Діагностика спайкової хвороби

встановлення діагнозу спайкової хвороби в більшості випадків - завдання непросте. Це обумовлено різними клінічними формами захворювання, проявом і поєднанням спайкової хвороби з іншою патологією черевної порожнини. Клінічні і лабораторні дані менш специфічні, особливо для больового синдрому з ознаками функціональних порушень і без них. Найбільш яскраву клінічну картину і зміни лабораторних даних можна спостерігати при спайкової хвороби з епізодами ОСКН.

Основним завданням обстеження хворих з підозрою на спайкової хвороби служить відповідь на питання: чи є спайки причиною клінічних проявів захворювання або просто супроводжують інші захворювання. В останньому випадку проведення лікування з приводу спайок очеревини не усуває клінічної симптоматики і не покращує стану хворого. Плановому обстеженню на предмет виявлення спайок і спайкової хвороби підлягають в основному хворі з рецидивами нападів кишкової непрохідності, з больовим симптомокомплексом в животі після попередніх операцій і запальних захворювань органів черевної порожнини, таких, як аппендикулярний інфільтрат, гострий холецистит, панкреатит, запалення органів малого таза та ін.

Методи інструментальної діагностики спайкової хвороби представлені в табл. 4.

Примітка. 1-я група - больовий синдром з функціональними порушеннями органів піщеваренія- 2-я група - больовий синдром з епізодами ОКН- 3-тя група - больовий синдром без функціональних порушень і ОСКН.

Як видно з даних, наведених у таблиці, нами використовувалися в основному 8 методів інструментальної діагностики. Крім того, в одиничних випадках проводилися внутрижелудочная рН-метрія (у двох хворих), сцинтиграфія печінки і дуоденальне зондування (по одному хворому), фістулографія через зовнішні кишкові свищі (В 2 випадках). Найбільша кількість інструментальних методів діагностики доводилося на групу больового синдрому з функціональними порушеннями (до 4 методів), менша кількість обстежень виконано в третій клінічній групі.

Важливі не тільки число можливих методів інструментальної діагностики, а й систематизація порядку їх використання в різних клінічних групах. Так, при больовому синдромі з ознаками функціональних порушень органів травлення і періодичними порушеннями пасажу їжі при плануванні обстеження необхідно виходити з частоти і характеру функціональних порушень, супутніх болів.

Згідно з отриманими даними, всі функціональні порушення можна розділити на 2 основні групи: больовий синдром з диспепсією або з кишковими симптомами. Залежно від їх переважання використовується різний порядок інструментальної діагностики.

Використання алгоритму інструментальної діагностики при першому клінічному варіанті перебігу спайкової хвороби дозволило в більшості випадків виключити групу органічних і функціональних захворювань, що дають, крім спайок, больовий синдром.

При спайкової хвороби, що протікає за другим варіантом, тобто з явищами кишкової непрохідності, алгоритм діагностики і терміни виконання інструментального обстеження залежали від наявності або відсутності ознак ОКН. При наявності симптомів непрохідності обстеження починали з оглядової рентгенографії черевної порожнини та УЗД. При відсутності ознак странгуляційної ОСКН починали консервативне лікування з контролем його ефективності при пасажі барію по шлунково-кишкового тракту. У випадках ліквідації кишкової непрохідності діагностична програма відповідала описаній для першого клінічного варіанту спайкової хвороби: застосовувалися методи, що дозволяють виявити супутню патологію і визначити локалізацію спайок. При наростанні симптомів ОСКН і порушення транзиту барію виконували екстрену або термінову операцію.

При підозрі на странгуляционную форму спайкової кишкової непрохідності в силу того, що при бурхливої клінічній картині і явищах наростання ендотоксикозу час, відведений на обстеження, обмежена, ми проводили певну послідовність дій, спрямованих на встановлення діагнозу і проведення лікування:

1) збір анамнезу захворювання, клінічних даних та даних об`єктивного обследованія- оцінка загального стану хворого;

2) поліпозиційне рентгенологічне дослідження грудної клітки і черевної порожнини;

3) УЗД органної черевної порожнини;

4) пальцеве дослідження прямої кишки;

5) визначення клініко-лабораторних даних, загальний аналіз крові, аналіз сечі, група крові і резус-фактор, електроліти крові, біохімічні показники (загальний білок, глюкоза крові, лужна фосфатаза, сечовина, протромбін);

6) ЕКГ, консультацію фахівців (терапевта, гінеколога, анестезіолога-реаніматолога);

7) проведення лікування з моменту надходження хворого;

8) динамічне спостереження за клінічними та об`єктивними даними через кожні 30 хв;

9) при відсутності поліпшення стану хворого або негативною динамікою клінічних та об`єктивних даних потрібне проведення хірургічного лікування.

