Лапароскопічні операції на шлунку

Одним з напрямків розвитку сучасної хірургії шлунка є розробка сприятливих варіантів хірургічного лікування, які можна застосувати навіть у найбільш важких хворих. Прикладами таких робіт можуть служити пероральні ендоскопічні методи лікування хворих із стенозом стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, поліпами шлунка, чужорідними тілами, аплікаційні методи місцевого лікування виразок, пероральна ендоскопічна ваготомия та ін. Лапароскопічна хірургія вирішує подібні завдання. можливості пероральної ендоскопії і лапароскопії нерідко доповнюють один одного, що пояснює необхідність їх одночасного застосування в частині випадків.

Особливістю лапароскопічного забезпечення операцій на шлунку є більш часте використання правої нижньої точки Калька для введення лапароскопа.

лапароскопічна поліпектомія

Лікування хворих поліпами і поліпоїдним утвореннями шлунка за допомогою ендоскопічних операцій все більше впроваджується в широку клінічну практику. Їх використання допомагає вирішенню багатьох питань диференціальної діагностики, покращує результати лікування. Не буде перебільшенням сказати, що пероральні операції в даний час є провідним способом лікування хворих з цією патологією.

Однак видалити поліпи шлунка таким шляхом не завжди вдається. Особливо часто труднощі ендоскопічної поліпектомія обумовлені розпластаним або стелеться характером новоутворень, їх великими розмірами або широкою основою. Ризикованою стає ендоскопічна поліпектомія і при деяких супутніх захворюваннях, що супроводжуються підвищеною кровоточивістю. У цих випадках, особливо коли стан хворих обтяжене вираженою супутньою патологією, можна використовувати лапароскопічну поліпектомію. Протипоказанням до лапароскопічної Поліпектомія є різко виражене ожиріння.

Для виконання лапароскопічної гастротомии необхідно мати діагностичний лапароскоп і інструменти для операцій на м`яких тканинах під місцевою анестезією. Крім того, в наборі повинен бути зажим Більрот, на який до рівня осі замка слід нанизати пробку від флакона з-під пеніциліну, звернену плоскою поверхнею до губок затиску. Пробка не повинна заважати розкриттю інструменту.

Методика лапароскопічної Поліпектомія має свої особливості. Техніка її виконання визначається не тільки анатомічної локалізацією поліпа, але і ступенем рухливості стінки шлунка, на якій він розташований. Спеціальними дослідженнями (Р. Т. Торосян) встановлено, що сегмент шлунка (мобільна зона), обмежений знизу лінією, що йде паралельно і на 3 см вище воротаря, а зверху-лінією, що з`єднує першою поперечною відгалуження передньої низхідної гілки лівої шлункової артерії з нижньою шлункової гілкою лівої шлунково-сальникової артерії, досить рухливий і без істотного натягу може бути підтягнутий до передньої черевної стінки.

При локалізації поліпа в мобільній зоні до втручання приступали з комбінованої гастролапароскопіі (фіброгастроскоп одночасно з лапароскопией) під ендотрахеальним наркозом. Спочатку визначали проекцію поліпа на серозну оболонку стінки шлунка. При розташуванні поліпа на передній стінці шлунка в умовах трансиллюминации через лапароскоп добре видна овальна тінь, відповідна локалізації новоутворення. Проекцію поліпів, розташованих на задній стінці шлунка, визначали наступним чином: гастроскопіст біопсійного щипцями випинав передню стінку шлунка строго навпаки поліпа, а лапароскопистов відзначав це місце при огляді з боку черевної порожнини.

Далі визначали проекцію поліпа на передню черевну стінку. Для цього під контролем лапароскопії пальпували передню черевну стінку одним пальцем і намагалися зіставити її з місцем проекції поліпа на серозну оболонку передньої стінки шлунка. Контрольним прийомом служило проколювання передньої черевної стінки довжиною ін`єкційної голкою в наміченому місці і спостереження за пункцией через лапароскоп.

Після уточнення проекційних взаємин виконували поперечний пошарове розріз черевної стінки до очеревини довжиною 3 см і рану розводили гачками Фарабефа. Проколювали очеревину затискачем з нанизаної на нього пробкою. Розташування пробки на рівні осі замка затиску дозволяло герметизувати черевну порожнину під час виконання цього етапу і не заважало рухам робочих губок інструментів.

