Хірургічне лікування спайкової хвороби

Показання до планового хірургічного лікування спайкової хвороби визначалися на підставі даних, отриманих в результаті комплексного обстеження хворого з урахуванням характеру больового синдрому та ступеня порушення функції шлунково-кишкового тракту. У 153 хворих показанням до планової операції служила клінічна картина больового синдрому (в трьох описаних нами групах), у решти 88 вона визначалася з урахуванням інших захворювань.

У 65 (30%) хворих основним показанням до планової операції стали больовий синдром і наявність іншої патології черевної порожнини. Як видно з табл.13, у більшості хворих показанням до оперативного лікування служать різні форми кишкової непрохідності.

Протипоказання до планової операції при спайкової хвороби:

1. Важкі декомпенсовані соматичні захворювання.

1. Наявність гнійно-запального процесу в зоні оперативного доступу.
2. Невеликі терміни з моменту останньої операції (в середньому до 6 міс), в зв`язку з незавершеністю процесів запалення і рубцювання.

Необхідно відзначити, що протипоказання до операції носять тимчасовий характер і згодом у ряду хворих вони не враховувалися.

Основними етапами оперативного лікування були заходи, які не залежать від виявленої групи клінічних ознак:

1. Передопераційна підготовка.

1. Оперативне втручання.
2. інтраопераційна профілактика передаються статевим шляхом.
3. Адекватна інтенсивна терапія в післяопераційному періоді.

Мета передопераційної підготовки - забезпечити хворому можливість перенести хірургічне втручання і знизити ризик ускладнень під час і після операції. Передопераційна підготовка базується на повноцінному обстеженні, проведенні при необхідності спеціальних заходів, на виявленні супутніх захворювань з оцінкою їх тяжкості і можливих ускладнень.

Перед проведенням будь-якого хірургічного втручання оцінюється тяжкість порушень гомеостазу, резервних і компенсаторних можливостей організму хворого, можливість їх усунення або корекції в передопераційному періоді. Операційний ризик хірургічного втручання визначається віком хворого, важкістю основного захворювання, тяжкістю супутнього захворювання, об`ємом і травматичністю майбутню операцію, терміновістю проведення хірургічного втручання. Компенсаторні можливості організму багато в чому залежать від віку пацієнта. Так, молоді хворі (до 50 років) можуть тривалий час компенсувати несприятливий вплив функції кишечника при спайкової хвороби на фізіологічні механізми і швидко відновлюватися після операції. Літній хворий менш стійкий, його адаптаційні можливості невеликі (часто вони дуже низькі), і навіть невеликі розлади після операції можуть викликати погіршення загального стану.

Хворі спайкової хворобою надходять в стаціонар з порушеннями трофологіческого статусу, пов`язаного з харчуванням, порушенням рідинного і електролітного обміну, анемією, з супутніми захворюваннями, важкими невротичними розладами. Усі виявлені зміни при можливості необхідно коригувати перед операцією.

Особливе значення перед операцією надається оцінці ССС. Корекція її порушень в значній мірі зменшує частоту післяопераційних ускладнень. Особливо важливо виявлення не діагностована раніше вроджених вад серцево-судинної системи, перенесеного інфаркту міокарда та дефіциту об`єму циркулюючої крові.

Так, в анамнезі у 2 (0,8%) наших хворих, оперованих із спайкової хворобою, відзначений інфаркт міокарда. Після операції гострий інфаркт міокарда розвинувся у 1 хворий.

Особливо важлива передопераційна оцінка стану дихальної системи хворого, так як за частотою ускладнень в післяопераційному періоді вона перевищує всі інші. Особливу увагу слід звернути на підготовку до операції хворих з бронхіальною астмою, бронхоектазами, поєднанням спайкової хвороби з великою післяопераційної вентральної грижі, курінням.

Тривалі хронічні захворювання кишечника при спайкової хвороби призводять до змін функції печінки. Оцінка функціонального стану печінки необхідна для визначення особливості передопераційної підготовки та вибору виду знеболювання. Дослідження печінки у наших хворих спайковою хворобою базувалося на визначенні загального білка і білкових фракцій крові, білірубіну, холестерину, аминотрасфераз, показників лужної фосфатази, тимолової проби, імунологічних показників крові, протромбіну.

Для визначення функції нирок у хворих зі спайковою хворобою органів черевної порожнини ми визначали добовий діурез, рівень електролітів крові, залишковий азот, сечовину, креатинін. У всіх випадках виявлення порушень цих показників проводили корекцію водно-електролітного і азотистого балансу, що значно покращувало показники видільної функції нирок.

