Клінічна картина спайкової хвороби з наявністю кишкових свищів

різні операції на органах черевної порожнини супроводжуються накладенням кишкових свищів або останні можуть служити ускладненням хірургічних маніпуляцій. При нестандартних випадках, під час операції з приводу ОКН, в якості першого етапу лікування накладають розвантажувальні зовнішні свищі - стоми або внутрішні свищі - анастомози. Причиною формування свищів можуть бути і локальні осередки інфекції, в подальшому відкриваються в порожнистий орган або назовні (в області післяопераційного рубця або місць стояння дренажів, тампонів).

Формування кишкових свищів супроводжується вираженим спайковимпроцесом в зоні свища. Спайковий процес перешкоджає самостійному закриття свища, що викликано підвищеним тиском в кишці вище норицевого ходу і перешкодою для нормального пасажу вмісту по кишечнику. З цієї ж причини у цих хворих відбуваються велика втрата кишкового хімусу, зневоднення, гіпопротеїнемія і, як наслідок, швидке виснаження. У нашому матеріалі було 8 хворих з спайкової хворобою і зовнішніми або внутрішніми кишковиминорицями. Сім хворих входили до другої групи за характером больового синдрому, одна - в першу, тобто з больовим синдромом, що супроводжується диспепсичними симптомами. У 7 хворих з норицями з приводу ОКН було виконано від 1 до 7 оперативних втручань. У трьох випадках внутрішній кишковий свищ поєднувався з рецидивною післяопераційної вентральної грижі.

Серед хворих з кишковими норицями спостерігалися випадки їх штучного формування при попередніх операціях, коли хірурги накладали обхідні анастомози для ліквідації ОКН. Распрсделеніе хворих за характером виявлених кишкових свищів з сома Чанной патологією представлено в табл. 3.

Як показано в таблиці, в нашому матеріалі зустрічалися переважно штучно сформовані зовнішні і внутрішні свищі. Серед зовнішніх свищів у 3 хворих спостерігалися тонкокишковій свищі різного рівня. При внутрішніх свищах в одному випадку раніше було накладено ілеотрансверзоанастомоз, в інших - від 1 до 3 міжкишкових соустий. З таблиці видно, що, крім СББ, у всіх хворих цієї групи спостерігалася супутня патологія, яка потребує корекції в доопераційному періоді або під час операції. Наявність свищів при операціях з приводу СББ значно ускладнює методи доопераційної діагностики, техніку оперативного втручання і не дозволяє стандартизувати обсяг операції.

Хвора А., 65 років, історія хвороби 6755/98, надійшла в плановому порядку для обстеження з приводу больового абдомінального синдрому з періодичними симптомами Про КН. В анамнезі 6 операцій на черевній порожнині: 1957 г. - резекція кісти яєчника, 1977 г. - вентрофіксація матки при випаданні, 1982 г. - видаленням грижі з розтином спайок, 1992 р - холецистектомія і видаленням грижі при рецидив післяопераційної грижі, 1994 г. - Вражена післяопераційна грижа - третя видаленням грижі, 1998 г. в лютому - ОСКН, розсічення спайок. В анамнезі також виразкова хвороба шлунка (ЯБЖ), на момент госпіталізації знаходиться в стадії ремісії. При об`єктивному дослідженні виявлена рецидивна вентральна грижа в місці попередніх операцій, на місці післяопераційного рубця - лігатурні свищі з гранульомами. Виконано комплекс досліджень, що включає: ФЕГДС, УЗД, сцинтиграфию печінки. Виявлено швидкий тип ацетилювання, який свідчить про схильність до утворення спайок. При рентгенологічному дослідженні кишечника виявлено розширення тонкої кишки в середній її третини і клубової кишки в 2 рази-ближче до ілеоцекального кута звуження кишки, можливо, за рахунок штранг. Через 24 год все контрастну речовину - в товстій кишці, є пневматоз клубової кишки. З урахуванням клінічного перебігу захворювання та даних інструментальної діагностики, після підготовки 17.12.98 р хворий була проведена операція - лапаротомія з видаленням післяопераційного рубця. На операції виявлено тотальний спайковий процес в черевній порожнині, представлений спайками різного виду, тяжами, штранг, двостволками петель тонкої кишки. При повному поділі спайок виявлено перигастрит в антральному відділі, де була виразка шлунка-в 1 м від зв`язки Трейтца виявлений міжкишковий обхідний ентероентероанастомоз шириною 3 см без вираженої деформації кишки. У клубової кишці виявлено двостволка, фіксована спайками в малому тазі, в області якої при рентгенологічному дослідженні було виявлено порушення пасажу контрасту у вигляді його стазу. У зв`язку з неодноразовими операціями з приводу ОСКН після розтину спайок забезпечити повне відокремлення рубцово-змінений великий сальник, в черевну порожнину після ретельного гемостазу введено 200 мл 1% розчину ізонідеза, виконана пластика грижових воріт з ліквідацією діастаза прямих м`язів живота. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Через 2 роки при контрольному обстеженні: скарг немає, грижа рецидивировала, клінічних проявів спайкової хвороби немає. Таким чином, в описаному випадку ми не змогли до операції діагностувати міжкишковий штучний свищ. Він не був нами усунутий через можливість інфікування черевної порожнини. Надалі це внутрішнє сполучення клінічно ніяк не виявлялося. Приклад ілюструє індивідуальність і нестандартність тактичних положень стосовно хворим СББ і кишковиминорицями.