Лапароскопія при спайкової хвороби

Лапароскопія в останнє десятиліття зайняла гідне місце серед методів діагностики і лікування спайкової хвороби, особливо при обмеженому спаечном процесі і синдромі фіксованого органу. Лапароскопічний адгезіолізіс - дуже складний і відповідальний процес, що вимагає від хірурга досвіду проведення відкритих операцій при спайкової хвороби і досконалого володіння методом лапароскопічних операцій на органах черевної порожнини, кишечнику.

Доступ для лапароскопічних операцій при спайкової хвороби - Один з відповідальних і небезпечних етапів операції. Вибору місця введення першого троакара і накладенню пневмоперитонеума при спайкової хвороби завжди передує ретельна доопераційна і інтраопераційна ультразвукова діагностика. Пневмоперитонеум при спайкової хвороби завжди накладається відкритим способом. При успішному накладення пневмоперитонеума здійснюється діагностика, що дозволяє:

• виявити поширеність спайок в черевній порожнині;
• виявити ознаки спайкової непрохідності кишечника;
• визначити ступінь макроскопічних змін очеревини, кишечника;
• визначити подальшу лікувальну тактику, тобто перейти до лікувальної лапароскопії або до лапаротомії.

Випадки обмеженої передаються статевим шляхом очеревини найбільш сприятливі для лапароскопічного втручання. Проводиться інструментальна пальпація органів, що дозволяє визначити характер передаються статевим шляхом, щільність спайок і можливість зробити поділ спайок без пошкодження органу або петлі кишки.

Пухкі набряклі спайки і межпетлевих зрощення відносно легко вдається розділити тупим і гострим шляхом. Щільні зрощення при відсутності чітких меж між листками очеревини важкі для лапароскопічного розсічення. При поділі вісцеропаріетальних спайок досить використання одного маніпулятора і ножиць, в той час як при поділі вісцеро-вісцеральних необхідні 2 маніпулятора і ножиці.

При розтині спайок обережно потрібно користуватися електроножем. Ми його використовували для розтину штранг при хорошій видимості з усіх боків - в іншому випадку виникає небезпека потрапляння в зону коагуляційного некрозу стінки кишки. Після поділу спайок виконували повторну ревізію черевної порожнини для контролю гемостазу, можливих пошкоджень кишечника та інших органів, визначення повноти усунення передаються статевим шляхом і деформацій кишкової трубки. Після закінчення повторної ревізії, перед видаленням троакара, в черевну порожнину вводили протівоспаечним препарат ізонідез і накладали шви на шкіру, а при необхідності і на апоневроз. Досвід використання лапароскопічного адгезіолізіса у 27 хворих з невираженим спайковимпроцесом дозволив сформулювати протипоказання для цього втручання. Від лапароскопічної операції необхідно відмовитися у випадках:

1) тотального ураження черевної порожнини спайковимпроцесом;

2) технічні труднощі під час огляду;

3) виявлення випоту і перитоніту;

4) вираженого парезу кишечника;

5) виявлення кишкових свищів;

6) невпевненості в повноцінному розтині спайок;

7) некоррігіруемой коагулопатии;

Відео: brow

8) непереносимості пневмоперитонеума.

Таким чином, лапароскопічне лікування спайкової хвороби можна використовувати у обмеженого контингенту хворих.

Викладаючи в деталях хірургічну техніку, ми розуміємо, що вона не може застосовуватися при всіх видах спайковою хвороби: в схожих ситуаціях одне оперативне втручання не є копією іншого. У кожному конкретному випадку хірург, дотримуючись основні принципи методу, повинен знаходити оптимальні варіанти лікування для кожного хворого. На підставі цих принципів розроблений спосіб лікування і профілактики спайок черевної порожнини у хворих, які страждають спайкової хворобою. У 1992 р на спосіб лікування спайкової хвороби отримано авторське свідоцтво № 1745253. Метод лікування спайок очеревини включає три основних етапи: виконання хірургічного вмешательства- профілактику спайок під час операції-профілактику спайок в ранньому післяопераційному періоді - прозерин по 0,5 мл 2 рази на добу, одночасно забезпечуючи достатнє знеболювання наркотичними анальгетиками (не менше 3 разів на добу), здійснювали фракційну евакуацію вмісту шлунка зондом, продовжували інфузійну і замісну терапію в залежності від електролітних порушень, виявлених до операції, і урахуванням інтраопераційних втрат.

З другої доби можлива активізація хворих: їм дозволяли вставати, якщо дозволяло загальне стан-призначалися легкий масаж живота і дихальна гімнастика, очисна клізма для стимуляції роботи кишечника.

