Класифікації - хронічний панкреатит

Єдиної загальноприйнятої класифікації хронічного панкреатиту немає. Раніше широку популярність здобула досить зручна в клінічній роботі класифікація А.С.Логінова (1980). Останнім часом нерідко використовується (особливо в науковій літературі) міжнародна марсельський-Римська класифікація. Однак необхідність вивчення морфології підшлункової залози обмежує її широке використання. Як своєрідний компроміс, запропонована класифікація Хазанова А.І., в якій робиться спроба наблизитися до судження про морфологічному типі хронічного панкреатиту за даними променевих методів дослідження (УЗД і КТ). В іноземній літературі для схожих цілей використовується Кембриджська класифікація.
За клінічного прояву (по А.С.Логінову 1980):
1. Рецидивуючий хронічний панкреатит (Періоди рецидивів з різкими болями змінюються періодами ремісії).
2. Больовий хронічний панкреатит (З постійним больовим синдромом). -
3. Псевдоопухолевой або псевдотуморозний хронічний панкреатит (Що виявляється на механічну жовтяницю).
4. Латентний, або безбольової (Маніфестує зовнішньосекреторної, рідше - внутрисекреторной недостатністю).
5. Склерозуючий хронічний панкреатит (Зазвичай результат інших форм, проявляється вираженою недостатністю підшлункової залози).
Марсельський-Римська міжнародна класифікація (1987-89):
1. Хронічний кальцифікуючий хронічний панкреатит. Характеризується утворенням білкових пробок або каменів в протоках підшлункової залози. Зустрічається в 49-95%, має два підваріанти - з твердими правильними кристалами, зазвичай пов`язаний з алкоголізмом і порушенням харчування, і м`якими рентгеннегатівнимі камінням - зазвичай при спадковому хронічному панкреатиті.
2. Хронічний обструктивний хронічний панкреатит (Виявляється обструкція панкреатичного протока або фатерова соска каменем, пухлиною, при стриктуре соска і т.д.).
3. Хронічний фіброзно-індуративний, або запальний хронічний панкреатит. Гістологічно характеризується наявністю мононуклеарно-клітинної інфільтрації і супутнім фіброзом паренхіми підшлункової залози.
4. Хронічні кісти і псевдокісти підшлункової залози (кістозний хронічний панкреатит).
Клінічна класифікація, поданим КТ і УЗД (Хазанов Л.І. та співавт. 1997):
1. інтерстиціальний хронічний панкреатит
2. паренхіматозний хронічний панкреатит
3. фіброзно-склеротичних хронічний панкреатит
4. гиперпластический хронічний панкреатит
5. кістозний хронічний панкреатит

Клініко-морфологічна класифікація В.Т. Ивашкина і співавт. 1990р

За морфологічними ознаками:

• Інтерстиціально-набряклий.
• Паренхіматозний.
• Фіброзно-склеротичних (індуратівний).
• Гиперпластический (псевдотуморозний).
• Кістозний.

За клінічними проявами:

• Больовий варіант.
• Гіпосекреторний.
• Астено-невротичний (іпохондричний).
• Латентний.
• Одночасний.

За характером клінічного перебігу:

• Рідко рецидивуючий.
• Часто рецидивуючий.
• Персистирующий.

за етіології:

• Біліарнозавісімий.
• Алкогольний.
• Дисметаболічних (цукровий діабет, гіперпаратиреоз, гіперхолестеринемія, гемохроматоз).
• Інфекційний.
• Лікарський.
• Ідіопатичний.

ускладнення:

• Порушення відтоку жовчі.
• Портальна гіпертензія (подпеченочная форма).
• Інфекційні (холангіт, абсцеси).
• Запальні зміни: абсцес, кіста, парапанкреатит, «ферментативний» холецистит, ерозивний езофагіт, гастродуоденальні кровотечі, в т.ч. дистрес-синдром-паранефрит, гостра ниркова недостатність.
• Ендокринні порушення: панкреатогенний цукровий діабет, гіпоглікемічні стояння.

