Лапароскопічна резекція печінки

Gagner повідомив про першу лапароскопічної резекції печінки в 1992 р Неанатоміческая лапароскопічна резекція печінки була проведена двом пацієнтам - з осередкової нодулярної гіперплазію і метастазом колоректального раку. Перша анатомічна резекція (ліва латеральна сегментектомія) була проведена Azagra в лютому 1993 р Хоча мінімально інвазивна хірургія поширилася в інших областях хірургії, виникло кілька перешкод для широкого застосування лапароскопічної резекції печінки. До них ставилися труднощі в воспроведеніі техніки мобілізації і розсічення, які застосовуються при відкритій резекції, страх перед неконтрольованим кровотечею або газової емболії, можливість метастазування в місця портів, недостатній досвід операторів в лапароскопічної і печінкової хірургії і відсутність рандомізованих досліджень по лапароскопічної резекції печінки. Завдання цієї глави - огляд придбаного до дійсного часу досвіду в лапароскопічної резекції печінки і опис авторської методики лівосторонньої латеральної секціонектоміі, лівосторонньої гемігепатектоміі і клиноподібної резекції з ручною ассістенціей. Лапароскопічне лікування кіст печінки не обговорюється. Автори не уявляють чиїхось корпоративних інтересів.

ДОСВІД ПРОВЕДЕННЯ лапароскопічної резекції печінки НИНІ

Серед цих ранніх серій лапароскопічної резекції печінки при пухлинах техніки розтину печінкової тканини, частота використання маневру Прінгл перед резекцією і підбір пацієнтів значною мірою різняться. Рідко проводилася резекція більш ніж двох сегментів. Таке значне розходження в ранніх результатах після лапароскопічної резекції печінки в цих серіях, як, наприклад, частота конверсій у відкриту операцію від 0 до 20%, необхідність в переливанні крові після операції від 0 до 35% і тривалість госпіталізації, підтримує точку зору про необхідність тривалого курсу навчання проведенню лапароскопічної резекції печінки. Незважаючи на те, що лапароскопічна резекція печінки знаходиться ще на зорі свого розвитку, частота післяопераційних ускладнень і смертність наближаються до результатів відкритої операції. Принципи, витягнуті з цих ранніх досліджень, яким слідують і по сьогоднішній день, свідчать:

Відео: Лапароскопічна резекція печінки при цирозі

• в зв`язку зі складністю операції і потенційної необхідністю конверсії в лапаротомию через неконтрольоване кровотечі спробу проведення лапароскопічної резекції печінки повинні робити тільки лікарі з великим досвідом в лапароскопії та печінкової хірургії, мають в своєму розпорядженні необхідні технології;
• перед початком кожної резекції необхідно проводити інтраопераційне УЗД, яке потрібно для визначення точної локалізації освіти щодо основних судинних структур і жовчних проток, діагностики супутньої печінкової патології, що не виявленої перед операцією, підтвердження діагнозу за допомогою біопсії під ультразвуковим контролем і визначення меж резекції, що гарантує отримання негативного краю резекції.

Аналіз сучасних великих серій лапароскопічної резекції печінки показує, що чітко визначених показань до цих операцій не існує. Більшість пацієнтів в даних серіях (або всі пацієнти в деяких з серій) оперовані з приводу злоякісних пухлин, що говорить про аналогичности показань до лапароскопічної резекції печінки і відкритої резекції. Хоча більшість дослідників все ще підбирають для лапароскопічної резекції печінки пацієнтів з більш дрібними пухлинами, невелика кількість досвідчених хірургів резецируют досить великі пухлини (gt; 5 см) і проводять резекції великих ділянок печінки.