Наступним етапом було захоплення стінки шлунка затискачем в призначеній точці. Точність загарбання контролювалася як через лапароскоп, так і фіброгастроскопіческі по співвідношенню локалізації поліпа і деформації стінки шлунка затискачем. Переконавшись в тому, що стінка шлунка захоплена правильно, не витягуючи затиск з черевної порожнини, поруч з ним вводили другий зажим і розширювали отвір в очеревині. Після цього краю рани очеревини по всьому колу зшивали з краями шкірного розрізу, ізолюючи тим самим підшкірну клітковину.

Відео: Лапароскопічна резекція шлунка з лімфодіссекціей D2 при ранньому раку шлунка 1 ч

Захоплений затиском ділянку стінки шлунка витягували в рану, фіксували двома прошивними держалкамі і знімали затиск. Щоб уникнути інфікування вільну черевну порожнину відгороджували вузькими тампонами. Між держалкамі виробляли поперечну гастротомію протяжністю 2-2,5 см і розводили рану шлунка гачками Фарабефа. Поліп захоплювали закінчать зажимом, витягували в рану і иссекали разом з ніжкою і навколишнього ніжку слизовою оболонкою. Дефект стінки шлунка ушивали окремими шовковими швами.

Потім виконували екстрене гістологічне дослідження віддаленого освіти. У цей час стінку шлунка ушивали і проводили контрольну фіброгастроскоп з метою уточнення якості гемостазу. При доброякісних поліпах операцію завершували ушиванием черевної стінки і контрольної лапароскопией, в разі виявлення малігнізації переходили на лапаротомию і виконували резекцію шлунка.

Лапароскопічне видалення поліпів, розташованих поза мобільного зони, проводили за допомогою маніпуляційної гастроскопії через рану шлунка. Лапароскопічну гастротомію виконували в найбільш рухомий точці передньої стінки шлунка. Зазвичай остання розташовується в синусі шлунка на середині відстані між великою і малою кривизнами. Після гастротомии в шлунок вводили жорсткий ендоскоп, виявляли поліп і виробляли його електроексцизії за допомогою діатермічної петлі. Для цієї мети можна використовувати дитячий ректоскоп, вузькі довгі гачки з волоконним освітленням.

Для видалення поліпів з немобильной зони через гастротомію в шлунок вводили вказаний пристрій, розправляли стінки шлунка повітрям, розсовували захоплюючі "лапки" і оглядали порожнину шлунка зсередини через торакоскопія. Після виявлення поліпа висували діатермічні петлю, накидали її на підставу поліпа і плавно затягували з включенням на 1-2 сек діатермічним струму. Після відсікання пухлини оглядали утворився дефект слизової оболонки з метою контролю гемостазу і видаляли поліп, захопивши його "лапками".

Лапароскопічне видалення поліпів шлунка було вироблено 54 хворим у віці від 18 до 69 років. На передній стінці поліпи розташовувалися у 32 хворих, на задній -у 22. У 50 спостереженнях поліпи перебували в мобільній зоні шлунка, а в 4-у немобильной. За результатами термінового гістологічного дослідження у 45 хворих були видалені доброякісні поліпи шлунка, у 4 - малігнізованих, у 5 хворих за поліпи були прийняті доброякісні НЕ епітеліальні новоутворення шлунка. Ці результати представляли особливий інтерес у зв`язку з тим, що за даними попереднього рентгеноендоскопіческого обстеження з біопсією у всіх випадках передбачалося наявність у хворих доброякісних поліпів шлунка.

Реабілітація хворих після лапароскопічної Поліпектомія протікала порівняно легко і, як правило, без ускладнень. Вже на наступний день після операції хворі вели активний спосіб життя і брали їжу. Випадків розвитку післяопераційного парезу кишечника не спостерігалося. Не було внутрішньочеревних ускладнень і летальних випадків. У 2 хворих в ранньому післяопераційному періоді розвинулося нагноєння післяопераційної рани.

 Лапароскопічне видалення сторонніх тіл

Іншим показанням до лапароскопічної гастротомии було виявлення в шлунку чужорідних тіл, що не проявляють тенденції до самостійної міграції, які не представлялося можливим видалити за допомогою пероральної фиброгастроскопии. Так, у 3 хворих наявність сторонніх предметів в шлунку періодично викликало закупорку воротаря і явища гострої непрохідності шлунка. Неодноразові спроби витягти їх з допомогою фиброгастроскопа і тривалий консервативне лікування були безуспішними. З огляду на досвід лапароскопічної Поліпектомія, вирішили видалити їх за допомогою лапароскопічної операції.

