Поширеність, епідеміологія, статистика захворювань периферичних артерій
Поширеність асімптомних захворювань периферичних артерій
Асимптомні захворювання периферичних артерій можуть бути діагностовані лише за допомогою чутливих, в тому числі візуалізуючих технологій, наприклад вимірювання товщини комплексу інтима-медіа в сонній або стегновій артерії, здатних виявити захворювання периферичних артерій на ранніх стадіях в групі ризику.
Переважання числа асимптомних хворих над симптомними було показано в ряді досліджень. У Роттердамському дослідженні за допомогою опитувальника ROSE був проведений аналіз поширення ЗПА і ПХ у 7715 хворих старше 55 років. Про наявність ЗПА судили за показниками лодижечно-плечового індексу менше 0,90 на будь-який нижньої кінцівки. Патологія периферичних артерій виявлено у 19,1% хворих, з яких 16,9% чоловіки і 20,5% жінки. У той же час про симптоми переміжної кульгавості повідомили тільки 1,6% з них. Причому серед осіб з виявленими ЗПА, які повідомили про ПХ, число чоловіків виявилося вдвічі вище, ніж жінок (8,7 і 4,9% відповідно).
Подібні результати отримані в дослідженні San Luis Valley Diabetes.
У популяції чоловіків і жінок Південної Каліфорнії середнього віку б8 років в 11,7% випадків було виявлено ураження великих судин, що відповідало загальновизнаною частоті ЗПА за даними лодижечно-плечового індексу. При цьому кульгавість спостерігалася у чоловіків лише в 2,2, у жінок - 1,7% випадків-симптоми захворювань периферичних артерій були тільки у 20% хворих з інструментально підтвердженої патологією периферичних артерій.
За даними, опублікованими National Health and Nutritional Examination Survey, в вибірці з 2174 чоловік у віці 40 років і старше поширеність захворювань периферичних артерій (ЛПІ lt; 0,90) коливалася від 2,5% у віковій групі 50-59 років до 14,5% у віковій групі старше 70 років. При аутопсії дорослих людей у 15% чоловіків і 5% жінок, у яких за життя не було симптомів, був стеноз артерії нижньої кінцівки, рівний 50% або більше.
Поширеність переміжної кульгавості
Як основне симптомно прояв ПХ зустрічається в певній субпопуляції серед всієї групи хворих захворюваннями периферичних артерій. У Фрамінгемского дослідженні показана висока поширеність випадків ПХ у великій групі обстежених осіб (2336 чоловіків і 2873 жінки у віці 28-62 років) в ході стандартизованого дослідження, проведеного кожні 2 роки починаючи з 1948 р Для оцінки верифікації ПХ використовувався опитувальник ROSE. Це дослідження показало, що щорічний приріст ЗПА підвищується з віком і при наявності факторів ризику. Серед чоловіків кульгавість зустрічається в 2 рази частіше, ніж серед жінок. В Единбурзькому артеріальному дослідженні серед 1 592 осіб 55-74 років за опитувальником ВООЗ, лодижечно- плечового індексу і оцінці реактивної гіперемії ПХ виявлена у 4,5% з них.
Поширеність ПХ збільшується з віком: серед хворих у віці 40 років вона становить близько 3%, серед хворих у віці 60 років - 6%. Поширеність ПХ вивчалася в декількох великих популяційних дослідженнях: в залежності від віку показники варіювали від 0,9 до 7,0%. Цікавим є той факт, що від 10 до 50% хворих з ПХ ніколи не зверталися до лікаря з приводу цих симптомів.
Поширеність критичної ішемії кінцівки
Прийнято вважати, що число випадків критичної ішемії конечночті варіює від 50 до 100 на кожні 100 тис. Населення європейських країн і США. Як правило, для визначення цього показника застосовуються різні розрахункові методи, що дозволяють з більшим чи меншим ступенем впевненості судити про поширеність цієї патології. Найчастіше відправною точкою розрахунків служить число щорічно виконуваних ампутацій кінцівки, вважаючи, що вони виконуються у 25% хворих. Однак цей показник сам по собі дуже варіабельний, відповідно розрахунки вкрай неточні.