Однак частота застосування оклюзії судин воріт печінки і гемостатичних агентів на основі фібрину все ще варіює в широких межах. У той час як рівень смертності (0-6%) і повторних операцій (0-5%) відносно низький, частота конверсій в відкриту операцію (0-26%), частота післяопераційних ускладнень (5-33%) і тривалість післяопераційної госпіталізації всі ще дуже різняться. В основному це можна пояснити відсутністю загальноприйнятої методики проведення лапароскопічної резекції печінки. Важливим є той факт, що повідомляється всього про один випадок метастазу в місце лапароскопічного порту (при розриві печінкового метастазу нирково-клітинного раку) і трьох випадках газової емболії. Ці дані підтверджує великий огляд літератури, проведений Gagner, який показав, що газова емболія була відзначена тільки у двох осіб, які зазнали лапароскопічної резекції печінки. Загальна середня тривалість госпіталізації склала 7 днів, приблизна крововтрата - 315 мл, середня тривалість операції - 198 хв. Загальна післяопераційна смертність склала 0,3%, частота ускладнень - 12%, при цьому найбільш частими ускладненнями були асцит і гідроторакс. Частота виявлення післяопераційних кровотеч, жовчних свищів, які зажадали втручання, і печінкової недостатності склала 1,1 0,7 і 0,7% відповідно. Конверсія в відкриту операцію потрібна була 2,7% пацієнтів, найчастіше через інтраопераційного кровотечі.

Хоча рандомізованих досліджень з даної тематики не проводили, ретроспективні і проспективні дослідження, які порівнюють пацієнтів з відповідними клінічними випадками, які зазнали лапароскопічної резекції печінки або відкритої резекції, показали, що мінімально інвазивна хірургія має переваги перед відкритою і не надає додаткового негативного впливу на безпеку пацієнта і віддалені результати операції. Патологічна картина резектованих утворень і оточувала їх тканини печінки відрізнялася, причому п`ять досліджень включали лише пацієнтів із злоякісними пухлинами, а два - тільки пацієнтів з цирозом. Частота конверсій в лапаротомию була низькою в усіх дослідженнях. У більшості серій тривалість лапароскопічної резекції печінки була меншою, ніж відкритої резекції, або такий же. Три з десяти досліджень показали нижчу крововтрату після лапароскопічної резекції печінки. В інших дослідженнях значних відмінностей в цьому показнику відзначено не було. У трьох з чотирьох досліджень відзначили більш швидкий час повернення до пероральної дієті і в восьми з десяти - більш коротку тривалість післяопераційної госпіталізації при лапароскопічної резекції печінки в порівнянні з відкритою резекцією. Важливим є той факт, що жодне з досліджень не виявило значних відмінностей в частоті післяопераційних ускладнень і смертності між зазначеними методами, що виключає негативний вплив лапароскопічного доступу на безпеку пацієнта. В ході трьох досліджень показані віддалені результати у пацієнтів з печінково-клітинний рак, причому різниці в виживаності без рецидиву захворювання і загального виживання після гепатектомії між пацієнтами, що зазнали лапароскопічної резекції печінки і відкритої резекції, продемонстровано не було.

В даний час автори не рекомендують проведення лапароскопічної резекції печінки пацієнтам, яким показана велика гепатектомія- з декомпенсованим ціррозом- яким, найімовірніше, будуть потрібні резекція і реконструкція жовчних протоков- які, найімовірніше, мають дрібні пухлини (як ті, які отримали неоад`ювантну терапію або мають виражений стеатоз) - пацієнтам з утвореннями, які, за даними передопераційних методів візуалізації, розташовані близько до великих судинах.