Методика лапароскопічного видалення сторонніх тіл з шлунка практично не відрізнялася від техніки видалення поліпів з немобильной зони шлунка. Після виведення і розкриття передньої стінки шлунка в його просвіт вводили пристрій для внутрішньошлункових маніпуляцій. Далі проводили інтраопераційну гастроскопію через гастротомію. Виявивши чужорідне тіло, захоплювали його зближенням "лапок" і витягували разом з апаратом. Рани шлунка і черевної стінки ушивали наглухо. Операцію завершували контрольної лапароскопией. З труднощів лапароскопічного видалення сторонніх тіл слід зазначити можливість їх міграції через воротар внаслідок надмірного нагнітання повітря при гастроскопії. В цьому випадку проводили кінець апарату в дванадцятипалу кишку і видаляли чужорідне тіло з її просвіту. Ускладнень у пацієнтів не було.

  гастростомії

Незважаючи на численність способів накладення свищів на шлунок, результати гастротомии поки ще важко визнати задовільними. Летальність після цієї операції, виконуваної найчастіше у різко ослаблених хворих, становить в середньому 24,2%. Далекі від бажаних і функціональні результати гастростомії. Так, наприклад, порушення герметичності гастростоми при непухлинних поразках стравоходу виникає в середньому у 7-18% оперованих, а при онкологічної патології - у 14-16%.

Розроблений в І. Д. Прудкова принцип герметизації губовідних свищів був заснований на тому, що в момент формування стоми не допускали вивертання слизової оболонки назовні у вигляді розетки. По краю зовнішнього норицевого отвору згодом утворювалося фіброзне кільце, здатне щільно охоплювати гастростомічний трубку. Герметичність таких свищів виявилася досить високою, що дало можливість знехтувати більш складними прийомами герметизації і звести техніку формування гастростоми до виведення шлункового конуса в прокол черевної стінки. Спосіб отримав назву "пункційна гастростомія". Простота техніки операції дозволила надалі виконувати пункційну гастростомію лапароскопічним шляхом.

 лапароскопічна гастростомія

На відміну від лапароскопічної гастростомії розріз черевної стінки для накладення лапароскопічного пункционного свища на шлунок повинен бути дуже невеликим. Тому набір інструментів для цієї операції повинен додатково включати в себе скальпель з лезом шириною не більше 5 мм, гачки Фарабефа з шириною дзеркала 3 мм і затиск Більрот, ширина замка якого в розкритому стані не перевищує 5 мм. На цей зажим до рівня осі замка слід нанизати пробку від флакона з-під пеніциліну, як це показано на рис. 2.3. У наборі повинен бути відрізок ніпельної трубки довжиною 30-40 см.

Техніка виконання втручання полягає в наступному. Після введення лапароскопа і ревізії черевної порожнини необхідно вибрати місце на передній черевній стінці для гастростомії. Типовою для формування гастростоми є точка, відповідна центру верхнього сегмента правого прямого м`яза живота. При необхідності свищ можна накласти і в іншому місці з умовою, що стінка шлунка при виведенні її в прокол не буде відчувати натягу.

Після проведення анестезії роблять прокол шкіри вузьким скальпелем. Напрямок розрізу повинно бути перпендикулярним середньої лінії, довжина шкірної рани- не більше 8-10 мм. Решта шари черевної стінки проколюють стилетом звичайного троакара. Потім вводять кінець кровоспинний затиску з нанизаної гумовою пробкою і розтягують краю проколу в м`язово-апоневротическом шарі, намагаючись не збільшувати при цьому шкірну рану. Правильно сформований канал в черевній стінці повинен бути досить широким, щоб не відбулося обмеження виведеного ділянки шлунка. При цьому функція м`язового сегмента не повинна порушуватися, оскільки в подальшому м`яз буде забезпечувати клапанний механізм герметизації свища, тому розтягнення країв проколу м`язово-апоневротического шару слід проводити в поздовжньому напрямку, расслаівая м`язові волокна прямого м`яза живота. Цей етап операції закінчується введенням зімкнутих губок затиску в черевну порожнину, притисненням одягненою на затиск пробки до шкіри для герметизації черевної порожнини і введенням додаткової порції газу для продовження лапароскопії.