Особливе значення слід надавати ретельну підготовку до операції шлунково-кишкового тракту. Шлунок і товсту кишку перед операцією необхідно очистити за допомогою зонда і клізм, звільнивши їх від вмісту і патогенної флори. З моменту надходження в стаціонар хворому призначають легку нізкошлаковую дієту з використанням збалансованих поживних сумішей на основі пептидів для зондового харчування і харчування через рот, таких, як нутрія, Nestle Nutren, Peptamen і ін. Призначення ентеральногохарчування сприяє припиненню бродильних і гнильних процесів в шлунку і кишечнику, завдяки чому у хворих припиняється блювота, відновлюється моторно-евакуаторної функції шлунка і кишечника, нормалізуються показники обміну електролітів, білків, жирів і забезпечується щоденна енергетична і вітамінна потреба організму.

Найбільш інтенсивна і складна передопераційна підготовка проводилася у хворих з порушенням трофологіческого статусу і розвилася аліментарної дистрофією, що зажадало призначення перед операцією спеціального лікування. У необхідності такого лікування потребували 23 (9,5%) оперованих хворих.

У період загострення спайкової хвороби, яка супроводжується вираженим больовим синдромом, іноді потрібно адекватне знеболювання, аж до введення наркотичних препаратів. Так, для купірування болю у хворих в передопераційному періоді виникала необхідність одноразового введення 1% розчину промедолу.

Нами було встановлено, що проведення операції завжди травматичніше при спайкової хвороби в період загострення захворювання, ентериту, перифокальних інфільтратів в зоні спайок. У цих випадках призначали спазмолітики, декомпресію шлунка і кишечника.

Найбільш часто спостерігалися поєднання сухості слизових оболонок, гіпотензія зі зниженням об`єму циркулюючої крові, тахікардія. У цих випадках корекцію дегідратації виконували поєднанням інфузій розчинів, представлених в табл. 15.

Обсяг інфузійної терапії залежить від ступеня вираженості дегідратації, швидкість інфузійної терапії - від показників центрального венозного тиску. В результаті цієї терапії у хворих нормалізувалася мікроциркуляція, поліпшувалися реологічні властивості крові, збільшувався діурез. Внутрішньовенне введення цільних білків крові, плазми, альбуміну і протеїну, які тривалий час циркулюють в руслі, дозволяє коригувати колоїдно-осмотичний стан крові.

Дегідратація і гіповолемія спостерігаються не тільки в період картини ОСКН, а й у хворих спайковою хворобою в результаті тривалого голодування через страх перед їжею і періодичних рвот, що вимагає більш повної корекції перед операцією.

Дефіцит об`єму циркулюючої крові визначали за показниками Нормограми на підставі показників гемоглобіну, гематокриту і загального білка. На їх підставі ми виділили 4 ступеня гіповолемії (табл. 16).

У таблиці представлено невелику кількість обстежених, тому ми вказали мінімальні і максимальні значення показників, що значно відрізняються один від одного. У наших хворих спостерігалася тенденція погіршення показників зі збільшенням ступеня гіповолемії, що підтверджувалося виміром центрального венозного тиску. Зниження його нижче 70 мм вод. ст. свідчило про невідповідність об`єму циркулюючої крові обсягом судинного русла (виявлено у 38 - 15,8% хворих).

Перебіг спайкової хвороби з епізодами кишкової непрохідності і багаторазовими операціями призводить до порушення трофологіческого статусу, розвитку аліментарної дистрофії та кахексії, для яких характерна білково-енергетична недостатність. Зниження інтенсивності основного обміну і зменшення обсягу окислювальних реакцій сприяє тривалому збереженню вмісту азоту в організмі боляче
го. Подібний стан при неповному голодуванні призводить до того, що баланс азоту довго утримується в рівновазі. Нами відмічено, що перерозподіл азоту в організмі в таких випадках здійснюється переважно за рахунок розпаду м`язових білків, що, в свою чергу, призводить до значного зменшення маси тіла і атрофії скелетних м`язів (відзначено у 20 (8,3%) хворих). Характерно тут також зникнення жиру з підшкірної клітковини, зумовлене недостатнім надходженням в організм вуглеводів і жирів в результаті недостатнього харчування. Порушення синтезу альбуміну в печінці призводить до розвитку диспротеинемии, низькому альбуміну-глобулінової коефіцієнту (відзначено у 18 -7,5% хворих).

