Гострий перикардит
Перикардит являє собою запалення листків навколосерцевої сумки.
Історична довідка. У 1726 р Alberlini описав перикардит як самостійне захворювання. З середини 20-х років XIX ст. для лікування хворих перикардитами стала застосовуватися пункція порожнини перикарда.
Поширеність. Перикардити, за даними аутопсії, зустрічаються в 3 - 4% випадків. Серед перикардитов інфекційного походження 50 - 70% становлять ревматичні, туберкульозні, бактеріальні. Гострий неспецифічний перикардит спостерігається в 12 - 67% всіх перикардитов, туберкульозний - в 1 -3%.
Відео: Перикардити. Відео презентація
Гострий ПЕРИКАРДИТ
Етіологія. Гострі перикардити найбільш часто виникають в результаті інфекційного ураження, ускладнюючи перебіг ревматизму, туберкульозу, сепсису, поранення серця, операції на органах грудної клітки і т. д.
Патогенез. Прогресуюче збільшення в порожнині перикарда рідини призводить до підвищення внутрішньоперикардіальним тиску, яке стає позитивним. Сильно розтягнутий перикардіальний мішок здавлює серце і відповідні до нього судини - нижні і верхні порожнисті вени. Одночасно утруднюється відтік крові по печінковим венах. Поступово зменшується діастолічний об`єм шлуночків, що супроводжується зниженням насосної функції серця, підвищенням венозного тиску. При подальшому збільшенні кількості рідини в перикарді розлад гемодинаміки стає несумісним з життям (тампонада серця).
Патологічна анатомія. Гострий фібринозний сухий перикардит супроводжується обмеженим або дифузним відкладенням фібрину на листках перикарда. У осіб з поширеним перикардитом запалення починається з вісцерального листка у гирл судин або перегину серцевої сорочки. В результаті процесів альтерації, ексудації, проліферації в більшій мірі на внутрішньому листку перикарда накопичується фібрин. Товщина його шару іноді досягає 1-2 см. Нитки фібрину простягаються і між листами перикарда. Це надає серцю своєрідний вид "волохатого серця".
При випотном перикардиті в порожнині серцевої сорочки утворюється запальнийексудат різного характеру. Інтенсивність його накопичення залежить від ступеня запального ураження листків перикарда, що супроводжується різким зниженням їх всмоктуючої здатності. Результатом гострого ексудативного перикардиту є часткова або повна організація випоту з формуванням перикардіальних зрощень.
Симптоми гострого перикардиту. Гострі перикардити, як правило, починаються з загального нездужання, підвищення температури тіла, слабкість, пітливість. Гнійний і гнильний перикардити супроводжуються симптомами вираженої інтоксикації, з гектической температурою і проливним потом. Рідко захворювання, особливо сухий перикардит, протікає приховано. Для сухого і початку випітного гострого перикардитов типова біль в області серця. Вона носить тупий, що давить, але іноді і дуже сильний характер. Больовий синдром посилюється при диханні, русі, зміні положення Телага тиску на грудну клітку в області проекції серця. Часто хворих з гострим перикардитом турбують кашель, задишка, утруднення глибокого вдиху. Іноді відзначається порушення серцевого ритму - брадикардія, що змінюються тахікардією і екстрасистолією. Знижується артеріальний тиск. Інтенсивність зазначених ознак у міру накопичення рідини в перикарді зменшується, що пов`язано з ослабленням тертя листків перикарда. При здавленні збільшеною серцевої сорочкою стравоходу, зворотних і діафрагмальних нервів спостерігаються утруднене ковтання, захриплість, гикавка. Внаслідок рефлекторного роздратування діафрагмального і блукаючих нервів виникає біль в животі. Тиск пери кардіального випоту на трахею супроводжується появою наполегливої «гавкаючого» сухого кашлю. Він посилюється при глибокому вдиху, натисканні на область надчревья. Задишка при випітним перікардітах наростає.
Найбільш сприятливо протягом сухого перикардиту. Випотние форми запалення серцевої сорочки ускладнюються тампонадой серця. Для неї характерні зниження артеріального тиску, наростання тахікардії, поява вираженого ціанозу, набухання шийних вен, збільшення печінки, набряк легких.
Всі форми гострого перикардиту можуть переходити в хронічну.
