Невдачі, небезпека і ускладнення папиллосфинктеротомии - посібник з клінічної ендоскопії
Невдачі, небезпека і ускладнення. До невдач ЕПТ відносяться: неможливість виконати операцію, недостатній розріз БСД, відсутність спонтанного відходження каменів і неможливість провести механічну екстракцію.
ЕПТ не вдається виконати при: 1) стенозі БСД і вбитому в нього камне- 2) юкстапапіллярной дівертікуле- 3) резекції шлунка по Більроту- 4) недостатній досвід лікаря. Частота невдач становила 7-14%.
Кількість невдалих операцій може бути значно зменшено при впровадженні в клінічну практику неканюляціонних способів операції і застосуванні її при стенозах БСД і дивертикулах.
Досвіду фахівця при виконанні ЕПТ надають великого значення. На етапі освоєння ЕПТ частота невдач при введенні папиллотома в ампулу БСД становила 21%, а при накопиченні досвіду-14% і навіть 3,6%. Наш досвід підтвердив цю закономірність: протягом 5 років (з 1978 по 1982 р) частота успішних ЕПТ зросла з 78 до 97% і в середньому склала 90%.
Неповнота або неадекватність папиллосфинктеротомии частіше спостерігається при невеликих (6-8 мм) розрізах БСД, які проводять недостатньо досвідчені лікарі з-за боязні перфорації дванадцятипалої кишки. Частота подібних невдач може досягати 26%. Недостатній розріз необхідно збільшувати при повторних дослідженнях.
При виконанні ЕПТ існує небезпека розвитку серйозних ускладнень, для корекції яких доводиться вдаватися навіть до хірургічної операції. Частота ускладнень коливається в межах від 6,9 до 10,5%, летальність становить 0,4-2,3% [Classep М., 1978], за нашими даними відповідно 10 і 1,5% (табл. 2.32). Ці показники вигідно відрізняються від найкращих статистик, що стосуються ускладнень і летальності при трансдуоденальних операціях на БСД.
характері ускладнень після ЕПТ. а також їх
2.306. Дуоденоскопія у того ж хворого. Камінь витягнутий в просвіт дванадцятипалої кишки.
гастроентерологічних центрів ФРН, накопичений до 1976 р .. На 556 ЕПТ відзначено 44 випадки розвитку ускладнень (7.9%): кровотечі - 13 (2,3%), перфорації - 14 (2,5%). панкреатит - 7 (1,3%), холангіт - 7 (1,3%), обмеження каменів 3 (0,5%).
Перфорація дванадцятипалої кишки і жовчних проток - важке ускладнення. Його виникнення пов`язане з поширенням розрізу на холедоходуоденального складку, в результаті чого просвіт загальної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки відкривається в забрюшинную клітковину. Відбувається це внаслідок того, що важко визначити положення папиллотома, так як на відміну від хірурга ендоскопіст бачить лише напрямок розрізу і його довжину, але не анатомічний субстрат, який розсікає.
Діагностика перфораций неважка, оскільки візуально і на рентгенограмах виявляється поширення контрастної речовини в забрюшинную клітковину.
При перших перфораціях після ЕПТ лікарі вважали її грізним ускладненням і для лікування робили оперативні втручання - лапаротомию і ушивання рани дванадцятипалої кишки. Надалі стали вважати перфорацію менш небезпечним ускладненням і застосовувати консервативне лікування.
Кровотечі після ЕПТ зустрічаються в 0,8-6,5% випадків. Більшість з них не інтенсивні і лікують їх консервативно, але можуть виникнути профузні кровотечі, для ліквідації яких необхідне оперативне лікування.
Панкреатит - одне з найважчих ускладнень ЕПТ. Їх частка складає 1-4,5%, а за нашими даними - 9%.
Ми відзначили, що панкреатит частіше розвивається у хворих, оперованих в «холодному» періоді хвороби (табл. 2.33).
ТАБЛИЦЯ 2.33. ЧАСТОТА РОЗВИТКУ ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ ПІСЛЯ ЕПТ
Думка про можливість інфікування жовчовивідних шляхів і розвитку холангіту після ЕПТ суперечливі. Холангит грізне ускладнення ЕПТ, які мають прогресуючий перебіг і дає високу летальність (з 9 хворих прооперовано 5, померло 4). Відповідно до іншої точки зору, розвиток запального процесу в жовчовивідних шляхах не пов`язано з ЕПТ, а пояснюється прогресуванням процесу до операції. Ми вважаємо правильнішою останню точку зору.
Оклюзія загальної жовчної протоки видаляється або мігруючих каменем потрапило до рідкісних ускладнень, що виникають в тих випадках, коли загальний жовчний протік в термінальному відділі має витягнуту загострену форму. Ми відзначали у деяких хворих при спонтанному відходження каменів виражені печінкові кольки, що вимагають консервативного лікування.
Описані випадки, коли після ЕПТ не вдавалося витягти з загальної жовчної протоки кошик із захопленим каменем і звільнити кошик від каменю, в зв`язку з чим хворих доводилося екстрено оперувати. Ми спостерігали таке рідкісне ускладнення, як відрив кошика в загальному жовчному протоці.
ТАБЛИЦЯ 3.34. ЧАСТОТА ЗАСТОСУВАННЯ РІЗНИХ СПОСОБІВ ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ ЕПТ
Вона була витягнута при ендоскопічному дослідженні за допомогою такої ж кошика. Лікування ускладнень після ЕПТ в більшості випадків консервативне (табл. 2.34).
