Ампутація при діабеті

ампутація при діабеті є одним з найбільш «старих» розділів хірургії, витоки якого прийнято відносити ще до часів Гіппократа.

Дивно, але величезна область медичної науки і практики, пов`язана з питаннями ампутації кінцівки, буквально «пронизана» всілякими парадоксами і протиріччями. По крайней мере, стосовно тієї частини проблеми, яка має безпосереднє відношення до лікування ішемії при діабеті, можна відзначити наступне.

Рівень ампутації при діабеті

Здавалося б, не викликають сумніву переваги транс-тибіальних усічення кінцівки перед трансфеморальним. Проте як і раніше практично повсюдно значне число ампутацій при діабеті виконують на рівні стегна. Нічим іншим, як недостатньою поінформованістю багатьох лікарів про реальні негативні наслідки високої усічення кінцівки, пояснити існуючий стан речей неможливо. Прагнення до досягнення максимально сприятливих умов для загоєння рани - аргумент занадто непереконливий. До речі, і це думка є помилковою. Імовірність загоєння після транстібіальной і трансфеморальним ампутації розрізняється незначно.

Не секрет, що багато хірурги досить «легко» відносяться до ампутації кінцівки, розглядаючи її як технічно просту операцію, доручають її проведення молодим лікарям, які не мають достатнього досвіду. Що б не говорили з цього приводу, така проблема існує. Не випадково питання про роль кваліфікації хірурга, що виконує ампутацію, періодично обговорюється на сторінках професійних медичних видань.

Разом з тим не існує будь-яких об`єктивних причин для такого ставлення. Навпаки, ситуація протилежно інша. Післяопераційна летальність при ампутації кінцівки досягає 18-20%. Число різних ускладнень також досить велике. Їх причиною нерідко є саме похибка в техніці виконання операцій.

У сучасній літературі вкрай мало приділяється уваги цим питанням. Так, В. Persson, провівши цілеспрямоване вивчення літературних джерел за період 1990-2000 рр., Зазначив: «Хоча обсяг літератури про ампутація при діабеті стає величезним, матеріалів, присвячених хірургічних методів, порівняно небагато ... Коли ми намагаємося їх обмежити до" рандомізованого, контрольованого дослідження ", то знаходимо тільки одне [повідомлення] ...». Слід також зазначити, що багато традиційні погляди, що склалися щодо методів ампутації кінцівки, сформульовані на основі досвіду травматологічної і ортопедичної практики і не враховують особливостей контингенту хворих з діабетом.

Ми не випадково зупинилися на такому докладному висвітленні цієї проблеми. Вона виключно складна, в першу чергу складні її психологічні аспекти. Дійсно, дуже важко уявити собі, що питання ампутації кінцівки, які прийнято вважати загальновідомими, яким присвячено чимало робіт і які сприймаються хірургами як буденна повсякденна діяльність, насправді є маловивченою областю хірургії. Саме це, на наш погляд, і є основою існуючих протиріч проблеми ампутації кінцівки. Ми вважали за доцільне детально висвітлити всі її ключові моменти: показання до операції, методи ампутації кінцівки, можливі помилки і ускладнення, особливості післяопераційного ведення хворих.

Термінологія, що відноситься до ампутації

Перш за все, слід зупинитися на деяких питаннях термінології.

Ампутація при діабеті буває «первинної», «вторинної» і «повторної». Розуміння цих термінів дещо різниться серед ортопедом і судинних хірургів. Ми, природно, наведемо ті визначення, які прийняті в ангіохірургії.

• Первинною ампутація вважається, якщо хворому раніше не проводилися операції для збереження кінцівки.
• Вторинна ампутація - раніше проводилися операції для збереження кінцівки.

Слід зазначити, що це поняття недостатньо точно відображає всі ймовірні ситуації. Безсумнівно, умови виконання ампутації будуть залежати від того, яка саме операція була проведена раніше і як і давність її проведення. Ці відомості необхідно вказувати при описі випадків вторинної ампутації кінцівки.

Повторна ампутація при діабеті (реампутаціі) - це усічення кінцівки на більш високому рівні після попередньої ампутації. У цьому випадку обов`язково слід вказувати, проведена реампутаціі в межах того ж сегмента або на більш проксимальному сегменті. Наприклад, у пацієнта з куксою середньої третини гомілки вказується не тільки сегмент, але і анатомічні кордону, на рівні яких проведено усічення кінцівки.

