Лапароскопічна еюностомія - посібник з клінічної ендоскопії
Лапароскопічна еюностомія (ЛІС) заснована на принципі виведення конуса з кишкової стінки в прокол черевної стінки.
Показання і протипоказання
Підставою для проведення еюностомія є: 1) непрохідність стравоходу і кардії у осіб, які перенесли операції на желудке- 2) пухлинна непрохідність вихідного відділу шлунка-3) неспроможність швів анастомозу або його непрохідність після операцій на шлунку і піщеводе- 4) опіки шлунка в гострій стадії і в більш віддаленому періоді, коли розвивається його рубцева непрохідність. При лікуванні непрохідності анастомозу після резекції шлунка свищ накладають в тих випадках, коли консервативне лікування непрохідності неефективно протягом 12-14 днів з моменту її появи [Прудкий І.Д., Копилов Ф.Н., 1977].Протипоказанням до еюностомія є асцит і значне ожиріння. Н. Савченко (1977) в експериментальних дослідженнях встановив, що граничною товщиною черевної стінки, при якій не існує небезпеки розвитку непрохідності тонкої кишки на рівні стоми після пункційної еюностомія, є 4 см.
Методика
Еюностому зазвичай накладають в області другого сегмента лівого прямого м`яза живота, при необхідності можна використовувати і інші ділянки черевної стінки. При виборі місця для еюностомія необхідно керуватися тим, що свищ повинен бути накладений без натягу брижі кишки, а у повних хворих слід також визначити місце на черевній стінці, де вона має меншу товщину. Нерідко ЛІС доводиться виконувати хворим, які перенесли операції на органах черевної порожнини. Місце для введення лапароскопа повинно знаходитися у них якомога далі від післяопераційних рубців. Незважаючи на те що методика виконання ЛІС багато в чому схожа з такою при ЛМР, на кожному етапі еюностомія є певні особливості.- Прокол черевної стінки. При виконанні анестезії в місці проколу не слід вводити занадто багато розчинуновокаїну, так як при цьому штучно збільшується товщина черевної стінки. Надріз шкіри роблять вузьким скальпелем в поперечному напрямку, довжина шкірної ропи повинна бути не більше 6 мм-при розтягуванні пункционного каналу затискачем потрібно стежити за тим, щоб не збільшити розміри шкірної рани.
- Загарбання і виведення тонкої кишки. Свищ повинен бути накладений на ділянку кишки, розташований недалеко від дуоденоеюнального вигину. У той же час слід мати на увазі, що занадто високе розташування свища може привести до небезпечного натягу підшитий петлі. При вільної від зрощень черевної порожнини початок тонкої кишки зазвичай вдається визначити, піднімаючи маніпулятором поперечну ободову кишку, попередньо опустивши головний кінець операційного столу. У хворих, які перенесли операцію на органах верхнього відділу живота, знаходження початкового відділу тонкої кишки полегшується тим, що поперечна ободова кишка і сальник бувають припаяні до післяопераційного рубця і в момент введення газу в черевну порожнину піднімають разом з черевної стінкою, в результаті чого стає добре видно початок тонкої кишки. У випадках, коли цей відділ побачити не вдається, слід опустити ніжний кінець столу, повернути його злегка вправо і маніпулятором перемістити петлі тонкої кишки з лівого підребер`я вниз і вправо. Після цього можна взяти для еюностомія одну з петель кишки, що лежить зліва від хребта, ближче до кореня брижі поперечної ободової кишки. Ми виконали 103 еюностомія, при цьому свищ завжди вдавалося накласти в належному місці тонкої кишки. Захоплювати стінку кишки слід строго за протівобрижеечний край, перед втягуванням її в канал черевної стінки потрібно ще раз переконатися в достатній рухливості взятої петлі.
- Формування стоми. Стінку кишки зшивають зі шкірою чотирма тонкими швами, стежачи за тим, щоб по всьому колу шкірної рани слизова оболонка прилягала до шкіри і в той же час не виступала над її поверхнею.
- Завершення втручання. Вводити ніпельну трубку в свищ слід під лапароскопічним контролем. Спостерігаючи за відводить петлею кишки, потрібно стежити за просуванням кінця трубки і, якщо вона впирається в стінку кишки, розправити складки слизової оболонки, ввівши в трубку рідина. Трубку досить просунути на глибину 15-20 см. Потрібне напрямок вона отримає в результаті перистальтики кишки. Введена трубка повинна бути надійно фіксована до двох шкірним швах.
післяопераційний період
Харчування хворих через еюностому слід проводити, враховуючи, що прилегла петля кишки має невелику ємність, тому за один раз допустимо вводити не більше 150- 200 мл їжі. Вводити їжу можна вже в день накладення свища при впевненості в тому, що кінець трубки знаходиться в відводить петлі. В іншому випадку краще почати годувати хворого на наступний день після еюностомія.
Ніпельна трубка повинна перебувати в еюностомія постійно не менше 12-14 діб. У найбільш виснажених хворих, при уповільненому зрощенні стінки кишки і шкіри замінювати трубку на більш товсту слід ще пізніше. Закріплюють трубку за допомогою ниток, які фіксують до шкіри липким пластиром. При цьому дуже важливо стежити за тим, щоб виступаючий з свища кінець трубки розташовувався перпендикулярно до поверхні шкіри, так як прогинання її згодом призводить до збільшення норицевого отвору і порушення герметичності свища. З перших днів після операції шкіра навколо свища повинна бути відкрита. Шви знімають через 12-14 днів, незважаючи на те що прорізування їх починається раніше. На відміну від гастростомії після еюностомія трубка і надалі повинна знаходитися в свище постійно, так як інтубація еюностомія самим хворим може привести до перфорації брижових краю стінки кишки.
Невдачі, помилки, небезпеки і ускладнення. При великому спаечном процесі в черевній порожнині виконання ЛІС може виявитися неможливим, в цих випадках втручання закінчують лапаротомії. Грубою помилкою слід вважати накладення свища на недостатньо рухливий ділянку кишки. Серйозним ускладненням є передчасне випадання трубки, так як введення її в ранні терміни загрожує утворенням помилкового ходу в черевну порожнину.
Найближчі та віддалені результати. Безпосередні і віддалені результати ЛІС вигідно відрізняються від результатів операцій, при яких застосовують традиційні способи накладення свища на тонку кишку. Порівняння результатів 80 еюностомія, виконаних за методом Юхтін або Вітцель, з результатами пункцій еюностомія показало, що частота післяопераційних ускладнень при ЛІС знизилася з 51 до 9,6%, а летальність зменшилася в 2,5 рази. У віддалені терміни після операції пункцій еюностомія, як правило, залишаються герметичними. Закриття еюностомія виробляють внутрибрюшинно. виробляючи невеликий окаймляющий розріз шкіри і підшкірної клітковини.