З третьої доби розвивається картина паралітичної кишкової непрохідності, пов`язаної з пригніченням моторно-евакуаторної функцій кишечника. Хворим рекомендовано прийом рідкої їжі малими порціями при відсутності блювоти і застою в шлунку, прийом препаратів для ентерального харчування. Повноцінний прийом їжі ми дозволяли з моменту виразною перистальтики тонкого кишечника - в середньому з 8-х діб при відсутності вторинного парезу. У випадках тяжких порушень трофологіческого статусу (аліментарної дистрофії, кахексії) після операції хворі протягом 7-9 днів перебували на інфузійної і замісної терапії в умовах відділення реанімації, інтенсивної терапії.

Результати спостереження за хворими з інтраопераційним введенням ізонідеза в черевну порожнину дозволяють зробити висновок про те, що в ранньому післяопераційному періоді всі пацієнти потребують інтенсивного лікування від 1 до 9 днів, тобто до повного відновлення гемодинамічних показників і функції кишечника. Хворим необхідний підбір парентерального і ентерального харчування з метою корекції електролітних, білкових та інших змін, що зберігалися до операції і виникли після неї.

За допомогою УЗД ми контролювали процес всмоктування ізонідеза в черевній порожнині у 96 хворих в післяопераційному періоді. Оскільки перебування ЛЗ в черевній порожнині спостерігалося від 17 до 28 днів (в середньому 21 день), необхідності повторного введення препарату в черевну порожнину в післяопераційному періоді не виникало. Винятком став лише випадок, коли однієї хворої на першому етапі операції ізонідез вводився через мікроіррігатор з метою розпушення і лізису щільних спайковий зрощень.

Особливість післяопераційного перебігу у хворих з больовим синдромом і епізодами ОСКН залежить від термінів виконання операції. При невідкладних операціях з явищами ОСКН важливу роль в патогенезі загальних розладів в післяопераційному періоді грають ендотоксикозу і метаболічні порушення. Ці процеси тісно взаємопов`язані, що слід враховувати в клінічному перебігу і при призначенні комплексної лікарської терапії хворим в післяопераційному періоді.

Харчування - це процес надходження речовин в організм, їх перетравлення, всмоктування і засвоєння. Харчування необхідно для покриття енергетичних витрат організму, регенерації тканин і виконання регуляторних функцій організму.

Харчування організму забезпечується чотирма процесами:

1) травним гідролізом, всмоктуванням і транспортуванням поживних речовин до клітин організму;

2) засвоєнням доставлених нутрієнтів клітинами;

3) регулюванням процесів синтезу і розпаду (асиміляції і дисиміляції);

4) виділенням і виведенням з організму продуктів метаболізму.

Доставка і засвоєння що надходять в організм нутрієнтів забезпечується травної-транспортним конвеєром, що включає:

1) порожнинне травлення - гідроліз полімерів до оліго- і мономерів в порожнині кишкової трубки;

2) пристінкові травлення - гідроліз полімерів і олігомерів в надепітеліальном шарі слизової оболонки кишкової трубки;

3) мембраннийтравлення - гідроліз олігомерів на рівні щеточной облямівки ентероцитів;

4) внутрішньоклітинне травлення - транспорт, розщеплення олігомерів і мономерів через базолатеральную поверхню ентероцитів;

5) транспорт кінцевих нутрієнтів через кровотік до органів і тканин.

Синдром ентеральної недостатності включає в себе порушення процесів перетравлення (мальдигестії) і всмоктування (мальабсорбції).

З вищевикладеного випливає, що перший тиждень після операції адгезіолізіса з введенням в черевну порожнину розчину ізонідеза характеризується пригніченням основних функцій кишечника - ентеральної недостатністю моторно-евакуаторної діяльності-порушенням секреції і всмоктування. Переважним функціональним розладом є порушення моторики шлунково-кишкового тракту - ослаблення перистальтики, здуття кишечника, затримка стільця і відходження газів, нудота, блювота.

Отже, хірургічне лікування проводилося нами у хворих спайковою хворобою, раніше неодноразово оперованих з приводу ОСКН. Багато наших пацієнти поступили в стаціонар зі значними порушеннями водно електролітного, білкового обміну, в стані аліментарної дистрофії, кахексії. З урахуванням цих порушень ми проводили передопераційну підготовку - комплекс консервативної терапії за відпрацьованою методикою, успіх якої залежав від клінічних варіантів спайкової хвороби і супутніх захворювань. За клініко-діагностичним ознаками ми виділили групи хворих, яким була проведена планова операція. Визначили особливості проведення планового хірургічного лікування і профілактики спайкової хвороби. Від ступеня вираженості і поширеності рубцово-спайкового перівісцеріта залежали тривалість операції, її технічне виконання, дозування ізонідеза, що вводиться в черевну порожнину, результат операції і результат лікування в цілому.