Перед накладенням свища слід остаточно переконатися, що виявлений орган є шлунком. У голодуючих шлунок скорочений і нерідко повністю прикритий оточуючими органами. Для кращого огляду треба опустити ніжний кінець столу або оголити шлунок, використовуючи введену в черевну порожнину затиск як маніпулятор. Затискачем легко вдається змістити донизу поперечну ободову кишку з сальником або підняти край печінки і вивести з-під нього значну частину шлунка.

Наступним моментом є вибір місця на передній стінці шлунка для накладення свища. Для цього потрібно добре бачити не тільки велику кривизну, а й воротар. Зазвичай після перерахованих вище маніпуляцій воротар виходить з-під краю печінки і стає видно. Зручним місцем для накладення пункционного свища є ділянка, яка перебуває на відстані 6-7 см проксимальніше воротаря близько великої кривизни. У хворих, які перенесли хімічний опік, і при онкологічної патології попередньо впевнившись у тому, що втручання проводиться на незмінному ділянці стінки шлунка. Для цього в наміченому місці, не травмуючи, злегка прихоплюють стінку шлунка і визначають ступінь її рухливості.

Переконавшись, що стінка шлунка досить еластична і легко може бути підтягнута до передньої черевної стінки, її міцно захоплюють затискачем, причому в затиск має потрапити 4-5 мм тканини. Бранші інструменту слід розташовувати завжди в одній площині-паралельно напрямку шкірного розрізу в місці проколу черевної стінки.

Цей прийом дає можливість правильно орієнтувати інструмент і попереджає випадкове скручування шлункового конуса при виведенні його назовні. Захоплений ділянку витягають через прокол черевної стінки. Правильним вважається такий стан конуса, коли він без зусиль може бути виведений над поверхнею шкіри на 4-5 мм. Якщо зробити це не вдається, слід занурити шлунок в черевну порожнину і додатково розтягнути краю каналу в м`язово-апоневротическом шарі. Виведений ділянку стінки шлунка прошивають 2-3 нитками-держалкамі і знімають затискач.

Розсічення стінки шлунка і розтин його просвіту є найважчим етапом операції. Це пов`язано з тим, що найчастіше затиск захоплює лише серозний і м`язовий шари шлунка, а підслизовий шар зі слизовою оболонкою через свою рухливості залишаються в глибині. Їх доводиться додатково захоплювати і витягувати за допомогою пінцета або затиску "москіт". Величина розрізу стінки шлунка повинна відповідати розмірам шкірної рани.

При формуванні стоми стінку шлунка зшивають зі шкірою по всьому колу 4-5 швами. Виконання цього етапу зазвичай труднощів не становить, але вимагає чіткого дотримання наступних рекомендацій. Ні в якому разі не слід одномоментно без виколи прошивати шкіру і стінку шлунка. Це легко призводить до прорізування стінки шлунка голкою або ниткою. Спочатку прошивають шкіру без підшкірної клітковини ріжучої голкою з обов`язковим її виколи назовні. Потім цю ж нитку проводять вже круглої колючої голкою через всі шари стінки шлунка, відступивши від краю розрізу на 4-5 мм, причому вкол роблять з боку серозної оболонки. Краще використовувати для шкіри ріжучу голку, а для шлунка - колючий або накладати такий шов синтетичною ниткою з атравматичними голками на обох кінцях нитки. Обов`язковою умовою правильного формування зовнішнього норицевого отвору є зіставлення слизової оболонки шлунка зі шкірою таким чином, щоб вони добре стикалися по всьому периметру рани, але слизова оболонка ні в якому разі не виступала з свища.

На завершальному етапі операції через свищ в просвіт шлунка вводять зонд з ніпельної гуми на глибину 15-20 см. Його фіксують перпендикулярно поверхні шкіри за допомогою вільних кінців ниток раніше накладених швів. Контроль за правильністю положення зонда полягає в наступному. При огляді черевної порожнини має бути видно шлунковий конус, що входить в рану черевної стінки. Зону операції оглядають на наявність кровотечі, дефектів стінки шлунка або помилкове введення зонда не в просвіт шлунка, а в черевну порожнину. При швидкому введенні 10-20 мл рідини через зонд стінка шлунка повинна відповідати легкими коливаннями, а з зонда може бути отримано шлунковий вміст.

Після цього видаляють газ з черевної порожнини, витягають лапароскоп і вшивають шкіру в місці його введення. Пов`язку на гастростому накладати не слід.