Лапароскопічної РЕЗЕКЦІЯ ПЕЧІНКИ З РІЧНИЙ ассістенціей

Відео: Лапароскопічна резекція печінки

Лапароскопія з ручною ассістенціей (ЛРА) має кілька переваг перед повністю лапароскопічної технікою. Наявність руки в операційному полі підвищує безпеку резекції печінки. Тактильна чутливість дозволяє точно ідентифікувати раніше виявлені освіти і їх взаємозв`язок з великими судинами і жовчними протоками і знижує ризик розривів паренхіми завдяки точній установці ендоваскулярного степлера і інших інструментів для розтину печінки. Ретракция печінки за допомогою руки сприяє мобілізації і покращує візуалізацію перед розтином печінки як при відкритій операції, що важко здійснити при чисто лапароскопическом доступі. Ручна асистенція дозволяє хірургам симулювати етапи відкритої резекції і тим самим знижує загальну тривалість курсу навчання мінімально інвазивного доступу. Пальцевая компресія окремого венозного судини, що кровоточить або краю резекції печінки - відмінний спосіб тимчасового гемостазу до того, як будуть підготовлені засоби для здійснення постійного гемостазу (наприклад, аргонове коагуляція або лігатура для ушивання). Рука або GelPort (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) дозволяють проводити швидку конверсію в лапаротомию допомогою помірного збільшення довжини розрізу. За допомогою ручної ассістенціі автори даної глави і інші автори проводять резекцію печінки при утвореннях задньої поверхні правої частки, в той час як пухлини цієї локалізації традиційно уникають при чисто лапароскопическом доступі. При злоякісних утвореннях лапароскопія з ручною ассістенціей полегшує стадирование перед резекцією, демонструючи ознаки внутрішньо-і внепеченочного пухлинного ураження, які не були виявлені методами передопераційної візуалізації і за допомогою лапароскопічного УЗД. Мануальна пальпація під час розтину також спрощує проходження раніше наміченої лінії резекції, збільшуючи ймовірність отримання негативного краю резекції. Недолік лапароскопії з ручною ассістенціей - необхідність в розрізі довжиною 7 см, який хоча і не такий довгий, як традиційний лапаротомного розріз (і не вимагає продовження в сторону фланки), але все ж знижує збереження черевної стінки і косметичні переваги чистої мінімально інвазивної хірургії. Пристрій «GelPort», яке використовують автори, товсте, тому проблемою може бути витік повітря навколо порту для ручної ассістенціі. Цей дефект можна звести до мінімуму, застосовуючи нові пристрої «Gel» і «HandPort» (Smith&Nephew, Inc., Mississauga, Ontario, Canada), які забезпечують хорошу герметичність порту.

ГЕМОСТАЗ при лапароскопічній резекції печінки

При лапароскопічної резекції печінки, як і при відкритій резекції, застосовують безліч способів гемостазу. Для оклюзії приносять портальних судин при маневрі Прінгл тупим шляхом оголюють портальну тріаду. Компресія приносять печінкових судин досягається за допомогою використання в якості турнікета пупкової стрічки, яку проводять навколо воріт, а потім, поза черевної порожнини, через просвіт гумового катетера. Як альтернативний варіант ворота можна перетиснути затискачем «бульдог», накладеним через порт для ручної ассістенціі. До цього затиску потім прикріплюють довгий шматок пупкової стрічки, який виводять з черевної порожнини назовні для надійного контролю над затискачем. У порівнянні з багатьма іншими групами лікарів автори не застосовують окклюзию головною портальної ніжки в якості звичайного або термінового маневру Прінгл. При локальної гепатотоміі можна використовувати лігування окремих комірних судин. При стандартній лівосторонньої гемігепатектоміі застосовують накладення ендоваскулярного степлера на ліву головну ніжку перед розтином печінки. При всіх інших лапароскопічної резекції печінки (лівостороння латеральна сегментектомія, правобічна гемігепатектомія і клиноподібна резекція печінки) вони вважають лігування комірних судин перед початком резекції «золотим стандартом». Судини, що приносять кров в печінку під час резекції, захоплюють в судинний степлер. Існує два методи лигирования вен. Деякі хірурги перед резекцією печінки зазвичай оголюють печінкову вену і перетинають її за допомогою ендоваскулярного степлера. Автори ж цієї статті лигируют позапечінкові вени за допомогою степлера в кінці процедури резекції.