Як видно на малюнку, дефіцит маси тіла і диспротеїнемія виявлені у 38 (15,8%) хворих. Варіантом вибору корекції порушень цього типу перед операцією було ентеральне або парентеральне харчування, а при аліментарної дистрофії - поєднання ентерального з парентеральним харчуванням і інфузійної терапією. Для цієї мети використовували розчини кристалічних амінокислот: поліамін, Аміноплазмаль, альвезин, Вамін і інших об`ємом до 1 л. З метою енергетичного забезпечення синтезу білка одночасно з розчинами амінокислот переливали розчини глюкози і жирових емульсій - 10-20% розчин ліпофундіна в обсязі 250-500 мл.

При проведенні парентерального харчування в передопераційному періоді слід дотримуватися тих же співвідношень енергетичної цінності, що і при природному харчуванні. Після операції з приводу спайкової хвороби потреба в поживних компонентах збільшується в 1,5-2 рази. Розрахунки потреби в поживних компонентах проводяться по середньодобовій потреби здорової людини на одиницю маси тіла:

• потреба білка на 1 кг маси тіла на добу становить 0,7-1,0 г;
• на 1 г введеного білка необхідно ввести 150 ккал енергії, 200 г глюкози на добу, 60-70 г жиру.

У розчин глюкози додавали вітаміни і інсулін. Тривалість курсу парентерального харчування в доопераційному періоді у хворих спайковою хворобою становила в середньому 8-10 днів, що зумовлено швидкістю поновлення структурного білка в печінці: в гепатоцитах - 7 днів, в м`язовій тканині - 17 днів.

Під час передопераційної підготовки приділялася увага і підготовці шкірних покривів: їх чистоті і відсутності волосяного покриву.

Останній прийом їжі рекомендований не пізніше ніж за 8 годин до операції. Безпосередньо перед операцією при необхідності здійснювалася декомпресія шлунка зондом.

Таким чином, передопераційна підготовка хворих спайковою хворобою вимагає індивідуального підходу залежно від ступеня порушення гомеостазу, пов`язаного з клінічною формою захворювання.

Особливості техніки хірургічного лікування спайкової хвороби

Основні завдання хірургічного втручання при спайкової хвороби - відновлення нормального пасажу кишкового вмісту, усунення внутрішньокишкового гіпертензії, больового синдрому, відновлення рухливості петель кишечника відносно один одного, профілактика формування спайок в подальшому. Результати хірургічного втручання багато в чому залежать від методики операції, скрупульозної техніки виконання різних її етапів, травматичності маніпуляцій на органах черевної порожнини і тривалості операції.

За характером виконання операції хворі були нами розділені на дві групи:

• одноетапні операції, що супроводжуються розтином спайок і усуненням перешкоди пасажу вмісту по кишечнику (237 - 98,3% хворих);

• двохетапні: перший етап - усунення перешкоди пасажу вмісту, тобто непрохідності, другий етап - ліквідація основного захворювання, повне розсічення спайок (4 - 1,7% хворих).

Важливий момент при одноетапних операціях - резекція рубцево-зміненого сальника (виконана у 52 - 21,9% хворих), що сприяє профілактиці формування спайок. Обсяг і техніка хірургічного втручання багато в чому залежать від місцевих змін в черевній стінці, черевної порожнини та загальних факторів. До загальних факторів ми відносили:

• тяжкість прояви спайкової хвороби, число операцій з приводу ОСКН, ступінь вираженості порушень гомеостазу;
• характер супутніх захворювань;
• вік хворого.

Серед місцевих чинників враховували:

• передаються статевим шляхом черевної порожнини;
• характер спаек-:
• наявність запальних змін очеревини;
• характер змін кишечника, парієтальної і вісцеральної очеревини.

Початковий етап хірургічного втручання - оперативний доступ. При розрізі черевної стінки у хворих спайковою хворобою ми обов`язково иссекали старий післяопераційний рубець. При висічення післяопераційного рубця необхідно:

• використовувати гострий одноразовий черевцевий скальпель;
• сікти рубець двома паралельними оздоблюють розрізами;
• розріз проводити за межами рубцевих змін шкіри і підшкірної клітковини на всю глибину до апоневрозу;
• гемостаз в межах шкіри та підшкірної клітковини проводити електроножем;
• при ушивання не залишати сторонні матеріали в глибині тканин;
• не накладає на підшкірну клітковину погружного вузлового шва, при необхідності використовувати безперервний, іноді в кілька ярусів знімний шов;
• шкіру ушивать адаптирующим вузловим або косметичний швом.