Для гладкого перебігу найближчого післяопераційного періоду велике значення має суворе дотримання нескладних правил догляду за свищом. Основним завданням в цей час є створення оптимальних умов для зрощення стінки шлунка з тканинами черевної стінки. Перш за все це досягається м`якою ніпельної трубкою, яка повинна знаходитися в свище не менше 12-14 днів. Стільки ж днів не знімають шви в місці гастростомії. Після зняття швів трубку витягують, а замість неї на 7 днів встановлюють дуоденальний зонд діаметром до 6 мм і тільки потім интубируют свищ трубкою шириною 8-10 мм. В подальшому сформованим свищом можна користуватися як шляхом періодичної його інтубації (в перервах між введеннями трубки свищ зберігає свою герметичність), так і шляхом постійної інтубації гастростомічний трубкою. Протягом всього періоду постійної інтубації необхідно стежити, щоб гастростомічний трубка розташовувалася в свище строго перпендикулярно поверхні шкіри. Косе положення трубки може привести до утворення пролежня на одній зі стінок і негерметичність гастростоми.

В період формування країв норицевого отвору нерідко відбувається невелике підтікання шлункового вмісту уздовж трубки або мацерація в результаті прорізування швів. Догляд за стомою здійснюється відкритим способом без застосування пов`язок. Зазвичай хворі самі за допомогою серветок і розчину марганцевокислого калію виробляють туалет шкіри навколо свища, але треба стежити за тим, щоб гастростома постійно залишалася сухою, а трубка не зраджувала свого перпендикулярного положення по відношенню до шкіри.

Лапароскопічна гастростомія є простим за технікою виконання втручанням, ускладнення її найчастіше пов`язані з недосвідченістю хірурга-лапароскопистов або з порушенням правил післяопераційного догляду за свищом. До помилок слід віднести наполегливі спроби накладення лапароскопічної гастростоми при великому спаечном процесі в верхньому поверсі черевної порожнини. У таких випадках краще виконати пункційну гастростомію шляхом лапаротомії або відмовитися від накладення свища на шлунок і провести лапароскопічну еюностомія. До інших помилок, які можуть статися в процесі виконання втручання, відносяться: накладення свища на малорухливий відділ шлунка в області воротаря або малої крівізни- накладення свища на змінений ділянку шлункової стінки при опіку або пухлини- розшарування виведеного шлункового конуса і інтубація ніпельної трубкою просвіту черевної порожнини , а не шлунка-недостатнє розширення каналу в м`язово-апоневротическом шарі, здавлення виведеного шлункового конуса, різке уповільнення процесу його зрощення з черевної стенкой- формування широкого гастростомічний отвори.

Після лапароскопічної гастростомії зазвичай не буває серйозних порушень з боку органів дихання і серцево-судинної системи навіть у найбільш ослаблених хворих.

Серед місцевих ускладнень гастростомії найбільша небезпека в найближчому післяопераційному періоді пов`язана з передчасним витяганням ніпельної трубки з свища або її випадковим випаданням. Інтубація свища в період, коли ще не настав гарне зрощення слизової оболонки з шкірою, призводить до створення помилкового ходу в черевну порожнину. Це ускладнення розпізнається по характерній клінічній картині-різким болів у животі, які з`являтимуться при спробі годування. Терміново виконана лапаротомія в таких випадках повинна забезпечити санування черевної порожнини і введення мікроіррігатор для продовженої антибіотикотерапії. Гастростома при цьому може бути залишена або накладена в іншому місці.

Небезпечним ускладненням є неспроможність швів в області гастростоми з розвитком перитоніту. Як правило, виникнення цього ускладнення обумовлено технічними помилками і недостатнім досвідом хірурга (Накладення гастростоми з натягом стінки шлунка, обмеження шлункового конуса в недостатньо широкому каналі м`язово-апоневротического шару передньої черевної стінки, спроби накладення свища при асциті на змінений відділ стінки шлунка і т. Д.), Рідше-вираженим і завзятим кашлем хворого.

До числа серйозних місцевих ускладнень гастростомії відноситься і нагноєння підшкірної клітковини навколо свища. Дренувати гнійний осередок в цих випадках краще дугоподібним невеликим розрізом шкіри, виконаним паралельно краю свища з відступом від нього не менше ніж на 2 см. Таким шляхом вдається ліквідувати запальний процес, зберігши при цьому герметичність стоми.