МЕТОДИ РОЗТИНУ печінки при лапароскопії

Для розтину тканини печінки при лапароскопічної резекції печінки застосовують кілька методів. Деякі японські хірурги застосовували мікрохвильової коагулятор для профілактики кровотечі з тканини печінки, розташованої поруч з лінією резекції. Інструмент посилає енергію мікрохвиль з частотою 2450 МГц до монополярному игольчатому електроду, який коагулює тканину печінки. «Ультразвуковий хірургічний аспіратор« Кавітрон »(Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator - CUSA) фрагментірует і аспірірует тканини, бідні колагеном (наприклад, тканину печінки). Б ультразвуковому скальпелем (harmonic scalpel - «Ethicon Endo-Surgery», Inc., Cincinnati, Ohio) використані високочастотні вібрації для денатурації білків і склеювання дрібних судин і жовчних проток. Ультразвукова резекція має кілька переваг перед електрорезекція: невелика кількість диму, обмежену теплопродукцию і мінімальний електричний ток все це знижує ймовірність термічного ураження інших органів. Для розтину застосовують і інші ультразвукові пристрої: ультразвукові ножиці (harmonic shears), ультразвукової диссектор, ножиці і аспіратор. Для симуляції техніки розчавлюють затиску, яку застосовують при відкритій резекції, використовують розчавлюють затискачі. Деякі хірурги вважають за краще застосовувати для розтину печінки водоструминний диссектор (струменевий різак) і говорять, що цей пристрій дозволяє провести резекцію швидше і з меншою крововтратою, ніж CUSA. До інших пристроїв для розтину відносяться: пристрій FB 3.0 з флотируются кулькою ( «TissueLink» - TissueLink Medical Dover, NH), Nd: YAG-лазер, коагуляційний гачок, біполярна діатермія і «LigaSure» (Valleylab, Boulder, CO). Деякі хірурги застосовують затиск Лукана (Lucane) для внутріпаренхіматозних судинного контролю перед розтином. Дослідження, які порівнюють ефективність однієї техніки розтину щодо іншої при ЛРП, проведені не були.

Так само як і більшість груп, які застосовують степлери для печінкової вени, портальної ніжки і інших великих судин, автори за допомогою гнучкого ендоскопічного судинного зшиває апарату з обертається головкою проводять основний обсяг розтинів паренхіми під час лапароскопічної резекції печінки. Степлером розчавлюють і розсікають тканину на відстані, яке на кілька міліметрів менше, ніж реальна довжина лінії дужок, що сприяє гемостазу. Довжина картриджа 60 мм дозволяє проводити ефективне розсічення. Для лівосторонньої латеральної секціонектоміі потрібно 7 таких картриджів. Вузькі дужки шириною 2,5 мм дозволяють отримати ефективний гемостаз і знижують ймовірність розриву паренхіми при розтині. Обертається головка ендоваскулярного степлера має переваги при формуванні прямій лінії резекції. Для підвищення ефективності розсічення печінки з використанням степлера і поліпшення гемостазу в області лінії резекції спочатку «стоншується» печінку за допомогою розтину капсули Глисона і розсікають перші 20-30% товщини паренхіми печінки ультразвуковим скальпелем, потім завершують резекцію за допомогою степлера. Незважаючи на переваги при гемостазі, не радять застосовувати степлер для резекції цирротической печінки внаслідок ймовірності виникнення сильної кровотечі після розтину паренхіми.

Хірургічні МЕТОДИКИ

Метод лапароскопічної лівосторонньої латеральної секціонектоміі, запропонований авторами, описаний повністю, оскільки він є найбільш поширеним і простим методом анатомічної резекції. Нижче описані його відмінності від інших методів резекції.