На жаль, цілеспрямованих проспективних досліджень епідеміології КІК недостатньо. У зв`язку з цим особливої уваги заслуговує робота М. Саtаlаnо. Автор застосував три різних методичних підходу.
По-перше, в ході 7-річного проспективного дослідження була вивчена частота виникнення випадків КІК серед 200 хворих з переміжною кульгавістю і 190 осіб контрольної групи. Згідно з цими дослідженнями, поширеність критичної ішемії кінцівки склала 45 на 100 тис. Жителів.
По-друге, проведені розрахунки на основі числа ампутацій кінцівки, виконаних в двох регіонах Північної Італії. Показники склали відповідно 58 і 53 випадки критичної ішемії кінцівки на 100 тис. Населення. Нарешті, в ході проспективного дослідження вивчено число госпіталізацій пацієнтів з діагнозом «критична ішемія кінцівки» в усі стаціонари одного з регіонів Північної Італії протягом 3 місяців. Досліджень, подібних до цього, раніше не проводилося, і його результати, мабуть, найбільш значущі: число випадків критичної ішемії кінцівки склало 65 на кожні 100 тис. Населення одного з регіонів Північної Італії. Мабуть, це найбільш об`єктивні показники. Однак вони можуть істотно варіювати в різних країнах і регіонах.
Поширеність критичної ішемії кінцівки в тій чи іншій популяції залежить від ряду факторів. Одним з найбільш значущих є демографічний склад населення тієї чи іншої території.
Так, за даними Товариства судинних хірургів Великобританії і Ірландії, серед хворих, щорічно госпіталізуються в стаціонари з приводу хронічної ішемії кінцівки, особи віком 70 років і старше складають 63% - в Новокузнецьку (Росія) в 2001 році цей показник склав лише 24,4%. Разом з тим в 1993 р в Великобританії число жителів старше 70 років склало 11,0%, в Росії (в 1995 г.) - 6,7%. Показовим є такий приклад.
У період з 1999 по 2008 р частка осіб у віці старше 70 років в структурі населення м Новокузнецька зросла з 4,7 до 8,1%, при цьому загальна кількість осіб, яким була виконана велика ампутація з приводу артеріальної патології, збільшилася з 86 осіб у 1999 до 122 в 2008 р за рахунок пацієнтів старше 70 років.
Гостра ішемія кінцівки
Що стосується інформації щодо частоти виникнення гострої ішемії нижніх кінцівок, то в декількох національних регістрах і регіональних оглядах наводиться така цифра: 140 мільйонів на рік. За даними B. Davies та співавт. , Зустрічається 1 випадок гострої ішемії на 6 тис. Осіб щорічно. Частота гострої ішемії, пов`язаної з емболією, за останні роки зменшилася. Можливо, це сталося в результаті зменшення числа випадків ревматичного ураження клапанів серця, поліпшення спостереження за такими хворими і прогресу в лікуванні пацієнтів з порушенням ритму серця. Навпаки, частіше стали зустрічатися випадки гострої тромботической ішемії. Найбільш частою причиною гострих тромбозів є атеросклероз, при якому тромбоз може розвиватися або як первинний на тлі асімп- томної виразок бляшки, або як вторинний на тлі тривало існуючого оклюзійно-стенотичних процесу. Первинні гострі тромбози (до 42% всіх випадків гострих тромбозів) клінічно мало чим відрізняються від артеріальних емболій - характерний раптовий початок. Вторинні гострі тромбози (62%) відрізняє менш раптове і драматичне початок. Виявити гострий артеріальний тромбоз і диференціювати артеріальну емболію часто важко, а іноді і неможливо, особливо у літніх пацієнтів з кардіоміопа- тией і периферичним атеросклерозом.
Поєднана патологія коронарних і сонних артерій
Дослідження поширеності коронарної хвороби серед хворих із захворюваннями периферичних артерій показують, що з`ясування анамнезу, клінічне обстеження і електрокардіографія виявляють ІХС і поразку брахіоцефальнихартерій у 40-60% хворих. У дослідженні PARTNERS у 13% обстежених з ЛПІ менше 0,90 не було ознак ІХС або ураження брахіоце- фальних артерій, у 16% - спостерігалися як ЗПА, так і симптомно ішемічна болензь серця або ураження брахіоцефальних артерій, у 24% - симптомних ІХС та поразку брахіоцефальнихартерій і нормальні значення ЛПІ.