Діагностика. При фибринозном перикардиті і в початкових стадіях гострого перикардиту зовнішній вигляд хворих не змінюється. Зростання внутрішньоперикардіальним тиску при- водить до підвищення венозного тиску до 200 - 300 мм вод. ст. Набухають периферичні вени. Їх наповнення при вдиху не зменшується. З`являється спочатку локальний (губ, носа і вух), а потім поширений ціаноз тіла. Збільшується і стає хворобливою печінка, особливо її ліва частка. Наростають асцит, набряки на ногах і попереку, обличчі і кінцівках. Ці симптоми виникають або посилюються після тривалого лежання на спині, під час якого відбувається здавлення порожнистих вен. Іноді значне накопичення рідини в перикарді супроводжується випинанням грудної клітини в області серця і епігастрію (наслідок відтискування донизу діафрагми). Міжреберніпроміжки в проекції серця згладжуються, тканини грудної стінки набрякають. Верхівковий поштовх при ексудативному перикардиті визначається вище свого звичайного положення: в IV міжребер`ї по серединно-ключичній лінії.
При випотном перикардиті межі серцевої тупості розширюються вправо до серединно-ключичній лінії, утворюючи тупий кут переходу до печінкової тупості замість близького до прямого кута у здорових (симптом Епстайна) - внизу межа серцевої тупості займає простір Траубе. Зміна положення тіла призводить до зміщення верхівкового поштовху і кордонів притуплення. Змінюється співвідношення між зоною абсолютної і відносної тупості. Смуга відносноїтупості скорочується, а абсолютної тупості збільшується.
У хворих зі скупченням значної кількості рідини в перикарді внаслідок коллабірованіе легкого відзначається притуплення перкуторного звуку нижче кута лівої лопатки, з посиленням в цій області голосового тремтіння і бронхофоііі, ослабленням дихання. Воно набуває бронхіальний відтінок (симптом Еварт - Оппольцера). При нахилі вперед тупість зникає, а нижче кута лопатки прослуховуються численні крепитирующие глухі хрипи (ознака Пепа). Найхарактернішою ознакою сухого перикардиту при аускультації є шум тертя перикарда, що змінюється в часі і синхронний серцевих скорочень, він погано проводиться, вислуховується над всією зоною абсолютної тупості серця або локалізується тільки на невеликому її ділянці. У хворих з ексудативним перикардитом в міру збільшення кількості рідини в порожнині перикарда серцеві тони слабшають, стають глухими. Інтенсивність шуму тертя перикарда знижується. Він може вловлювати тільки на вдиху і при закиданні голови (симптом Герке), т. Е. Тоді, коли листки перикарда знову стикаються.
Початкові зміни на ЕКГ при сухому і випотном перікардітах однотипні: у міру накопичення ексудату вольтаж зубців знижується. Зміни, що відбуваються на ЕКГ свідчать про зменшення діастолічного розслаблення серця і порушення харчування міокарда.
На фонокардиограмме реєструється шум тертя перикарда з переважанням високочастотних компонентів.
При рентгенологічному дослідженні в разі скупчення в перикарді більше 200 - 300 мл рідини відзначається збільшення розмірів тіні серця, яке набуває трикутну або кулясту форму. Згладжуються контури тіні, слабшає їх пульсація аж до повного зникнення. Пульсація аорти, навпаки, залишається чіткою. Для гангренозний перикардиту характерно наявність у верхніх відділах перикардіальної порожнини тонкої світлої смуги утворився газу.
Відео: Як лікуватися вилікуватися і жити. прихована правда
Ехокардіографія дозволяє діагностувати випітної перикардит при накопиченні в порожнині серцевої сорочки рідини по виникненню ехонегативного простору між задньою стінкою лівого шлуночка і витісненними вкінці листком перикарда. У разі великої кількості випоту шар рідини дотується наперед від передньої стінки правого шлуночка (феномен плаваючого серця).