Недостатня герметичність стоми не є серйозним ускладненням, так як з ним в більшості випадків легко вдається впоратися консервативними заходами. Герметичність сформованої гастростоми легко відновлюється після збільшення діаметра гастростомічний трубки. У більш складних ситуаціях можна домогтися герметичності введенням підвісного пластинчастого обтуратора В. В. Атаманова з проведеним через нього катетером або тимчасової магніторідинні обтурацией свища для рубцювання країв і зменшення розмірів. Не слід вважати ускладненням і зрощення гастростоми у випадках, коли хворий перестає нею користуватися. Свищ при цьому закритий тонким шкірним рубцем. Відновити гастростому можна шляхом проколу рубця кінцем кровоспинний затиску і введення гастростомічний трубки. Для більшої впевненості процедуру краще виконувати під контролем повторної лапароскопії.

 ентеральне харчування

Годування хворих через ніпельну трубку можна починати вже в день накладення свища. У першу добу зазвичай використовують стерильні розчини для інфузії: кристалоїдні розчини, 5% розчин глюкози, білкові гідролізати. Надалі харчування в гастростому здійснюється шляхом підбору відповідної дієти, в кількісному і якісному відносинах враховує характер порушень метаболізму і ступінь виснаження організму. У перший час через недостатню ширини просвіту ніпельної трубки вводяться живильні суміші повинні бути рідкими і висококалорійними. Після заміни ниппеля ширшої трубкою можна вводити через гастростому будь-яку їжу, важливо тільки, щоб вона проходила через трубку і містила всі необхідні поживні речовини. Вводити їжу слід невеликими порціями з інтервалами в 1,5-2 ч, використовуючи систему для внутрішньовенних інфузій або шприци різної ємності.

Відновлення ентеральногохарчування є найчастіше основним завданням лапароскопічної гастростомії. До теперішнього часу ми маємо у своєму розпорядженні досвідом її виконання з цією метою у 260 хворих. 203 операції зроблені під місцевою анестезією, 57-під наркозом.

Захворювання, при яких застосовувалася лапароскопічна гастростомія для відновлення ентерального харчування, такі.

Захворювання Число спостережень

Травми і пухлини головного мозку, що супроводжуються

бульбарними розладами _______________________________________ 6

рак гортані, стравоходу або кардіального відділу шлунку

Відео: Лапароскопічна холецистектомія після різних операцій на шлунку

з стенозірованіем і кахексією ____________________________________92

рак легкого з метастазами в середостіння і здавленням

стравоходу _________________________________________________________3

Рубцевий стеноз стравоходу ________________________________________117

Перфорація стравоходу (верхня або середня третина) ___________________ 19

Рак підшлункової залози, ускладнений тривалою

Відео: лапароскопічної операція бандажування шлунка з використанням інструменту GoldFinger

механічну жовтяницю ____________________________________________16

Інші ___________________________________________________________7

Провідним показанням до лапароскопічної гастростомії у цієї групи хворих була наявність механічної перешкоди для пасажу їжі по гортані, стравоходу і проксимальним відділам шлунка-212 хворих. Показанням до лапароскопічної гастростомії для харчування при рубцевому стенозі стравоходу була необхідність підготовки хворих до пластичних одномоментним операцій і забезпечення ентерального харчування при тривалому багатоетапному хірургічному лікуванні. У 19 спостереженнях повного припинення пасажу їжі не було, але через наявність стравохідного свища в середостіння, плевральну порожнину або легке проходження їжі по стравоходу утяжеляло стан хворих. Лапароскопічна гастростомія неефективна при локалізації пошкодження в нижній третині грудного відділу стравоходу і тим більше в його абдомінальному відділі через високу частоти рефлюксу шлункового вмісту в нижні відділи. У цих випадках краще використовувати лапароскопічну еюностомія. У 6 пацієнтів нормальному проходженню їжі по стравоходу перешкоджали грубі функціональні порушення внаслідок пошкоджень та пухлин головного мозку. У 16 хворих з пухлинами підшлункової залози пасаж їжі по шлунково-кишковому тракту порушений не був. Втручання було виконано для відновлення пасажу жовчі при тривалій механічної жовтяниці для підготовки хворих до радикальної операції або як паліативного лікування.

Із загальної кількості оперованих у 97 лапароскопічна гастростомія була методом паліативного лікування, а у 45-етапом радикального лікування.

Від причин, пов`язаних з операцією, померло 5 осіб. У всіх цих випадках було констатовано нагноєння м`яких тканин навколо гастростоми з розвитком місцевого перитоніту, який поряд із запущеним онкологічним процесом послужив причиною летального результату. 15 хворих померли в післяопераційному періоді від причин, не пов`язаних з лапароскопічної гастростомії.