Захворюваність захворюваннями периферичних артерій серед пацієнтів з ІХС, за даними різних досліджень, становить від 10 до 30%. Результати аутопсії демонструють, що серед хворих, які померли від інфаркту міокарда, в 2 рази частіше спостерігаються гемодинамічно значущі стенози клубових і сонних артерій у порівнянні з хворими, померлими з іншої причини.
У пацієнтів з переміжною кульгавістю прогноз значною мірою пов`язаний з підвищеним ризиком кардіо- та цереброваскулярних ішемічних подій в результаті одночасного ураження сонних і коронарних артерій. Причому розвиваються вони набагато частіше, ніж критична ішемія нижніх кінцівок при ПХ. У пацієнтів з ПХ в 2-4 рази частіше є патологія коронарних і церебральних судин, ніж у звичайній популяції. Відносне переважання коронарного або церебрального атеросклерозу залежить від критеріїв, обраних для постановки діагнозу. Серед пацієнтів з ПХ патологія коронарних артерій на підставі клініки і ЕКГ реєструється в 30-50% спостережень і більш ніж у 60% хворих при стрес-тестах. У ряді досліджень було відзначено про значне ураженні хоча б однієї коронарної артерії у 60-80% хворих з ПХ.
За даними ультразвукового дослідження, у 12-25% хворих з переміжною кульгавістю є гемодинамічно значущі стенози сонних артерій, при цьому симптоми цереброваскулярної ішемії спостерігаються тільки у 30% таких хворих. Відзначається пряма залежність тяжкості ПХ зі ступенем стенозу сонних артерій. На противагу цьому третина чоловіків і четверта частина жінок з документованої патологією коронарних і сонних артерій мали ПХ.
При дуплексному скануванні стенози сонних артерій спостерігаються у 26-50% хворих з ПХ, але тільки 5% хворих із захворюваннями периферичних артерій мають в анамнезі будь-якої епізод порушення мозкового кровообігу.
У дослідженні RЕАСН (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) серед хворих з діагностованими захворюваннями периферичних артерій 4,4% мали супутню ІХС, 1,2% - супутнє ураження брахіоцефальних артерій і 1,6% - обидва супутніх захворювання. Таким чином, 65% хворих мали клінічні ознаки ураження іншого судинного басейну.
Ризик розвитку серцево-судинних подій
У хворих з ПХ існує високий ризик розвитку інфаркту міокарда та гострого порушення мозкового кровообігу. У порівнянні зі звичайною популяцією ризик ІМ підвищений від 20 до 60%, а ризик смерті від коронарної патології - в 2-6 разів. При ПХ ризик розвитку ГПМК підвищується на 40%. У дослідженні ARIC у хворих чоловіків з ПХ частота ГПМК була в 4-5 разів вище, ніж у чоловіків без ПХ, хоча у жінок взаємозв`язок була не така велика. За даними Единбурзького дослідження тяжкість ПХ корелювала з частотою ТІА і ГПМК. Як показано в ряді епідеміологічних досліджень, щорічна смертність від ГПМК у хворих з ПХ склала 4-6%, причому вона зростала при важчому ураженні периферичних артерій.
У більш пізніх дослідженнях показано, що щорічний рівень смертності хворих з ПХ кілька нижче-частота смертності від ІМ, ОНМК і судинної патології кінцівок разом узятих приблизно становить 4-5% на рік і підвищується до 6% в рік, якщо хворим проводилася реваскуляризація кінцівки.
Прогноз і природний плин
Прогноз щодо збереження нижніх кінцівок залежить від локалізації і характеру ураження артерій, ступеня і гостроти ішемії кінцівки, можливостей відновлення артеріального кровообігу. Прогноз для життя визначається як тяжкістю самої ішемії кінцівки (КІК, ОВК), так і тяжкістю супутньої патології.
Асимптомні захворювання периферичних артерій
За даними Единбурзького дослідження, тільки в 8% спостережень у асимптомних хворих розвивалася тяжка ішемія кінцівки зі значним порушенням кровотоку.