Високоефективним діагностичним і одночасно лікувальним заходом є пункція перикарда. Показаннями до її проведення є: тампонада серця (за життєвими показаннями виконується в терміновому порядку) - гнійний характер процесу і затягується терміни розсмоктування ексудату - лікувально-діагностична пункція- випітної перикардит, природа якого потребує уточнення - діагностична пункція. Рідина, витягнута з порожнини серцевої сорочки при серозно фибринозном перикардиті, лимонно-жовтого кольору, з відносною щільністю ексудату 1018 - 1022, вмістом білка 3 г / л, позитивною реакцією Рівальта. Під час мікроскопії випоту знаходять великі клітини мезотелію, лейкоцити, а при геморагічному ексудаті - еритроцити. У пацієнтів з гнійним і гнильним перикардитом ексудат каламутний, густий. Відносна щільність ексудату 1040 - 1050. Він містить багато гнійних клітин і детрит. У хворих з гангренозний перикардитом при пункції отримують зеленуватий смердючий гній.
Диференціальна діагностика. Проводиться з інфарктом міокарда, тромбоемболією легеневої артерії, плевритом (фібринозними і іншими перикардитами).
Лікування гострого перикардиту. Вибір способу ведення хворих з перикардитами визначається етіологією та клініко-анатомічної формою захворювання. Пацієнтам призначається комплексне медикаментозне лікування, яке при випітним перікардітах поєднується з пункцією перикарда або дренированием порожнини серцевої сорочки по Сельдингеру.
Консервативне лікування гострого перикардиту включає застосування антибіотиків (Синтетичні і напівсинтетичні), хіміотерапевтичних препаратів (сульфаніламіди та похідні нітрофуранів і ін.), Іммуномоделірующіе, антиоксидантну, десенсибілізуючу, загальнозміцнюючу, дезінтоксикаційну та симптоматичну терапію і т. Д. Всі форми перикардитов підлягають неспецифічному протизапальній лікуванню кортикостероїдними препаратами, індометацином, ортофеном і т . д. в терапевтичних дозах. Це дозволяє купірувати ексудативні і проліферативні компоненти запалення. Ефективно введення глюкокортикоїдів Внутріперікардіальние при пункції серцевої сорочки.
У хворих з перикардитами одноразові або повторні пункції перикарда виконуються:
? для уточнення етіології захворювання і остаточної постановки діагнозу;
? з метою аспірації ексудату, промивання порожнини перикарда антисептиками, внутрішньоперикардіальним введення лікарських речовин, налагодження постійного зовнішнього дренування перикарда;
? при наростаючих явищах тампонади серця, т. е. за життєвими показаннями.
Пункція серцевої сорочки проводиться в операційній або перев`язочній в стерильних умовах під місцевою анестезією. Найчастіше хворий знаходиться в положенні сидячи. Використовують довгу голку або тонкий троакар. Розроблено кілька способів проколу перикарда:
? донизу від мечоподібного відростка (спосіб Марфана) або в кутку між хрящем VII ребра і мечовиднимвідростком зліва від нього (спосіб Ларрея, застосовується найбільш часто). Техніка маніпуляції наступна: голку вводять на глибину 1,5 см, потім її кінець направляють круто вгору паралельно грудині і проводять на глибину 2 - 3 см. При проходженні зовнішнього листка перикарда відчувається легке перешкоду. Положення голки оцінюється за такими ознаками: голка, що знаходиться в порожнині перикарда, що не колеблется- голці, що знаходиться кінцем в серцевому м`язі, передаються поштовхи при кожному скороченні серця. Для профілактики поранення серця пункція перикарда здійснюється під контролем УЗД або ЕКГ;
? безпосередньо поблизу грудини зліва (в IV межреберье - по Пірогову- в V або VI міжребер`ї - по Делорм і Міньону- в VI міжребер`ї - по Войнич-Сяноженскому)
Відео: Терапія
? на 2 - 3 см досередини від лівої межі абсолютної тупості в V або VI міжребер`ї (метод Куршманна)
? трансгрудінний (після трепанації грудини): на 2-3 см вгору від мечоподібного відростка (спосіб Ріолан - Лаеннека)
? справа у грудини в IV або V міжребер`ї (по Шапошникову).
При необхідності, що частіше спостерігається у хворих з гнійними перикардитами, пункцией перикарда по Сельдингеру в порожнину серцевої сорочки проводиться дренаж для повторних промивань і введення лікарських речовин. Катетер залишається в порожнині перикарда до 72 год.
Безуспішність пункцій у хворих з випотном перикардитами є показанням до проведення перикардектомії. Обсяг операції полягає в резекції VII реберного хряща (або торакотомии), широкому розтині париетального Листка перикарда, аспірації випоту, промиванні і дренуванні порожнини перикарда.