Розсічення апоневроза черевної порожнини при спайкової хвороби - відповідальний і небезпечний процес, оскільки іноді через спайок вільна черевна порожнина відсутня. На цьому етапі операції (найчастіше при поспішності) відбувається десерозація або поранення петель кишечника, підпаяти до післяопераційного рубця передньої черевної стінки. Цей етап операції розтину - «входження» в черевну порожнину при спайкової хвороби іноді займає досить тривалий час: у 9 (3,7%) наших хворих він тривав до півтори години.

Ми проаналізували залежність часу операції від ступеня вираженості спайкового процесу і оперативного доступу (табл. 17).

Таблиця 17

Залежність часу операції від операційного доступу та вираженості передаються статевим шляхом

п - число хворих, 1 - час операції в хвилинах

Як видно з таблиці, основним доступом була серединна лапаротомія, причому переважала среднесредінная (у 176 хворих). Нами відзначена залежність часу операції від ступеня вираженості спайкового процесу: при всіх доступи у хворих з вираженими спайками час операції достовірно відрізнялося від групи з невираженим спайковимпроцесом. Середній час операції в групі з вираженими спайками становило 124 + 4 хв, в той час як з невираженими спайками - 74 + 3 хв. До групи нетипових доступів віднесені ті випадки, коли розсічення спайок здійснювалося лапароскопически (5 хворих), герніотомним доступом (5), доступом в правої клубової області (Мак-Бернея) (6), косим розрізом по Кохеру (3). Однак в операцію, крім доступу, входять і інші етапи- основний з них - розсічення спайок - може зайняти більшу частину часу.

Обережна препаровка тканин і ревізія рани лапаротомного дозволяють уникнути пошкодження кишки. На цьому етапі з метою розпушення спайок, їх часткового лізису, зволоження очеревини, блокування больових рецепторів парієтальної і вісцеральної очеревини ми застосовували методику гідропрепаровкі тканин 0,5% розчином новокаїну. Новокаїн також вводиться під апоневроз при складнощах входження в черевну порожнину.

Доцільність гідропрепаровкі новокаїном обгрунтована тим, що при спайкової хвороби є порушення артеріального, венозного і лімфатичного кровообігу внаслідок стискання судин спайками, рубцевими перетяжками, штранг, роздутими петлями кишечника при переповненні їх газами і рідиною. Порушення кровопостачання призводять до змін моторно-евакуаторної діяльності кишечника у вигляді її гіпер- або гіпокінезії, причому на одних ділянках кишечника може переважати гіпертонус, а на інших - гипотонус.

В результаті розтину спайок відбувається поліпшення кровопостачання кишечника, парієтальної, вісцеральної очеревини, але наноситься важка операційна травма: утворюється велика ранова поверхня, на яку в післяопераційному періоді подразнює протівоспаечним препарат. Новокаїн, який використовується під час операції, не тільки блокує рецептори очеревини, а й, володіючи адренолитическим ефектом, покращує її капілярний кровообіг. Під час операції ми спостерігали так звану вакатная гіперемію очеревини.

Мабуть, завдяки цьому в перші 2 доби після операції у хворих відзначено гарне функціонування кишечника, активізується рання перистальтика (навіть на операційному столі), але відновлення її нерівномірний, як нерівномірно і ураження тонкої кишки спайковимпроцесом.

Таким чином, використання під час операції при спайкової хвороби 0,5% розчину новокаїну дозволяє:

• проводити гідропрепаровкі тканин;
• розпушувати і частково лизировать спайки;
• блокувати рецепторні зони очеревини;
• зволожувати париетальную і вісцеральний очеревину;
• знижувати больовий, травматичний шок під час і після операції;
• виключити десерозацію і пошкодження кишечника при виділенні і розтині спайок;
• зменшити ймовірність післяопераційного парезу кишечника.

Після входження в черевну порожнину і відділення підпаяти органів від післяопераційного рубця і парієтальної очеревини виробляється ревізія черевної порожнини. Розкривши черевну порожнину, слід встановити:

• ступінь морфологічних змін парієтальної і вісцеральної очеревини;
• поширеність передаються статевим шляхом;
• ступінь морфологічних змін залучених в спайковий процес петель кишечника, великого сальника та інших органів;
• рівень і причину перешкод пасажу по кишечнику;
• обсяг майбутнього хірургічного втручання.

Повноцінна ревізія черевної порожнини можлива тільки в поєднанні з одночасним розтином спайок гострим шляхом, при якому від парієтальної очеревини і діафрагми відокремлюються всі підпаяти до неї органи черевної порожнини. Наступний етап - звільнення від спайок і зрощень тонкої кишки і її брижі, великого сальника, товстої кишки, шлунка, дванадцятипалої кишки, жовчного міхура, матки, маткових труб і яєчників. Спайки і тяжі між петлями кишечника та іншими органами ми иссекали гострим шляхом. Обов`язковим етапом операції було виділення з рубцевих і спаечних зрощень брижі тонкої кишки з повним її розправленими.

