Лікування болю при хронічному панкреатиті

Способи боротьби з болем

Як і при більшості хронічних болів, при хронічному панкреатиті купірування больового синдрому досягається багатостороннім підходом. В тому числі, пацієнту необхідно відмовитися від алкоголю і куріння, для чого корисна консультація нарколога. Слід порадити помірне харчування, нежирні продукти і адекватний прийом рідини. Доведено, що позитивним дією володіє споживання середньо ланцюгових тригліцеридів (СЦТ).

Проспективне дослідження Shea з колегами виконано 8 хворим на хронічний панкреатит, 10 тижнів брали СЦТ з гідролізованими білками. За два тижні до початку дослідження були визначені інтенсивність больового симптому в балах і рівні холецистокініну (ХЦК). В кінці дослідники зробили висновок, що містять СЦТ і гідролізовані білки ентеральні добавки мінімально підвищують рівень ХЦК плазми, відзначено ослаблення болів в порівнянні з початковим рівнем.

панкреатичні ферменти

Прийом екзогенних панкреатичних ферментів покращує перебіг захворювання, за механізмом зворотного зв`язку змінюючи вивільнення ХЦК. Зазвичай ХЦК вивільняється для здійснення внутрикишечного травлення у відповідь на ХЦК-рилізинг чинники, які, в свою чергу, руйнуються травними протеазами - так створюється механізм негативного зворотного зв`язку. Через збільшення концентрації неперетравлених білків, інгібіторів протеаз або неадекватної секреції ферментів при хронічному панкреатиті зменшується внутрідуоденальное ферментативна активність, внаслідок чого ХЦК-рилізинг чинники не перетравлюються протеазами, що веде до гіперстимуляції залози, і проявляється інтенсивними болями.

Вважається, що панкреатичні ферменти, з резистентної до шлункового вмісту оболонкою або без неї, переривають паталогічна ланцюг і знімають гіперстимуляцію, приводячи до регресії болю. В даний час в США схвалена FDA єдина форма, покрита шлунково-резистентної оболонкою. Дослідження ефективності ферментативних добавок дали різнорідні результати. Однак болезаспокійливий ефект забезпечують лише великі дози не покритих шлунково-резистентної оболонкою добавок. При призначенні вищеназваних форм, рекомендується зниження рівня кислотності інгібітором протонної помпи.

Набраний клінічний досвід свідчить про деяку користь прийому ферментів підшлункової залози. Деякі дослідження позитивний результат віднесли на рахунок ефекту плацебо. Не дивлячись на це, при хронічному панкреатиті призначення панкреатичних ферментів залишається важливим способом терапевтичного впливу на больовий синдром.

анальгетики

На ранніх стадіях адекватне лікування болю можливо ненаркотическими засобами, наприклад, ацетамінофеном, особливо в комбінації з панкреатическими ферментами. Однак біль у животі швидко стають постійними і виснажливими. У цьому випадку доцільно призначення наркотичних засобів, таких як морфін, гідроморфон і гідрокодон, з урахуванням сходи анальгетиків ВООЗ.

Відео: Перекис водню при лікуванні гастриту. Проф.Неумивакін

При супутньої ниркової недостатності більше допомагає фентаніл. При погіршенні стану і необхідності госпіталізації, тимчасове скасування ентерального харчування може знизити стимуляцію підшлункової залози і, отже, больовий синдром. Як при будь-яких хронічних болях, що вимагають призначення наркотичних засобів, розвивається хімічна залежність є приводом для занепокоєння і ці питання повинні акуратно і ретельно оцінюватися лікуючим лікарем, особливо у пацієнтів з алкогольною або тютюновою залежністю.

Інші засоби, такі як нортриптилин і габапентин, можуть знадобитися при розвитку невропатичної болів, особливо при залученні в запальний процес панкреатичного нерва. Не існує певного часу або критеріїв, які дозволили б визначити, коли лікарську анальгезию можна замінити інвазивними методиками.

Ендоскопічний під УЗД-контролем блок чревного сплетення

При хронічному больовому панкреатиті, стійкому до консервативного лікування, застосовується блокада чревного сплетення стероїдами або етанолом шляхом ендоскопічної ультрасонографії (ЕУС), але також може виконуватися черезшкірно або хірургічно. У деяких дослідженнях описується найбільша вигода при чрескожном доступі. Більшість таких досліджень маленькі і ретроспективні, з відносною часткою суб`єктивізму. Проте, доступ під контролем ЕУС характеризується кращою локалізацією голки і адекватним розподілом речовини, що призводить до більш досконалого обезболиванию і меншій кількості ускладнень.

Відео: Гострий біль в животі, виразка шлунка, панкреатит, проблеми підшлункової залози? лікування Полімедел

Два основних доступу: верхній / антерокруральний - ін`єкція попереду діафрагми з дифузією по чревного ганглиям, в той час як класичний / ретрокруральний доступ дає розподіл речовини по чревного нервах. До Тріамцинолону для антибактеріальної дії можна додати мінімальну кількість етилового спирту. Замість спирту може використовуватися широкий набір антибіотиків.