У 6 хворих було відзначено нагноєння рани в області гастростоми з порушенням герметичності свища. Своєчасна діагностика цього ускладнення і адекватне дренування у всіх випадках дозволили домогтися одужання.

Інші види післяопераційних ускладнень були діагностовані у 9 хворих. З них у 4 відбулося відходження стінки шлунка від черевної стінки, а у 5 утворився помилковий хід в черевну порожнину при інтубації свища. Ці ускладнення були своєчасно розпізнані, і хворі одужали.

Контроль за функціональним станом свищів після лапароскопічної гастростомії в терміни від 1 міс. до 6,5 років у 181 хворого свідчить про задовільні віддалені результати цієї операції. У 43 випадках свищ закрився самостійно після того, як його перестали використовувати. 32 хворим свищ довелося закривати переважно оперативним шляхом, так як тенденції до самостійного закриття не намічалося. У 106 спостереженнях стомой продовжували користуватися, при цьому тільки в 9 спостерігалося тимчасове порушення герметичності свища.

Причиною порушень герметичності у 4 випадках було невиконання рекомендацій по догляду за свищом. Хворі придавлювали трубку широкої пов`язкою до передньої черевної стінки, в результаті появи пролежня свищевое отвір набувало неправильну форму і ставало негерметичних. Це ускладнення ліквідували відновленням перпендикулярного положення трубки. Після рубцювання країв гастростоми відбувалося щільне схоплювання трубки краями зовнішнього норицевого отвору.

У 5 хворих порушення герметичності гастростоми було викликано дефектами техніки виконання операції. Причиною підтікання шлункового вмісту виявилося те, що слизова оболонка виступала над поверхнею шкіри через неправильне їх зіставлення на операції. Це завадило надалі процесу освіти фіброзного кільця в зовнішньому свищевого отворі. Руйнування виступає слизової оболонки за допомогою електрокоагуляції або фотокоагуляції променем лазера сприяло відновленню герметичності.

Таким чином, післяопераційні ускладнення після лапароскопічної гастростомії склали 7,7%, а летальність, безпосередньо з нею пов`язана, - 1,9%. Слід особливо підкреслити, що після лапароскопічної гастростомії, незважаючи на тяжкість контингенту хворих, у яких вона застосовувалася, не зустрічалося важких загальних ускладнень, таких характерних для лапаротомних операцій (порушення діяльності органів дихання, серцево-судинної системи, післяопераційний парез шлунково-кишкового тракту), які в основному і пояснюють високу летальність при лапаротомних варіантах цієї операції.

 Внутрішньошлункові маніпуляції

Невелика травматичність лапароскопічної гастростомії дозволяє дещо розширити показання до накладання свища на шлунок. Наприклад, при рубцовом звуженні стравоходу лапароскопічна гастростома може бути використана не тільки для харчування хворих, а й для ретроградної катетеризації стриктури і бужирования стравоходу "за нитку". Крім того, її можна застосовувати для інтубації дванадцятипалої кишки.

Ретроградна катетеризація стравоходу. Однією з причин невдачі консервативного лікування при рубцевому стенозі стравоходу є безуспішність спроб катетеризації або проведення направляючої нитки за стриктуру через рот. Найчастіше це обумовлено ексцентричним розташуванням орального входу в звужену ділянку і вираженого супрастенотіческого розширення стравоходу з наявністю "сліпих" кишень. В таких умовах навіть пероральна езофагоскопія не завжди дозволяє верифікувати істинний вхід в звужений сегмент стравоходу і зробити його катетеризацію.

Ми спостерігали 34 хворих, у яких провести нитку за звуження і катетеризировать стравохід не вдавалося навіть за допомогою повторних езофагоскопа. Всім їм була накладена лапароскопічна гастростома і після її формування проведена ретроградна катетеризація стравоходу з подальшим проведенням направляючої нитки для бужування.

Методика ретроградної катетеризації полягала в наступному. Через свищ в просвіт органа вводили дитячий ректоскоп і оглядали порожнину шлунка. Виявивши кардіо, ректоскоп встановлювали в абдомінальний відділ стравоходу і просували його до стриктури. Дистальний ділянка звуження, на відміну від проксимального, не деформований застоюється їжею і частіше за все у вигляді воронки, що полегшує його катетеризацію. Через тубус ректоскопа в звуження вводили сельдінгеровскій провідник або тонкий термопластичний буж і проштовхували його вгору. За кінець провідника, який вийшов з рота хворого, фіксували нитку, яку при витягуванні провідника протягували по стравоходу і витягували через гастростому. Кінці ниток пов`язували.