Найближчі та віддалені результати. Терміни проведення і кількість контрольних досліджень в післяопераційному періоді визначаються характером захворювань жовчовивідної системи. При наявності гострого гнійного холангіту як основного і супутнього Холедохолітіаз захворювання проводять щоденні дослідження і промивання жовчовивідної системи антисептиками. Перспективний в цьому відношенні метод зовнішнього трансназальное дренування, що виключає необхідність в проведенні ендоскопії та дозволяє здійснювати безперервну санацію жовчовивідної системи. Контрольне дослідження на 2-3-й день після папиллосфинктеротомии дозволяє оцінити місцеву ситуацію і визначити тактику лікування хворих (екстрена хірургічна операція, повторення ЕПТ або консервативне лікування).
Якщо запальні явища відсутні і немає необхідності в повторенні лікувальних ендоскопії, то контрольні дослідження проводять в терміни від 1 до 4 тижнів. Мета досліджень - оцінка ефективності операції (відходження каменів) і змін БСД в динаміці.
Ефективність ЕПТ досить висока (табл. 2.35).
ТАБЛИЦЯ 2 35. ЕФЕКТИВНІСТЬ РІЗНИХ СПОСОБІВ ЕПТ
У 86,1% хворих з механічною жовтяницею, 50% з яких перенесли раніше холецистектомію, ЕПТ з`явилася основним методом лікування. У 6,9% хворих з поєднаним ураженням жовчного міхура (гострий деструктивний холецистит) і жовчних проток ЕПТ з`явилася методом передопераційної підготовки і дозволила зменшити обсяг оперативних втручань в зв`язку з усуненням необхідності проводити трансдуоденальні втручання на БСД.
Обстеження 78 хворих у віддалені терміни (до 5 років) після ЕПТ показало, що ця операція аналогічна хірургічної сфинктеротомии і призводить до тривалого зниження тиску в біліарної системі і вільному відтоку жовчі. Клінічні прояви жовчнокам`яної хвороби зникли у 62 з 78 хворих. Більш того, у 14 з 25 хворих була відсутня симптоматика супутнього хронічного панкреатиту. У 4 з 29 хворих зі збереженим жовчним міхуром спостерігався гострий холецистит, що послужив показанням до проведення холецистектомії.
Аналіз віддалених результатів підтверджує положення про необхідність проведення при жовчнокам`яній хворобі ранніх хірургічних операцій до розвитку супутніх захворювань, в першу чергу панкреатиту. У віддаленому періоді особливий інтерес представляє стан БСД і жовчних проток.
- Дуоденоскопія. Вид великого сосочка дванадцятипалої кишки після ендоскопічної папіллотоміі при злитті загальної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки під гострим углом- розсічена одна циркулярна складка кишки.
- Дуоденоскопія. Вид великого сосочка дванадцятипалої кишки після ендоскопічної папіллотоміі- розсічені дві циркулярні складки дванадцятипалої кишки, форма розрізу типу ракетки.
- Дуоденоскопія. Вид великого сосочка дванадцятипалої кишки після ендоскопічної папіллотоміі при хронічному панкреатиті: розріз лінійної форми.
- Дуоденоскопія. Вид великого сосочка дванадцятипалої кишки після ендоскопічної папіллотоміі при злитті загальної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки під тупим кутом: БДС практично відсутня, отвір округлої форми.
- Дуоденоскопія. Вид великого сосочка дванадцятипалої кишки після ендоскопічної папіллотоміі: отвір овальної форми.
- Дуоденоскопія. Вид великого сосочка дванадцятипалої кишки після супрапапіллярная холедоходуоденостомии.
Вид БСД і його отворів після ЕПТ різноманітні (рис. 2.307-2.312) і залежать від повноти розрізу і розсічення сфінктерів, часу, що пройшов з моменту операції, наявності рубцевих змін сосочка і інших чинників. Розріз може бути грушовидним (типу ракетки) і щілиноподібні, особливо якщо в БСД були рубцеві зміни. Лінійну і овальну форму набуває розріз при довгому інтрадуоденального відділі загальної жовчної протоки і круглу - при короткому.
Відразу після розтину сосочка краю розрізу можуть бути рівними (лінійний розріз) і нерівними (рваними). В останньому випадку сосочок здається спотвореним. У віддаленому періоді (через 4-6 тижні), коли запальні явища стихають, вид розрізу змінюється і він набуває свою остаточну форму. Оцінюючи в цей період ефективність операції, щоб уникнути неправильного трактування виникнення рестенозу потрібно оглядати цю область як видали, так і поблизу.
Важливе значення при оцінці результатів ЕПТ і виборі тактики лікування (строки проведення антибактеріальної терапії при холангіті, необхідність збільшення розрізу при поганому відтоку і промивання жовчовивідної системи при наявності холангіту) має застосування такого високоефективного методу діагностики, як ретроградна холангіоскопія.
Рентгеноконтрастне дослідження жовчних проток після ЕПТ утруднено, тому що внаслідок їх дренажною функції не вдається туге гомогенне заповнення проток контрастною речовиною. Частота дуоденобілліарного рефлюксу повітря досить висока і досягає 65%. З ним пов`язують випадки висхідних інфекцій жовчних шляхів після ендоскопічної (і хірургічної) папіллотоміі. Ретельне обстеження хворих, у яких після ЕПТ розвивається клінічна картина холангіту, показало, що його виникнення пов`язане з обструкцією каменів в папіллотомном отворі або з рестенозом після неадекватної папіллотоміі.
Клініцистів цікавить питання про можливість рестенозов БСД після ЕПТ. Повідомлення про подібні випадки операції в даний час поодинокі, а частота їх невелика (4%). Нами проаналізовані результати ЕПТ у 62 хворих: рестеноз не встановлені ні у одного. Наш досвід дозволяє зробити висновок про ефективність і перспективність нового ендоскопічного методу лікування захворювань БСД - ендоскопічної папиллосфинктеротомии.