Небезпека тривалого спостереження за хворими з странгуляційної ОСКН при сумнівній клінічній картині в ранні терміни з моменту захворювання вимагає використання методів, що дозволяють виявити ішемічні зміни кишки до розвитку перфорації і перитоніту. Найдоступніший метод невідкладної хірургії - лапароскопія, проте у всіх випадках застосовувати її не слід через можливість пошкодження кишкової стінки при масивному спайкової процесі. Необхідно визначити зону безпечного введення лапароскопа, виявивши акустично доступні ділянки за допомогою УЗД органів черевної порожнини.

Незважаючи на наявність в просвіті кишки значної кількості газу, що перешкоджає проходженню ультразвукового сигналу, існують методичні прийоми, що дозволяють підвищити інформативність дослідження навіть при дуже вираженому метеоризмі, часто зустрічається при спайкової хвороби в зв`язку з порушенням моторної і евакуаторної функції кишечника. Для інтерпретації УЗД і оцінки патологічного процесу та функціонального стану кишечника необхідно використовувати наступні критерії:

1) візуалізація ділатірованних петель кишечника;

2) діаметр петлі кишки зовнішній і внутрішній;

3) товщина і структура стінки кишки;

4) перистальтика кишечника, в тому числі кількість перистальтичних рухів за одиницю часу;

5) характер перистальтичних рухів - поступальний, маятнікообразний,

6) характер вмісту кишечника, за яким судять про ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО депонування рідини;

7) зсув петель кишечника відносно один одного і передньої черевної стінки при диханні, зміні положення тіла хворого;

8) наявність інфільтратів в черевній порожнині;

9) згладжена гаустраціі на товстій кишці;

10) відсутність кровотоку в стінці кишки і судинах черевної порожнини або зміна його параметрів в режимах кольорового допплерівського картування, енергетичного і імпульсного Допплера.

Використання при УЗД ознак оцінки стану кишечника практично завжди допомагає виявити наявність тонкокишечной спайкової непрохідності.

УЗД на предмет наявності спайкової хвороби було виконано 87 хворим до операції і 10 хворим в післяопераційному періоді, в основному для контролю термінів всмоктування очеревиною ізонідеза. Найбільш часто метод УЗД використовували в першій групі хворих (у 62,5%) для планового обстеження з приводу симптомів диспепсії. У другій групі його використовували як скринінг-діагностику саме кишкової непрохідності (38,3% хворих).

Ультразвукові знахідки верифіковані при:;

• операції у 50 хворих (20,7%);
• операції і рентгенологічно у 48 хворих (19,9%);
• виявлено при УЗД і на операції, але не виявлено рентгенологічно у 14 хворих (5,8%);
• не доведено у 3 хворих (1,2%).

Тому УЗД при різних клінічних варіантах спайкової хвороби має різну діагностичну значимість. Це високоінформативний, доступний і безпечний метод для скринінгового обстеження всіх хворих з підозрою на патологію органів черевної порожнини.

Лапароскопічна діагностика спайок очеревини особливо небезпечна для другої групи хворих (з неодноразовими епізодами ОСКН), так як при ній спостерігається найбільш виражений спайковий процес з можливістю ушкодження фіксованих петель кишечника. В цілому лапароскопію використовували у 27 (11,2%) хворих, рідше - в другій групі (тільки в 5 випадках). Для зменшення небезпеки пошкодження кишечника при лапароскопії у 23 хворих використовували метод «відкритої» лапароскопії, коли голка для накладення пневмоперитонеума і лапароскоп вводилися при візуальному контролі через розріз черевної стінки.

Виявлення ішемічних змін в стінці кишки при лапароскопическом дослідженні служить показанням до припинення подальшого обстеження хворого і призначенням операції.

11ри купірування симптоматики кишкової непрохідності виконується пасаж барію по шлунково-кишкового тракту з метою виявлення місця перешкоди прохідності кишечника і визначення характеру передаються статевим шляхом очеревини.

Найчастіше виявляється поєднання декількох рентгенологічних ознак передаються статевим шляхом очеревини. У всіх наших обстежених хворих (128-53,1%) рентгенологічні ознаки передаються статевим шляхом очеревини виявлені при пасажі барію по шлунково-кишкового тракту.

Для обстеження 48 хворих при відсутності ознак спайкової кишкової непрохідності або її вирішенні ми використовували радіоізотопне сканування. Воно має ряд переваг перед рентгенологічним дослідженням, дає правильне уявлення про величину і становище шлунка, тонкої і товстої кишки, відображає процес випорожнення і перехід їжі в дванадцятипалу кишку, тонку, товсту кишку.

Отримані при радіоізотопному дослідженні результати показали, що у хворих спайковою хворобою було:

• уповільнення просування їжі на всьому протязі кишечника у 30 (62,5%) хворих;
• прискорений пасаж їжі на всьому протязі кишечника у 7 (14,6%) хворих;
• тривала затримка в окремих ділянках кишечника - в шлунку у 1 хворого, в дванадцятипалій кишці у 3 (6,3%), в тонкій кишці у 4 (8,3%), в клубової кишці у 27 (56,3%), в правих відділах товстої кишки у 4 (8,3%), в поперечної ободової кишці у 1.

