Симптоми ішемії нижніх кінцівок
Симптоми ішемії нижніх кінцівок і облітеруючих захворювань артерій добре відомі.
Однак в силу анатомо-фізіологічних особливостей контингенту хворих з втратою кінцівки верифікація клінічних ознак ішемії кукси або єдиною нижньої кінцівки може бути утруднена. В основному це відноситься до визначення тяжкості ішемії в стадіях компенсації або субкомпенсації кровообігу, чільне прояв яких - кульгавість.
Різке пригнічення статодинамических функцій після ампутації кінцівки у більшості хворих виключає можливість проведення тесту на виявлення переміжної кульгавості. Це важко навіть коли пацієнти освоїли ходьбу на протезі або на милицях.
По-перше, біомеханіка ходьби на протезі або на милицях істотно відрізняється від фізіологічних параметрів локомо акту. По-друге, у багатьох хворих темп ходьби, швидкість пересування на протезі або (і) за допомогою милиць виявляються недостатніми для верифікації переміжної кульгавості. Нарешті, ходьба на протезі супроводжується високими енерговитратами, і її часто порівнюють (в цьому відношенні) з роботою косаря. У зв`язку з цим у частини хворих, нерідко мають різну супутню патологію (ІХС, артеріальну гіпертензію), локомоторну функцію лімітують НЕ болю в литкового м`яза, а інші чинники. Можливо також поява болю в культі, причому останні можуть бути пов`язані не тільки з артеріальною недостатністю, а й з іншими пороками кукси, похибками в схемі збірки протеза або підгонки приймальні гільзи. Ще в кінці 90-х рр. минулого століття вивчені різні фактори, що лімітують локомоторную функцію у 115 хворих, яким було здійснено первинне протезування кінцівки. Лише у 23,4% пацієнтів болю в збереженої кінцівки лімітували ходьбу на протезі. У той же час виразне пригнічення гемодинаміки в збереженої кінцівки мало місце в 73,8% випадків, в тому числі зниження показників лодижечно артеріального тиску до 70 мм рт. ст. і нижче в 32,0%. Цілком очевидно, що у частини хворих, незважаючи на наявність виражених порушень периферичного кровообігу, кульгавість НЕ домінувала і локомоторная функція була лімітована різними іншими факторами: появою задишки, слабкості, болями в культі та ін. При цьому наведений приклад характеризує лише найбільш «благополучну» групу пацієнтів, яким було здійснено ефективне протезування кінцівки. Разом з тим у частини хворих протезування кінцівки не проводиться зважаючи на різноманітні причини, в тому числі наявності медичних протипоказань до протезування. У даній категорії пацієнтів верифікувати переміжну кульгавість (в класичному розумінні цього терміна) практично неможливо. У цих умовах клінічна оцінка симптомів ішемії нижньої кінцівки передбачає більш уважний аналіз інших критеріїв і ознак артеріальної недостатності.
Проби для оцінки симптомів ішемії нижньої кінцівки
Не секрет, що більшість судинних хірургів в своїй повсякденній роботі рідко застосовують такі тести, як проба Гольдфлама, опель або інші подібні функціональні проби. У цьому, як правило, просто не виникає необхідності. Однак при огляді хворих з односторонніми постампутаціоннимі дефектами кінцівок, тим більше в умовах загальнохірургічного прийому в поліклініці або медичному відділі протезно-ортопедичного підприємства, проведення цих проб все ж доцільно. Не будемо зупинятися на їх розгляді, оскільки вони добре відомі і описані не тільки в багатьох монографіях, але і в навчальних посібниках з хірургії.
У хворих, які не мають болю в спокої або виразково-некротичного процесу в області стопи, особливо важливими клінічними ознаками артеріальної недостатності кінцівки і симптомами ішемії нижньої кінцівки, є блідість, сухість, витончення шкірних покривів дистальних відділів кінцівок, зникнення волосяного покриву у вигляді «панчохи», пористість і деформація нігтьових пластинок. Ця відома тріада симптомів характеризує порушення трофіки тканин дистальних відділів кінцівки і фактично свідчить про сформувалася клінічній картині досить «пізньої» стадії субкомпенсації ішемії кінцівки. Верифікація ішемії нижньої кінцівки III і IV ступеня не має будь-яких особливостей.
Симптоми ішемії кукси нижньої кінцівки
Ще більш складна оцінка клінічного перебігу ішемії кукси стегна або гомілки. Останнє обумовлено не тільки порушеннями стато-динамічної функції, хоча і ця обставина, безсумнівно, має велике значення. Існуючі на сьогоднішній день опису симптомів, критеріїв і ознак хронічної ішемії мають відношення до збереженої кінцівки. Спостережувані при ішемії кукси симптоми за своїми проявами далеко не завжди відповідають класичним ознаками артеріальної недостатності і симптомів ішемії нижньої кінцівки, маючи на увазі характер болів, зовнішній вигляд і локалізацію трофічних порушень. Крім того, больовий синдром і порушення цілісності шкірних покривів кукси - найбільш характерні прояви важкої артеріальної недостатності - можуть бути обумовлені зовсім іншою патологією. Особливості та складність діагностики ішемії кукси наочно демонструє перелік патологічних процесів, з якими необхідно проводити диференційну діагностику. Крім тих захворювань і синдромів, можливий вплив яких на клінічний статус необхідно виключити в процесі верифікації симптомів ішемії нижньої кінцівки, наприклад таких як діабетична нейропатія, каузалгия або корінцевий синдром, підтвердження діагнозу ішемії кукси передбачає необхідність проведення диференціальної діагностики ще з цілим рядом патологічних процесів. Відома класифікація вад і хвороб ампутаційних кукс В. Г. Саніна є широкий перелік (більше 30 найменувань) різних нозологій та синдромів. У розділі 6 ми повернемося до докладного обговорення цієї класифікації. Тут лише зазначимо ті найчастіші патологічні процеси, з якими доводиться проводити Дифдіагностика ішемії кукси.
Порочне хворобливий рубець, спаяний з кісткою, неправильно оброблені Обпиляєте кісток (стегнової або гомілкової), хворобливі остеофіти, невроми, постампутаціонние неврити, фантомно-больовий синдром, потертості, травмоіди, бурсити можуть стати причиною больового синдрому або (і) трофічних порушень. У хворих, що користуються протезно-ортопедичними виробами, в результаті неминучого контакту кукси з приймальні гільзою протеза спостерігаються зміни забарвлення і тургору шкірного покриву. Прояви цих вад і хвороб можливе зникнення або симулювати симптоматику артеріальної недостатності кукси.
Таким чином, труднощі клінічної оцінки ішемії кукси стегна або гомілки обумовлені двома групами факторів: відсутністю на сьогоднішній день загальноприйнятих критеріїв ішемії культиву- наявністю широкого переліку різної патології, здатної викликати зміни зовнішнього вигляду, трофіки, цілісності шкірного покриву або больовий синдром в культі.