Показання до ампутації при діабеті

Абсолютним показанням до ампутації при діабеті на рівні стегна або гомілки прийнято вважати гангрену стопи.

Відео: Як уникнути ампутації при діабеті?

Цікаві дослідження були проведені Шотландської і Північної (Великобританія) судинними аудиторськими групами. Їх результати не втратили значення. Вивчено вплив різних чинників на можливості вибору хірургічного лікування (ампутація або артеріальна реконструкція) критичної ішемії кінцівки: вираженість болю в спокої, тяжкість некротичного процесу, ангіографічна характеристика локалізації облитерирующего поразки, наявність або відсутність адекватної аутовени (всього 15 різних ознак).

Найбільша вірогідність ампутації кінцівки при найменших можливостях застосування артеріальної реконструкції відзначена при оклюзія дистальнихвідділів судин. Значимість факторів ризику втрати кінцівки в порядку убування представлена наступним чином: «повна оклюзія дистальнихвідділів і поверхонь стегнової артерії», «повна оклюзія дистальнихвідділів судин», «оклюзія проксимальних відділів гомілкових артерій, але прохідні дистальнівідділи». Ампутація кінцівки при поєднанні ураження артерій гомілки, стопи і глибоких некрозів стопи більш ніж імовірна. При ураженні проксимальних відділів судин є дуже хороші перспективи проведення артеріальної реконструкції навіть на тлі важкого виразково-некротичного процесу в області стопи. Результати проведення дослідження дозволили авторам розробити своєрідний класифікатор сукупності факторів, що впливають на вибір лікування критичної ішемії при діабеті.

В реальній клінічній практиці можуть бути істотні відступи від цього переліку критеріїв. Так, навіть при тотальному ураженні дистальних відділів судин може бути зроблена, наприклад, артеріолізація вен стопи. Навпаки, при ураженні проксимальних відділів артеріального русла ймовірність ампутації при діабеті, хоча і вкрай рідко, але все ж існує. Все частіше застосування при критичній ішемії при діабеті ендоваскулярних процедур і вдосконалення їх методичної складової також, безсумнівно, здатне внести корективи в питання вибору лікування. Однак в якості загальних принципів вирішення проблеми «ампутація або реваскуляризація» наведені вище результати як і раніше актуальні.

Важкість стану пацієнта з діабетом, безсумнівно, впливає на вибір хірургічного лікування.

Вік пацієнта не може служити підставою для ампутації при діабеті, і не є протипоказанням до реконструкції артерій. Розвиток ендоваскулярних методів лікування ще більш розширює можливості реваскуляризації, поширюючи її на ті групи пацієнтів, у тому числі вікові, яким раніше вона була недоступна. Саме це стало однією з причин тенденції, що намітилася до зниження числа щорічно виконуваних великих ампутацій при діабеті в популяції ряду розвинених країн Європи і Америки, причому в основному саме за рахунок змін в більш старшій віковій групі.

Слід брати до уваги певний взаємозв`язок між віком і ймовірністю наявності тієї чи іншої супутньої патології, яка, посилюючи тяжкість стану пацієнта, може побічно впливати на вибір хірургічного лікування. Проте, сам по собі вік пацієнта не може служити додатковою підставою для проведення ампутації кінцівки, як і протипоказанням до реваскуляризації кінцівки.

Мотивація пацієнта для ампутації, безумовно, має велике значення при виборі лікування. Ми не будемо розглядати юридичну сторону питання (згода хворого на операцію, яка повинна бути документально оформлено) і зупинимося лише на тих аспектах, які мають відношення до обгрунтування показань до операції.

Найчастіше хворі, втомлені від виснажливих болів, змушені погодитися з пропозицію хірурга про ампутацію ноги при діабеті. Іноді не відразу, проте це лише питання часу-ішемічні болі - «аргумент» занадто вагомий. Хірургам добре відомі психологічні та морально-етичні аспекти цієї проблеми.

Значно рідше доводиться стикатися з ситуацією, коли пацієнт наполягає на виконанні ампутації кінцівки. Ці випадки, на наш погляд, слід розглянути більш детально.

Доводилося зустрічатися і з відвертою Аггравация, яка також була обумовлена надією хворих на якісь соціальні пільги, пов`язані з групою і інвалідизацією. Справжні причини подібних ситуацій криються в юридичну неграмотність ряду пацієнтів і неадекватне сприйняття ними реальних соціальних умов. Слід дуже уважно ставитися до мотивації хворих, які наполягають на ампутації при діабеті.