Лівобічна латеральна секціонектомія

Пацієнта укладають в низьке літотоміческом ( «французьке» або «зворотне У») становище. Хірург стає між ніг пацієнта, а перший асистент - зліва від хірурга. «GelPort» встановлено в лівому верхньому квадранті в досить високому положенні - так, щоб хірурга не доводилося тягнутися, щоб забезпечувати ретракцію печінки. 12-міліметрові порти встановлюють таким чином, щоб можна було міняти місцями камеру, ультразвуковий скальпель (harmonic scalpel «Ethicon EndoSurgery», Inc., Cincinnati, ОН) і ендоваскулярний степлер. Наприклад, при розтині серповидної і трикутної зв`язок ультразвуковим скальпелем працюють через надпупочной порт, а камера введена через правий нижній порт. Пізніше, по ходу резекції, ендоваскулярний степлер можна ввести в правий верхній порт, а камеру - в надпупочной порт для завершення накладення дужок поруч з лівої печінкової веной.Делают розріз в лівому верхньому квадранті, відповідний розмірами руки оперує хірурга. Вводять троакар Хессона і створюють карбоксіперітонеум до тиску 15 мм рт.ст. Деякі хірурги встановлюють пристрій для ручної ассістенціі після створення карбоксіперітонеум, щоб знизити частоту міграції порту при инсуффляции, але автори з такою проблемою не стикалися. Потім за допомогою 30-градусного лапароскопа ревізують черевну порожнину, щоб підтвердити наявність патологічного утворення і виявити внутрішньо-і позапечінкові вогнища патологічного процесу, що не виявлені в результаті передопераційного обстеження. Далі встановлюють порти. Всі порти розміщують за принципом версія і використовують 12-міліметрові троакари, які дозволять змінювати положення камери і пристрої для розтину, щоб забезпечити безліч кутів резекції та візуалізацію в різних ракурсах. Інші групи хірургів застосовують балонні порти, за які можна тягнути, щоб створити тракцию в протилежному напрямку з мінімальним ризиком міграції порту. Через всі ці порти можна також интраоперационно провести УЗД. Потім серповидную зв`язку печінки відсікають від черевної стінки за допомогою ультразвукового скальпеля, введеного через серединний порт, камера при цьому знаходиться в правому нижньому порте. Серповидную зв`язку розсікають настільки, щоб її було зручно застосовувати для тракції. Рука надає неоціненну допомогу в ретракции печінки при лигирование серповидної зв`язки. Її знову використовують для ретракції печінки при розтині ультразвуковим скальпелем лівої коронарної зв`язки. Такий доступ дозволяє знизити ймовірність пошкодження навколишніх органів, зокрема шлунка. Після цього знову ж за допомогою руки піднімають ліву половину печінки, щоб оголити сальнікове сумку, яку розкривають ультразвуковим скальпелем для доступу до хвостатої частці. У цьому полягає необхідна мобілізація печінки. Автори видання не проводять холецистектомію під час лівої латеральної секціонектоміі, якщо для цього немає показань (холелітіазу і ознак запалення жовчного міхура). Як було сказано вище, вони не практикують передавлення портальних судин і печінкових вен перед початком резекції. Для маркування лінії резекції застосовується аргоновий коагулятор. Після введення камери через надпупочной порт печінку розсікають ультразвуковим скальпелем уздовж цієї лінії. Автори застосовують ультразвуковий скальпель для «стоншування» печінки, що сприяє застосуванню ендоваскулярного степлера. Печінка розсікають ультразвуковим скальпелем приблизно на 30% її товщини. Під час перетину рука хірурга приносить велику користь, забезпечуючи ретракцію лівої латеральної секції і компресію, яка знижує кровотеча. Потім через правий нижній порт вводять ендоваскулярний степлер (60 2,5 мм). Гнучкі степлери використовують таким чином, щоб виконати лінійну резекцію. Зазвичай для перетину печінки необхідно від 5 до 8 картриджів. Для проведення верхній частині розрізу поруч з печінковою веною степлер можна ввести через правий верхній порт. Ліву печінкову вену захоплюють разом з паренхімою печінки. Віддалений зразок поміщають в ендоскопічний контейнер і витягають через «GelPort». Потім застосовують аргоновий коагулятор для коагуляції судин в місці резекції, знижуючи при цьому тиск пневмоперитонеума. Автори не використовують «Tisseal» (Baxter Immuno AG, Deerfield, IL), FloSeal (Baxter, Deerfield, IL) або інші гемостатичні агенти, так як їх важко розпорошувати при лапароскопическом доступі. Для виявлення желчеистечения зазвичай встановлюють дренаж до місця резекції, який видаляють через день після операції, якщо виділення без домішки жовчі.

