого отстояния один від одного (природний диастаз прямих м`язів). В силу тієї обставини, що закриття черевної стінки внизу перешкоджає уповільнений процес концентрації в пупкове кільце пупкової-желточно-аллантоісной системи, спізнюється і розвиток заднього листка піхви прямих м`язів в нижній частині черевної стінки. Нижче ліній Дугласа заднього листка у піхв прямих м`язів немає.
У своєму розвитку м`язова система черевної стінки, як і всюди, нерозривно пов`язана з розвитком її нервової системи. Диференціація однієї й іншої взаємно обумовлена. Внаслідок цього затримка в розвитку одного або декількох нервових сегментів в первинних закладках може зумовити і виникнення розладів формування відповідних м`язових сегментів.
Відео: VLOG ??????: Біла Соборна Мечеть ?????? / Покупки з ІльДеБоте / Я в лікарні ?????? / Гастрошизис ??????
До кінця 2-го місяця зазвичай завершується закриття черевної порожнини сформованої стенкой- на передній черевній стінці залишається лише порівняно вузьке пупкове кільце. Через нього проходять пупкові судини і залишки пупкової-желточно-кишкового і сечового протоков- обидва останніх до цього моменту повинні бути вже облітерірован. З різних причин можуть виникати відхилення в розвитку кожного з складових елементів черевної стінки.
В результаті гіпоплазії або аплазії м`язів апоневрози черевної стінки можуть також не досягти з`єднання по середньої лінії, в той час як шкірні покриви встигнуть зростися поверх них- іноді може затриматися і розвиток шкірного закриття черевної порожнини. В результаті подібних затримок виникають різноманітні вроджені вади черевної стінки. При недорозвиненні прямих м`язів утворюється порок розвитку лонного з`єднання, а також нижніх сечових шляхів і сечового міхура. При дуже великих пороках черевних покривів одночасно існують зазвичай і інші пороки розвитку, наприклад ущелина хребта, недорозвинення однієї або обох нирок, дистопія черевних органів. Зазвичай діти з подібного роду пороками живуть недовго.
природжений диастаз
Найчастішим пороком черевної стінки є неповне замикання черевних покривів по середній лінії, так званий вроджений диастаз прямих м`язів. Невелика розбіжність м`язів у дітей зустрічається часто. Про нього можна говорити, коли між краями прямих м`язів при напруженні дитини або при піднятті їм голови в лежачому положенні стає видно значний проміжок шириною в кілька сантиметрів, на місці якого дифузно вибухає шкірно-апоневротіческой частина черевних покривів. Такого роду вроджені діастази не вимагають оперативного лікування-спочатку іноді вельми значні, вони з роками, по мірі розвитку дитини, стають менш помітними. Їх усунення або зменшення сприяє в ранньому дитинстві акуратне бинтування живота із захопленням нижньої апертури грудної клітини, а починаючи з періоду розвитку дитини, коли він уже здатний виконувати певні гімнастичні вправи, - застосування комплексу фізкультурних вправ. Під їх впливом диастаз в значній мірі компенсується, а іноді змінюється майже нормальним розташуванням прямих м`язів з типовим обрисом кордонів білої лінії. Придбані діастази у дорослих розвиваються під впливом інших умов, є приводом для виникнення гриж білої лінії і мають велике значення в патогенезі так званого відвислого живота.
Відео: Потрібна допомога Паші Кондратенко
вроджена евентрація
Крім вроджених діастазою прямих м`язів живота, в результаті пороку черевної стінки можливе виникнення більш грізних дефектів у вигляді так званої вродженої евентрації. Цей стан характеризується випинанням через поздовжньо-серединну щілину конгломерату нутрощів, прикритих лише тонкою пластиною амниотического походження. Те ж говорять про інше менш грізному пороці розвитку, про так званих грижах пупкового канатика. Механізм їх розвитку близький до механізму розвитку вроджених евентрацій.
кишковий свищ
Залежно від ступеня незарощення пупкової-желточно-кишкового протоки і локалізації цього незарощення (ближче до кишки, ближче назовні, по скрізь протоки або тільки в середньому його відділі) можливе виникнення або наскрізного кишкового свища або свища меккельова дивертикулу (Diverticulum Meckelii), або покритого слизової сліпого кишені, що минає від шкірного пупка вглиб іноді на значну відстань, або, нарешті, замкнутої кісти, що розташовується в товщі черевної стінки в сполучнотканинному з`єднанні між пупком і тонкою кишкою. Такі асоціації можуть довгий час нічим себе не проявляти, а потім навколо них може раптово з`явитися запальний процес. Тоді виникає потреба в їх лікуванні. Воно зазвичай вимагає застосування операції, яка часто спочатку виявляється нерадикальної (просте розкриття гнійника або флегмони). Надалі поява з рани слизового або навіть кишкового відокремлюваного, а в інших випадках завзяте рецидивирование нагноєння змушує подумати, що тут може бути один з пороків розвитку пупкової-кишкового протоки, і тоді роблять радикальне висічення цього вродженого патологічного утворення. У ранньому дитячому віці прорив такого свища або кісти може дати привід до змішання його з так званої пупкової гранулемою, але потім зондування переконує, що тут є хід, а слизові або кишкова виділення вказує і на справжню природу захворювання. У більш пізньому віці з таких свищів можливе випадання слизової оболонки кишки або навіть повне випадання одного або обох циліндрів кишки, довжиною в кілька сантиметрів.
кіста урахуса
Крім згаданих вад розвитку, в зоні пупка можуть виникати аналогічні ущільнення, кісти і свищі, зобов`язані своїм походженням порушення процесу зворотного розвитку урахуса. Вони зазвичай розташовуються в нижній півкола шкірного пупка і пупкового кільця. Залишки цієї протоки можуть дати привід до утворення інфільтрату в пупку, рецидивних гнійників, можуть послужити приводом до розвитку кісти при частковій затримці облітерації урахуса або до виникнення стійкого сечового свища при повному незаращении цієї протоки. Їх діагностика та лікування аналогічні описаним вище. Такі ущільнення, кісти і свищі можуть розташовуватися не тільки в зоні пупка- місцем їх локалізації нерідко буває будь-яку ділянку по білій лінії протягом усього гипогастральной області.