Відео: ампутація 3

Підставою для постановки питання про ампутацію при діабеті завжди служить некротичний процес і больовий синдром в нозі в спокої.

Це лише загальні аспекти показань до ампутації при діабеті - підстави для її проведення. Однак для правильного вибору тактики лікування в разі неминучої втрати кінцівки повинні бути конкретизовані показання до ампутації при діабеті на рівні гомілки або на рівні стегна.

Збереження колінного суглоба при ампутації

Саме під таким заголовком опублікована одна з статей Y. Panayiotopoulos в «Європейському журналі судинної і ендоваскулярної хірургії». І хоча вона присвячена досить вузьким аспектам проблеми - аналізу факторів, що визначають можливості проведення транстібіальной ампутації після невдалої стегнової-дистальної реконструкції, сама постановка питання, безсумнівно, актуальна і своєчасна. Дійсно, формування концепції збереження колінного суглоба може стати важливим кроком на шляху подолання існуючих протиріч в цій галузі хірургії.

Чим нижче рівень усічення кінцівки, тим краще результати подальшої реабілітації. Справедливість тези не викликає сумнівів. Для більшості лікарів-клініцистів, багато з яких недостатньо добре знайомі з питаннями протезно-ортопедичної допомоги, він занадто декларативний. Що стоїть за цією фразою, наскільки реальна проблема?

Ефективність відновленої локомоторною функції після транстібіальной ампутації в кілька разів вище, ніж після усічення кінцівки на рівні стегна. Значна частина хворих здатна пересуватися на протезі гомілки без додаткової опори (тростину або милиці), багато пацієнтів з куксою стегна навіть після протезування кінцівки продовжують користуватися кріслом-коляскою в якості основного засобу пересування. Більш того, нерідко пацієнти свідомо відмовляються від проведення реабілітаційних заходів, сумніваючись в їхньому успіху. За нашими даними, заснованим на відомостях регістра ампутацій, лише 23,8% тих пацієнтів, яким була виконана трансфеморальним ампутація, звернулися в подальшому за наданням протезної допомоги. Однак це лише частина проблеми, як прийнято говорити, «видима вершина айсберга». Істинний драматизм ситуації розкривається в разі втрати другої нижньої кінцівки, ймовірність якої при діабетичних захворюваннях артерій існує в 15-30% випадків.

Билатеральная ампутація стегна, незалежно від того, виконані операції одномоментно або з якимсь тимчасовим інтервалом, практично повністю виключає можливість ефективної рухової реабілітації.

Хоч яким цікавим були значимі переваги реабілітації в обґрунтуванні концепції збереження колінного суглоба, цей аспект все ж має другорядне значення, поступаючись лідируючу роль найважливіших пріоритетів - виживання і прогнозованою тривалості життя хворих, які перенесли ампутацію кінцівки. Летальність після транстібіальной ампутації в 2 рази нижче, ніж після трансфеморальним. У віддаленому, п`ятирічному, періоді показники виживаності з куксою гомілки також вище, ніж хворих з постампутаціоннимі дефектами стегна. Великі епідеміологічні дослідження свідчать, що середня тривалість життя хворих (без супутнього цукрового діабету), яким з приводу критичної ішемії виконана ампутація при діабеті на рівні гомілки, в кілька разів вище, ніж пацієнтів, які перенесли ампутацію при діабеті на рівні стегна.

Відео: Чому при цукровому діабеті погано гояться рани на шкірі?

Виконуючи ампутацію при діабеті на рівні стегна і керуючись при цьому єдиним аргументом - більш сприятливими умовами для загоєння рани, хірург повинен абсолютно точно усвідомлювати, що він безпосередньо скорочує ймовірну тривалість життя пацієнта і навіть при успішному результаті операції (саме благополучне, а не сприятливому ) свідомо погіршує якість його подальшого життя в значно більшому ступені, ніж це могло бути після транстібіальной ампутації.

Таким чином, переваги транстібіальной ампутації в порівнянні з трансфеморальним безперечні. Роль збереження колінного суглоба так велика, що її слід розглядати важливу задачу судинної хірургії поряд з традиційними завданнями «збереження життя» і «збереження кінцівки» при діабеті.