Лапароскопічна левосторонняя гемігепатектомія

Установка портів для звичайної лівосторонньої гемігепатектоміі зазвичай відповідає такий при лівосторонньої латеральної секціонектоміі. У великих пацієнтів «GelPort» встановлюють вгорі, по середній лінії замість лівого підребер`я. Додатковий 12-міліметровий порт розташовують в області латеральної черевної стінки справа. Печінка мобілізують, так само як і при лівосторонньої латеральної секціонектоміі, розсікаючи ліву коронарну і серповидную зв`язки. Не потрібно намагатися окремо мобілізувати загальний стовбур серединної і лівої печінкової вени або окремо ліву печінкову вену. Перед перетином проводять селективний контроль припливу крові до лівій половині печінки за допомогою внутріпаренхіматозних стискання. Цього можна досягти за допомогою гепатотоміі з використанням електрокоагулятора в підставі сегмента 4, відразу правіше від пупкової фісури. Тонкі бранши універсального степлера (шириною 2,5 мм) вводять через гепатотомію, укладаючи ліву портальну ніжку в бранши степлера, який потім пускають у хід. Далі проводять перетин печінки уздовж утворилася демаркаційної лінії за допомогою ультразвукового скальпеля і ендоваскулярного степлера, як і при лівосторонньої латеральної секціонектоміі. Коли пухлина знаходиться далеко від середньої лінії печінки (лінії Кантелу), лінію резекції вибирають довільно зліва від неї, уникаючи повторного перехрещення з проекцією серединної печінкової вени. Ліву печінкову вену знову беруть в товщі печінки, так як вона проходить поперек найбільш поверхневої частини розрізу паренхіми. Після вилучення видаленого препарату краю паренхіми коагулюють за допомогою аргонового коагулятора.

Лапароскопічна правостороння гемігепатектомія

Лапароскопічна правостороння гепатектомії більш складна технічно і вимагає великих витрат часу, ніж лівосторонні резекції печінки. Установка портів і «GelPort» при правобічної гепатектомії принципово відрізняється від описаної вище. «GelPort» встановлюють праворуч від пупка, а потім вводять три 12-міліметрових порту: медиальнее, латеральнее «GelPort» і в епігастрії по середній лінії. Латеральний 5-міліметровий порт служить для ретракції. При правобічної гемігепатектоміі рука хірурга грає важливу роль в мобілізації верхівки печінки і тракції на етапі перетину правої коронарної зв`язки. Спочатку розсікають серповидную зв`язку, а потім очеревину над правою і середньої печінкової веною. Потім розсікають праву коронарну зв`язку на латеральної поверхні правої половини печінки, а нижню поверхню печінки відокремлюють від заочеревинних структур. За допомогою руки проводять тупу діссекцію, праву половину печінки повністю мобілізують до рівня нижньої порожнистої вени. Якщо зона розташована поблизу від нижньої порожнистої вени, автори пропонують звільняти передню поверхню нижньої порожнистої вени від її дрібних приток за допомогою гемостатичних кліпс. Після цього видаляють жовчний міхур. Потім паренхіму печінки розсікають вздовж лінії, яка знаходиться латеральніше нижньої порожнистої вени і поширюється в краніальному напрямку і поперек внутрішньопечінкової частини правої печінкової вени, без оклюзії вхідних і вихідних судин, аналогічно технології, описаної вище. Віддалений препарат витягають і коагулюють місце резекції.

Лапароскопічна клиноподібна резекція печінки

Вибір техніки клиноподібної резекції печінки в значній мірі залежить від розміру і розташування пухлини в товщі печінки. При наявності дрібних утворень, розташованих по самій периферії тонкої секції печінки (наприклад, в лівій латеральній секції), можна легко провести У-образну клиновидную резекцію за допомогою двох картриджів універсального степлера. Аналогічно розташовані ще більш дрібні освіти можна видалити із застосуванням електрокоагуляції або інших гемостатических інструментів (ультразвукових ножиць). У разі більших утворень роблять спробу мобілізації печінки по уявної лінії резекції. Якщо цей маневр виявиться вдалим, можна легко накласти степлер для перетину печінки. При розташуванні освіти в правій половині печінки часто буває важко провести лінію резекції таким чином, щоб вона не включала надмірна кількість тканини. У такому випадку за допомогою електрокоагулятора роблять циркулярний, або еліптичний, розріз печінки, що оточує пухлину. Потім розсікають паренхіму глибше і глибше за допомогою ультразвукових ножиць. Великі судини, які при цьому зустрічаються, краще кліпіровать.