Лапароскопічна гастростомія - посібник з клінічної ендоскопії
Незважаючи на численність способів накладення свищів на шлунок, результати гастростомії поки не можна визнати задовільними. Летальність після цієї операції, яку найчастіше виконують різко ослабленим хворим, складає в середньому 24,2% [Юхтін В.І., 1967]. Далекі від бажаних і функціональні результати гастростомії. Розроблений І.Д. Прудкова (1973) принцип герметизації губовідних свищів полягає в тому. що при формуванні сто ми слизова оболонка не вивертається назовні у вигляді розетки. У краях норицевого отвору згодом утворюється фіброзне кільце, що щільно охоплює гастростомічний трубку. Герметичність таких свищів досить повна, що дозволило знехтувати більш складними прийомами герметизації і формувати гастростому шляхом виведення шлункового конуса в прокол черевної стінки.
Показання і протипоказання
Лапароскопічна гастростомія (ЛМР) може бути проведена всім хворим, яким показана гастроскопія як для харчування, так і для бужування стравоходу. Оскільки ЛМР малотравматична, її можна широко застосовувати у хворих, які перебувають на постільному режимі, при важких захворюваннях мозку і щелепно-лицевої травми. Перенесені в минулому операції на органах черевної порожнини не є протипоказаннями до ЛМР, хоча при цьому нерідко доводиться завершувати операцію лапаротомією.Протипоказано накладення лапароскопічної гастростоми при перитоніті і гнійника черевної порожнини, при крайньому ступені ожиріння. Лапароскопічну гастростомію не можна застосовувати у хворих з метою декомпресії шлунка, так як при цьому потрібно ввести в свищ товстий дренаж відразу після операції.
Методика
Після введення лапароскопа і огляду черевної порожнини остаточно визначають місце на черевній стінці для гастростомії. Для формування гастростоми, як правило, вибирають точку, відповідну центру верхнього сегмента правого прямого м`яза живота. При необхідності свищ можна накласти і в іншому місці за умови, якщо не буде натягу стінки шлунка.- Лапароскопічна гастростомія у хворого зі стенозом стравоходу: стінка шлунка захоплена затискачем.
- Лапароскопічна гастростомія у того ж хворого. Шлунок виведений в розріз передньої черевної стінки.
Втручання проводять в декілька етапів.
- Прокол черевної стінки. Після виконання анестезії в наміченому місці черевної стінки роблять прокол шкіри вузьким скальпелем. Напрямок розрізу - перпендикулярно до середньої лінії, довжина шкірної рани - не більше 8-10 мм. Решта шари черевної стінки проколюють стилетом звичайного троакара. У прокол вводять кінець кровоспинний затиску з одягненою на нього гумовою пробкою. Затиск розкривають і розтягують їм канал черевної стінки, намагаючись не збільшити шкірну рану. Потім його просувають глибше, притискають пробку до шкіри і в черевну порожнину вводять додаткову порцію газу.
- Загарбання і виведення стінки шлунка. На шлунку звичайним місцем для накладення пункционного свища є ділянка, яка перебуває на відстані 6-7 см проксимальніше воротаря, близько великої кривизни. У хворих, які перенесли хімічний опік, при онкологічному захворюванні попередньо впевнившись у тому, що втручання виробляють на незмінному ділянці стінки шлунка. Для цього затискачем злегка прихоплюють в складку стінку шлунка, не травмуючи її (рис. 2.322). Потім визначають рухливість захопленої стінки. Після проведення вказані х прийомів інструментальної «пальпації» стінку шлунка міцно захоплюють затискачем, причому в затиск має потрапити 4 5 мм тканини, і конус шлунка виводять назовні в прокол черевної стінки. Правильним слід вважати такий стан конуса, коли він без зусиль може бути виведений на 4-5 мм над поверхнею шкіри. Якщо цього зробити не вдається, то, не розкриваючи затиск, стінку шлунка занурюють знову в черевну порожнину, а канал в черевній стінці додатково розтягують іншим затискачем.
- Розтин просвіту шлунка. Після виведення стінки шлунка (рис. 2.323) лапароскопію припиняють, стінку прошивають трьома держалкамі і розсікають. При цьому може виявитися, що в держалкі потрапив тільки серозно-м`язовий шар, і для розкриття з глибини рани потрібно витягти пінцетом глибші шари стінки шлунка. Величина розрізу стінки шлунка повинна відповідати розмірам шкірної «рани.