Результатом ревізії черевної порожнини стала оцінка ступеня вираженості спайкового процесу згідно поширенню зрощень.

Характер поширення спайок за даними інтраопераційної ревізії представлений в табл. 18.

Відео: Хірургічне лікування при безплідді

Як видно з таблиці, в виражений спайковий процес бувають залучені всі відділи кишечника або вся черевна порожнина - єдиний конгломерат петель кишок і органів. Певної закономірності характеру залучення в спайковий процес органів при дифузному і місцевому поширенні спайок нам відзначити не вдалося.

Залежність основного етапу оперативного лікування і додаткових втручань від ступеня вираженості спайкового процесу показана в табл. 19.

Згідно з даними таблиці, найбільш часто адгезіолізіс ми виконували як при вираженому, так і при невираженому спаечном процесі - у 79,6% хворих. Лапароскопічний адгезіолізіс - у 27 хворих з локальним невираженим спайковимпроцесом. Перевагу віддавали методу відкритого входження першого троакара - у 23 хворих. В окрему групу виділено втручання, що включали в себе, крім адгезіолізіса з резекцією сальника, операції на інших органах. Таким чином, в групі з вираженим спайковимпроцесом в двох випадках виконана холецистектомія, в двох - резекція рубцево-зміненої ділянки тонкої кишки, в трьох - апендектомія, в двох - резекція кіст яєчника, в одному випадку - резекція маткової труби з яєчником, в одному - стовбурова ваготомія при поєднанні спайкової хвороби на виразкову хворобу гастроентероанастомоза, в одному - резекція шлунка з приводу виразкової хвороби і ще в одному - ліквідація міжкишкових свищів. При невираженому спаечном процесі також виконувалися додаткові втручання на органах черевної порожнини: у 4 хворих - апендектомія, в одному випадку - резекція тонкої кишки. В окремій колонці таблиці показані інтраопераційні ускладнення, що спостерігалися у 7% оперованих в різних групах. Основними інтраопераціоннимі ускладненнями були розтин просвіту кишки при поділі спайок і десерозація ділянки кишки-в одному випадку - розрив брижі тонкої кишки, який зажадав резекції.

Розтин просвіту кишки під час операції - серйозне ускладнення. Воно в значній мірі змінює подальший план операції зокрема, ставить під сумнів питання про застосування интраперитонеально протівоспаечним препарату.

Процес формування спайок після їх ліквідації хірургічним шляхом залежить від морфологічних властивостей спаечних зрощень. Морфологічні дослідження спайок після їх видалення показали, що масивні спайкові зрощення не наражати розсмоктуванню більш того, в них відбуваються зміни, що призводять згодом до формування рубців. У таких випадках під час операції ми виявляли не тільки спайки, але і рубцевий перівісцеріт. Від ступеня його вираженості залежало протягом операції, її результат і віддалений результат лікування.

Нами виявлено три ступеня перівісцеріта при різного ступеня вираженості спайкового процесу:

I - обмежений: рубцеві зміни на одній ділянці або сегменті органу, виявлений у 25 (23,2%) хворих з місцевим спайковимпроцесом;

II - поширений: рубцеві зміни органу і прилеглих до нього органів. Виявлено у 87 (49,7%) хворих: при дифузному спаечном процесі - у 47, при місцевому - у 40;

III - тотальний: рубцеві зміни в усіх органах і відділах черевної порожнини, виявлено у 11 (16,7%) хворих з тотальним спайковимпроцесом.

У завдання хірургічного лікування спайкової хвороби входить ліквідація спаечно- рубцового перівісцеріта. Іноді при локальному залученні до цього процесу ділянок тонкої кишки ми виконували резекцію цього сегмента кишки (в нашому матеріалі - у 4 -1,7% хворих). Однак при поширеному і тотальному рубцовом процесі це не завжди можливо, і єдиний спосіб подальшого формування рубців - інтраопераційна профілактика формування спайок.

Після адгезіолізіса черевної порожнини, останню осушивать електровідсмоктуванням і проводили ретельну ревізію на предмет можливого пошкодження полого органу або кровотечі. Десерозірованние ділянки тонкої і товстої кишки були перітонізіровать. Крім основного етапу (адгезіолізіса), вирішувалося питання про виконання реконструктивних або симультанних операцій - при виявленні поєднаної патології.