Порівняння даних рентгенологічного пасажу барієвої суспензії і радіоізотопного грудки їжі по шлунково-кишкового тракту показало, що при радіоізотопному дослідженні пасаж відбувається повільніше у 70% хворих-мають місце скупчення і пізня евакуація радіоактивної речовини з ділянок кишки з найбільш вираженим рубцово-спайковимпроцесом. Це пояснюється фізіологічністю радіоізотопного методу дослідження, відсутністю ефекту роздратування кишечника радіоізотопним речовиною.

Таким чином, метод радіоізотопного дослідження кишечника при спайкової хвороби дозволяє визначити:

• порушення евакуації в різних відділах кишечника;

• вираженість змін евакуації (за тривалістю стазу радіоізотопного речовини в різних ділянках кишечника);
• ступінь сформованого рубцового, спайкового стенозу ділянок тонкої кишки.

Відео: Прохідність маткових труб. Як завагітніти?

У третій групі хворих спайковою хворобою без функціональних порушень кишечника і епізодів ОСКН послідовність використовуваних методів діагностики залежала від клінічних симптомів захворювання. В основному інструментальна діагностика використовувалася для уточнення діагнозу і виключення поєднаної патології органів черевної порожнини. Основне завдання діагностики в даному випадку - виявлення ступеня вираженості спайкового процесу очеревини і його локалізації.

У комплексному обстеженні всіх хворих спайковою хворобою використовуються методи лабораторної діагностики, що допомагають виявити ступінь декомпенсації захворювання. Проводиться оцінка змін показників загальноклінічного аналізу крові, а також біохімічних показників.

Оскільки відмінностей по клінічним аналізом крові в групах хворих спайковою хворобою не виявлено (так само, як і в розподілі по підлозі), аналіз показників був проведений в загальній групі у 241 хворого в доопераційному періоді. Зниження рівня гемоглобіну було виявлено у 7 (2,9%) хворих, зменшення кількості еритроцитів у 10 (4,1%), лейкоцитоз у 8 (3,3%), паличкоядерних зсув лейкоцитарної формули у 4 (1,7%), підвищення кількості сегментоядерних нейтрофілів у 2 (0,8%), збільшення ШОЕ у 16 (6,6%) хворих. Зміни в загальному аналізі свідчать про прояв інтоксикації, наявності запальної реакції у хворих зі спайковою кишковою непрохідністю і перівісцеріти. Хворі, в чиїх аналізах крові присутні ознаки запального процесу, потребують передопераційної антибіотикопрофілактики або призначення антибіотиків в ранні терміни після операції.

При вивченні імунологічного статусу у 62 хворих спайковою хворобою до операції, нами виявлено підвищення концентрації IgM і IgG (табл. 6).

Отримані дані також свідчать про наявність хронічного запального процесу органів черевної порожнини у хворих, що суперечить думці про роль аутоімунного ураження в формуванні передаються статевим шляхом. Певне, формування спайкової хвороби відбувається за іншими механізмам, пов`язаним з конституціональної схильністю хворих до розвитку спайок.

Відео: Лапароскопія при спайкової хвороби

Зміни показників біохімічних аналізів крові також не були специфічні для різних груп хворих спайковою хворобою. Найбільш виражені зміни спостерігалися при дистрофії та кахексії, цирозі печінки.

Найчастіше при порушеннях обміну на тлі спайкової хвороби, незалежно від клінічних проявів, спостерігалися гипопротеинемия і диспротеїнемія (у 17 - 7% хворих).

За даними лабораторних тестів всіх хворих до операції ми проаналізували їх схильність до формування спайок.

Швидкий тип ацетилювання переважав в перших двох групах хворих з найбільш вираженими клінічними симптомами спайкової хвороби. Так, в першій групі середні значення ацетилювання, вираженого у відсотках, склали 79,7 + 1,1, у другій групі у всіх хворих було швидке ацетилювання з середніми значеннями 89,7 + 0,7, а в третій - тільки у 36, 5% із середніми значеннями 79,2 + 1,6. За середнім значенням достовірних відмінностей у хворих з швидким типом ацетилювання в різних групах не виявлено. Це показує, що, незалежно від клінічних симптомів і форми захворювання, при швидкому типі ацетилювання існує схильність до формування спайок після будь-якого оперативного втручання на органах черевної порожнини або запального процесу в ній.

Основні біохімічні показники крові у хворих СББ в різних клінічних групах

Повільний тип ацетилювання виявлено лише у 34% хворих першої групи (зі значеннями 44,7 + 2,2) і у 61,5% третьої групи (при значеннях 45 + 1,5). Значення істотно не відрізняються дуг від одного.

Таким чином, на доопераційному етапі діагностики варіант апелювання дозволяє виділити групу ризику формування спайок і використовувати интраоперационно методи профілактики утворення нових спайок.

Найкращі результати об`єктивних методів у випадках планового обстеження хворого спайковою хворобою досягаються при комплексному дослідженні. При спайкової хвороби це поєднання рентгенологічного та радіоізотопного методів дослідження, УЗД, комп`ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії (МРТ), лапароскопії, лабораторних методів дослідження.