Бужування стриктур стравоходу "за нитку". Серйозним недоліком перорального бужирования рубцевих звужень стравоходу є ризик перфорації. Імовірність її особливо велика при бужировании "наосліп". Наявність гастростоми дозволяє провести наскрізну направляючу нитку через звужену ділянку і бужіровать "за нитку" без ризику розвитку цього важкого ускладнення.

Бужування "за нитку" із застосуванням лапароскопічної гастростомії було вироблено 98 хворим. У 64 випадках його проводили антеградно шляхом проковтування хворим дробинки з прив`язаною до неї ниткою. Після проходження дробинки в шлунок її витягували через гастростому. У ряді випадків для отримання дробинки з ниткою досить було через гастростому заповнити шлунок водою і видалити гастростомічний трубку - випливає вода вимивала нитка з дробинкою назовні. 34 хворим, як вже зазначалося вище, наскрізна нитка була проведена за допомогою ретроградної катетеризації стравоходу через гастростому. При подальшому бужировании з використанням направляючої нитки ускладнень і невдач не було.

Інтубація дванадцятипалої кишки. Необхідність введення зонда через гастростому в просвіт дванадцятипалої кишки виникає нечасто. Як правило, вона обумовлена нестандартністю ситуацій: поєднанням стенозу стравоходу з прогресуючим рубцевим стенозом воротаря внаслідок хімічного опіку шлунка-поєднанням звуження стравоходу з пілороспазмом- ушкодженнями і свищами дванадцятипалої кишки, які вимагають активної аспірації вмісту з її просвіту, і т. Д. Ми спостерігали 4 хворих , у яких треба було накласти лапароскопічну гастростому для інтубації дванадцятипалої кишки.

Процедура інтубації воротаря через гастростому технічно нескладна, але досить трудомістка. Для її виконання можна використовувати дитячий ректоскоп або фіброхоледохоскоп, наприклад, типів В₃ або в₃R фірми "Olympus".

Першим етапом процедури є проведення апарату в дванадцятипалу кишку і установка провідника Сельдингера в її просвіт через маніпуляційний канал ендоскопа. Після вилучення апарату по провіднику в просвіт кишки вводять трубку потрібного діаметру. Слід пам`ятати, що для активної аспірації вмісту з дванадцятипалої кишки необхідна

інтубація товстим перфорованим зондом, причому кінець введеного зонда повинен розташовуватися нижче великого дуоденальногососочка і місця перфорації, а бічні отвори повинні бути як на дуоденальної, так і на шлункової частинах введеної трубки. Тільки в цьому випадку постійна аспірація під невеликим негативним тиском дозволить надійно вимкнути дванадцятипалу кишку з пасажу їжі і активних травних соків. При цьому пероральний прийом їжі повинен бути припинений. Для ентерального харчування можливе використання більш тонких трубок. В одному зі спостережень інтубація дванадцятипалої кишки була виконана одночасно для аспірації та проведення ентерального харчування. Через просвіт товстого аспирируется дренажу була проведена тонка гумова трубка з оливою на кінці. Після міграції оливи в худу кишку на глибину 30-40 см введення по ній поживної суміші і повернення аспірованого дуоденального вмісту перестало призводити до закидання інфузату в дванадцятипалу кишку, що дозволило забезпечити вимикання пасажу вмісту по дванадцятипалій кишці і проведення ентерального харчування протягом всього періоду закриття дуоденального свища без додаткової еюностомія.

Накопичений досвід лапароскопічних операцій на шлунку свідчить про великий надійності методу. Розроблена техніка хірургічного втручання дозволяє розкривати просвіт порожнього органа з агресивним вмістом, виконувати досить складні внутріпросветние маніпуляції і завершувати лапароскопічну операцію накладенням зовнішнього свища або ушиванням рани шлунка. Ризик внутрішньочеревних ускладнень при цьому мінімальний.

З практичної точки зору найбільший інтерес представляє лапароскопічна гастростомія, яка в багатьох випадках перевершує традиційні методики гастростомії за цілою низкою характеристик, володіючи незрівнянно меншою травматичністю.