кульгавість
У дослідженні MULUK показано, що сама по собі кульгавість при відсутності симптомів коронарної патології, без вказівки в анамнезі стенокардії та ІМ не може служити вірогідною причиною смерті. Анамнез ПХ, як показало спостереження за хворими протягом більш ніж 10 років, не є достовірним предиктором підвищеного ризику ампутації. Розвитку болів у спокої сприяли 2 клінічних фактора - знижений лодижечно-плечовий індекс і цукровий діабет.
Серед хворих з ПХ після 5 років спостереження у 28,8% з них зберігалася біль в нозі, у 8,2% мали місце ампутація або реваскуляризація кінцівки, у 1,4% розвинулися ішемічні виразки.
Російські дослідження також підтверджують цю тенденцію. Так, А. Л. Комаров і співавт. в ході проспективного спостереження, тривалість якого склала не менше 3 років, відзначили стабільне протягом переміжної кульгавості у 87% хворих, хірургічне лікування проведено у 11,6%, і ампутація кінцівки була тільки в 2,4% випадків.
Критична ішемія кінцівки
Прогноз критичної ішемії кінцівки найбільш драматичний, в документі TASC його порівнюють з наслідками важких злоякісних новоутворень. Лише половині пацієнтів з встановленим діагнозом КІК проводиться реваскуляризація кінцівки, чверть пацієнтів отримують консервативне лікування, іншим виконується первинна ампутація стегна або гомілки.
Ефективність консервативної терапії невелика: тільки в 40% випадків кінцівку може бути збережена протягом перших 6 місяців, 20% хворих очікує летальний результат, іншим буде виконана велика ампутація.
В результаті до кінця першого року після верифікації діагнозу КІК лише 45% хворих мають шанс збереження кінцівки, близько 30% продовжують жити після ампутації стегна або гомілки, 25% очікує летальний результат.
Гостра ішемія кінцівки
Аналіз популяції пацієнтів з артеріальною емболією виявив поступове, але певне збільшення частоти факторів ризику у типового хворого з емболією - старечий вік, важкі супутні соматичні захворювання, наявність хронічної артеріальної недостатності, які нівелюють технічні досягнення в хірургічному лікуванні та веденні післяопераційного періоду і не дозволяють значно знизити летальність у цій категорії хворих. Рівень летальності при гострій ішемії коливається від 15 до 20%. Причина смерті в багатьох дослідженнях не наводиться. Ускладнення включають: кровотечі, які вимагають переливання крові і / або оперативного втручання, в 10-15% випадків, високу ампутацію майже у 25% пацієнтів, фасціотомію в 5-25% випадків і ниркову недостатність в 20% випадків. Функціональні результати в даний час до кінця ще не досліджені.
Навіть при широкому використанні новітніх ендоваску- лярних методик, що включають проведення тромболітичної терапії, більшість авторів повідомляють про 15-20% ампутацій протягом 30 днів.
ампутація кінцівки
Щорічне число ампутацій кінцівки варіює від 13,7 до 32,3 на кожні 100 тис. Населення економічно розвинених країн. Останнє визначається демографічною структурою популяції, поширеністю захворювань периферичних артерій і КІК. В останні роки з`явилися переконливі дані про зниження числа великих ампутацій на тлі збільшення якості реваскуляризації в США і низці європейських країн.
Перспективи зниження числа ампутацій тим вище, чим частіше робляться спроби реваскуляризації при ішемії, реально загрозливою збереженню кінцівки. Так, Е. Mattes і соавт.на прикладі популяції Західної Австралії показали, що загальне число великих ампутацій зменшувалася тоді, коли зростала кількість ампутацій, виконаних після попередньої ревізії артерій, що відображає прагнення хірургів до збереження кінцівки.
Проте число великих ампутацій залишається високим, а їх результати вкрай важкими. Ризик смерті протягом 30 днів після великих ампутацій становить від 4 до 30%, ризик розвитку ускладнень, таких як інфаркт міокарда, інсульт або інфекція, від 20 до 37%. Протягом перших 2 років після встановлення діагнозу Кінк ризик смерті після великої ампутації майже вдвічі вище, ніж серед хворих, яким вдалося зберегти кінцівку, а 50% поріг смертності досягається вже до другого року після усічення кінцівки. Труднощі в реабілітації після ампутацій та протезування у багатьох літніх хворих негативно впливають на віддалені результати і якість їх життя.