Блок чревного сплетення під контролем ЕУС є відносно безпечною процедурою. Найчастіші ускладнення: короткочасна діарея, асимптоматична гіпертензія, ретроперитонеальний абсцес і, звичайно ж, обумовлені процедурою болю. Eisenberg at al повідомили, що діарея і асімпоматіческая гіпертензія відбуваються через блокаду симпатичних нервів у 38% пацієнтів при доступі під контролем ЕУС і у 44% пацієнтів при чрескожном доступі.

До числа інших ускладнень входять слабкість в нижніх кінцівках і парестезії, параплегія, пневмоторакс, травма нирки і тривалий гастропарез. Неврологічні ускладнення, як правило, пов`язані з заднім доступом. Haykawa et al описав випадок параплегії після інтраопераційного блоку чревного сплетення.

ендоскопічне лікування

Один з механізмів виникнення болю при хронічному панкреатиті - гіпертензія при блокаді панкреатичного протока стриктурой або каменем, дисфункція сфінктера Одді. Ендоскопічне лікування дозволяє досягти декомпресії панкреатичного протока, дозволу гіпертензії і, можливо, усуває болі.

R? Sch з соратниками провели проспективне мультицентровое дослідження 1112 пацієнтів з больовим синдромом, обумовленим хронічним панкреатитом, прострумової обструкцією стриктурой або каменем. Ендоскопічне лікування здійснювалося в восьми різних центрах, стан пацієнтів спостерігалося протягом 2-12 років, в середньому 4,9 років. Остаточні дані вдалося зібрати по 1018 (84%) хворим. З цього числа у 47% були стриктури, у 18% камені, у 32% стриктури і камені. Завершили ендотерапію 60%, 16% були в процесі ендоскопічного лікування, 24% довелося вдатися до операції. Тривалий позитивний ефект ендотерапіі спостерігався у 86%, але тільки у 65% він відповідав очікуванням. Не відзначалося суттєвих відмінностей між групами пацієнтів, які мали стриктури, камені або і те й інше. Функція підшлункової залози після ендоскопічної терапії не поліпшувалася.

Дистанційна ударно-хвильова літотрипсія (ДУВЛ)

Спосіб зменшення больового синдрому фрагментацією каменів протоки підшлункової залози не є широко використовуваним або добре вивченим. У кращому випадку, ДУВЛ може використовуватися перед ендоскопічним лікуванням для поліпшення кінцевого результату.

хірургічне лікування

Хірургічний підхід вважається останнім етапом лікування хронічного панкреатиту. Операція виправдана при відсутності ефекту від медикаментозного або ендоскопічного лікування. Хірургічний метод доцільний при підозрі на пухлину підшлункової залози.

Операція переслідує три мети: 1) декомпресія, 2) резекція, 3) денервация. Очевидно, що декомпресія застосовується при обструкції панкреатичного протоки. У деяких дослідженнях передбачається, що хірургічні форми декомпресії можуть бути більш ефективними щодо тривалості купірування больового синдрому в порівнянні з ендоскопічним підходом.

Резекція частини підшлункової залози, головки або хвоста, але не всього органу, зазвичай призводить до зменшення інтенсивності болю. Резекція проводиться пацієнтам, резистентним до інших видів лікування і тим, у кого неможливо дренування. Зазвичай дренування проводиться при мінімальній патології протоки. Втручання може закінчитися порушенням ендокринної або екзокринної функцій залози, так як у подібних пацієнтів може залишитися недостатньо клітин підшлункової залози, необхідних для повноцінної роботи.

Денервації проводиться при відкритому доступі або при торакоскопічної хірургії / билатеральной торакоскопічної спланхектоміі. Її мета - розбудувати багату іннервацію з чревного гангліїв і черевних нервів.

Променева терапія

При хронічному панкреатиті променева дія - розвивається підхід до лікування болю. Група Guarner в проспективному дослідженні 15 хворих на хронічний панкреатит, яким проводилася одноразове опромінення, у 12 пацієнтів зазначила регресію больового синдрому або загострень після спостереження середньої тривалості 39 місяців з моменту процедури. Одному пацієнтові через рік знадобився повторний сеанс терапії. Два інших пацієнта не відповіли на радіотерапію. Після сеансу опромінення у трьох пацієнтів зменшилася ендокринна і екзокринна або обидві функції підшлункової залози. У дослідженні робиться висновок про те, що радіотерапія при тяжкому перебігу хронічного панкреатиту є корисним і ефективним методом, який потенційно може замінити або відстрочити хірургічне втручання. Потрібні додаткові дослідження.

висновок

В цілому, хронічний панкреатит є ще не до кінця вивченим патологічним станом. Лікування болю вимагає індивідуального патогенетичного підходу, і найбільш вигідними вважаються ступінчастий і багатосторонній підхід.

Джерело інформації