Характеристика основних форм хронічного панкреатиту (за класифікацією Хазанова А.І. і співавт, 1997):

Інтерстиціальний (набряковий, підгострий). За вираженості клінічних симптомів наближається до гострого, але триває більше 6 місяців. Крім виражених болів, нерідко є нудота і блювота. У 80-90% підвищується активність амілази. При УЗД і КТ визначається помірне збільшення розмірів підшлунковій залозі і неоднорідність її структури. Нерідко виявляються зміни навколишнього підшлункової залози клітковини, пов`язані з великим запальним інфільтратом. У 10% змін на КТ і УЗД не виявляють. Ускладнення - у 30-40%.
Паренхіматозний (рецидивний) хронічний панкреатит. Ця форма відрізняється частими загостреннями, іноді кілька разів на рік. Клінічні прояви менш виражені, ніж при інтерстиціальному хронічному панкреатиті, підвищення амілазной активності відзначається рідше (у 75-80% хворих) і не настільки значно. За даними УЗД і КТ, контури і розміри залози мало змінені, структура її щодо однорідна, рівномірно і помірно ущільнена. Цей найчастіше зустрічається (більш ніж у 50% хворих) клінічний варіант панкреатиту. Він порівняно рідко (у 10-12%) призводить до розвитку ускладнень. При припиненні впливу етіотропних чинників, в більшості випадків прогноз цілком сприятливий.
Фіброзно-склеротичних (індуратівний) хронічний панкреатит. У більшої частини хворих диспепсический і, особливо, больовий синдроми значно виражені і досить стабільні, відносно невелика і непостійне підвищення активності амілази в сироватці крові і сечі не відповідає вираженості цих синдромів. За даними УЗД і КТ, підшлункова залоза звичайно не збільшена, а у частини хворих зменшена. Вона втрачає характерну конфігурацію, спостерігається її дифузне або локальне значне ущільнення з наявністю кальцинатів різних розмірів. Нерідко візуалізується розширений проток підшлункової залози. Фіброзно-склеротичних варіант зустрічається приблизно у 15% стаціонарних хворих на хронічний панкреатит. Часто (майже у 50% хворих) розвиваються ускладнення. Перебіг захворювання зазвичай наполегливий.
Кістозний хронічний панкреатит. Освіта дрібних (діаметром до 15 мм) стабільно визначаються при УЗД кіст на тлі хронічного панкреатиту надає певне своєрідність клінічної картині, що дозволяє виділити його як особливий варіант. При УЗД і КТ частіше визначаються збільшення підшлункової залози, виражена нерівність її контурів з наявністю невеликих порожнинних структур, як правило, заповнених рідиною. У значної частини пацієнтів великі протоки підшлункової залози розширені. Цей варіант зустрічається у 6-10% стаціонарних хворих на хронічний панкреатит. Дуже часто (майже у 60%) розвиваються ускладнення. З клінічних особливостей можна відзначити виражений в період загострення больовий синдром, явища загальної інтоксикації і самі виражені з усіх варіантів хронічного панкреатиту гиперамилаземию і гіперамілазурію. У значній частині випадків вдається пальпувати болючу або чутливу підшлункову залозу. У період ремісії як гіперамілаземія, так і больовий синдром можуть бути відсутніми.
Гиперпластический (псевдотуморозний) хронічний панкреатит. Значна вираженість больового синдрому, нерідко спостерігається зменшення маси тіла, нерівномірне локальне збільшення підшлункової залози, що виявляється при пальпації, служать підставою для того, щоб запідозрити карциному залози. Саме з таким діагнозом ці хворі часто надходять в стаціонар. При УЗД і КТ виявляють виражене збільшення будь-якого відділу підшлункової залози (зазвичай головки). Контури її в цій зоні нерівні і нечіткі. Структура ураженого відділу досить строката: вогнища зниженої щільності з дрібними псевдокистами вкраплені в зони значного ущільнення тканини залози. Нерідко візуалізується розширений великий проток підшлункової залози. Розширення і концентричне звуження великого протоки підтверджуються при ендоскопічної ретроградної панкреатографіі. Цей варіант захворювання зустрічається у 4-6% стаціонарних хворих на хронічний панкреатит. У таких випадках хронічний панкреатит протікає важко. Майже у 70% хворих розвиваються ускладнення.
За течією
• легкий перебіг - рідкісні (1-2 рази на рік) і нетривалі загострення, швидко усуває больовий синдром. Функції підшлункової залози порушені незначно. Поза загострень самопочуття хворих задовільний. Зниження маси тіла не відмічається. Нормальна копрограмма.
• середньотяжкий перебіг. загострення 3-4 рази в рік з типовим тривалим больовим синдромом, з ознаками панкреатичної гіперферментемії. Помірні порушення функцій зовнішньої і внутрішньої секреції.
• важкий перебіг - безперервно рецидивуючий перебіг, наполегливі болі, виражені диспепсичні порушення, панкреатичні проноси, панкреатогенний діабет, прогресуючий перебіг, внепанкреатіческім загострення.