- Формування стоми. Стінку шлунка зшивають зі шкірою по всьому колу чотирма-п`ятьма вузловими швами. Методика накладення швів така. Спочатку прошивають шкіру без підшкірної клітковини з обов`язковим виколи голки, після цього прошивають стінку шлунка через всі шари, відступивши від краю не менше ніж на 5 мм, причому вкол роблять з боку серозної оболонки, а викол - у краю розрізу слизової. Найкраще такий шов накладати двома атравматичними голками, що знаходяться на одній нитки. При зав`язуванні швів зіставляють шкіру і слизову оболонку таким чином, щоб слизова не виступала з свища назовні.
- Завершення втручання. Через свищ в просвіт шлунка на глибину 15-20 см вводять кінець трубки з ніпельної гуми. Трубку фіксують за допомогою двох ріпаку накладених швів. Проводять контрольний огляд черевної порожнини при невеликій кількості введеного газу, потім лапароскопію закінчують і випускають газ з черевної порожнини.
післяопераційний період
Годувати хворих через ніпельну трубку можна вже в день накладення свища, підніматися з ліжка їм дозволяють на наступний день після операції. Щоб найближчий післяопераційний період протікав гладко, необхідно строго дотримуватися нескладних правил догляду за свищом. Основним завданням в цей час є створення оптимальних умов для зрощення стінки шлунка з тканинами черевної стінки. Досягають цього, використовуючи м`яку ніпельну трубку, яка повинна знаходитися в свище не менше 12-14 днів. Приблизно стільки ж пір не знімаються шви в місці гастростомії. В період формування країв норицевого отвору нерідко відбувається невелике підтікання шлункового вмісту уздовж трубки або відзначається мокнутие в результаті прорізування швів. Догляд за стомою повинен здійснюватися без застосування пов`язок, зазвичай хворі самі виробляють туалет шкіри навколо свища. Після того як краю норицевого отвору сформуються, ніпельну трубку необхідно замінити на більш товсту. Сформованим свищом можна користуватися, періодично роблячи його інтубацію, або слід постійно носити гастростомічний трубку.
Невдачі, небезпека і ускладнення. Накладення свища може виявитися скрутним при великому спаечном процесі в черевній порожнині. У подібних випадках доводиться вдаватися до накладання гастростоми шляхом лапаротомії або відмовитися від накладення свища на шлунок і виконати лапароскопічну еюностомія. ЛМР - просте по техніці виконання втручання, і ускладнення зазвичай обумовлені недосвідченістю лікаря, що виробляє лапароскопію, або порушенням розроблених правил післяопераційного догляду за свищом. До помилок, які можуть відзначатися при виконанні втручання, слід віднести накладення свища на малорухливий ділянку шлунка, наприклад на область воротаря або малої кривизни, а також спробу накласти свищ на патологічно змінений ділянку шлункової стінки при опіку або пухлини.
З місцевих ускладнень гастростомії найбільшу небезпеку в найближчому післяопераційному періоді представляє передчасне витяг ніпельної трубки з свища. Інтубація свища в момент, коли ще не настав гарне зрощення слизової оболонки з шкірою, призводить до створення помилкового ходу в черевну порожнину. Розпізнається це ускладнення по різким болів у животі, які з`являтимуться при спробі годування. У таких випадках показана екстрена лапаротомія.
До серйозних місцевих ускладнень гастростомії відноситься і нагноєння підшкірної клітковини навколо свища. Дренувати гнійний осередок в цих випадках краще дугоподібним невеликим розрізом шкіри, який проводять паралельно краю свища і відступивши від нього не менше ніж на 2 см. Таким шляхом вдається уникнути збільшення зовнішнього норицевого отвору і зберегти герметичність стоми.
Недостатня герметичність стоми не є серйозним ускладненням, так як се завжди вдається усунути введенням більш товстої трубки, після того як сформуються краю норицевого отвору. Не слід вважати ускладненням і зрощення гастростоми у випадках, коли хворий перестає користуватися нею в більш пізні терміни після операції. Свищ при цьому буває закритий тонким шкірним рубцем, відновити його можна, проколів рубець кінцем закритого кровоспинний затиску і ввівши гастростомічний трубку.
Спостереження за 142 хворими у віддалені терміни після операції показали, що герметичність свища у всіх збереглася, причому більша частина хворих воліють постійно носити трубку [Прудкий І.Д., Торосян Р.Т., 1980]. Оперативне закриття свища виробляють внебрюшинно, виробляючи невеликий розріз, що не заглиблюється за апоневроз.
