Проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки - операція - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Під час операції підтверджується діагноз перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки вже з моменту розкриття очеревини. При розтині очеревини у ряду хворих чутно виходження газу з черевної порожнини. Газ цей без запаху. При наявності калового запаху потрібно шукати прорив товстого або тонкого кишечника. При проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки також може бути каловий запах, але він з`являється в більш пізньому періоді захворювання.
Другою ознакою проривної виразки шлунка при розтині черевної порожнини є наявність в ній рідини зеленувато-сірого кольору зі слизом і домішкою їжі, барію та ін. Спочатку захворювання цієї рідини трохи, потім кількість її збільшується, а в деяких випадках її може бути кілька літрів. Рідина в черевній порожнині може мати домішки жовчі при прориві жовчного міхура, але в цих випадках вона більш інтенсивно забарвлена жовчю, ніж при пробиття виразкову хворобу.
При проривної виразки шлунка можна виявити в черевній порожнині таку рідину, яка буває при прободном апендициті.
Чим більше перфораційні отвір, тим легше його виявити. При наявності маленького отвору (точкового) його можна виявити після того, як хірург стисне шлунок рукою. В цьому випадку з точкового отвору виходитимуть бульбашки газу з рідиною. Іншим розпізнавальним ознакою наявності перфораційного отвори буде знаходження навколо або поблизу нього нашарувань фібрину у вигляді плівок - «нальотів» сероватобелого кольору.
Крім огляду передньої поверхні шлунка і дванадцятипалої кишки, при відсутності проривної отвори в цих місцях, хірург повинен, як ми вже зазначали вище, оглянути задню поверхню шлунка. Вміст шлунка в цьому випадку випливає в сальникову сумку, зміщуючи шлунок догори, а поперечноободочную кишку донизу. Рідина може просвічувати крізь желудочноободочную зв`язку. При атипових перфораціях потрібно обстежити простір під брижі, де може бути виявлена набряклість заочеревиннійклітковини або емфізема її.
Потрібно пам`ятати, що може спостерігатися одночасне прорив кількох виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. Ушів одну виразку, потрібно ретельно оглянути весь шлунок і дванадцятипалу кишку, щоб не пропустити наявності і прориву інший виразки.

Рис 4. Техніка закриття проривної отвори шлунка і дванадцятипалої кишки.
Після виявлення отвори в шлунку або дванадцятипалої кишці хірург введенням тампонів відмежовує вогнище від решти черевної порожнини, ніж перегороджує шлях до поширення по черевної порожнини вмісту шлунка або кишки. У подальшу завдання хірурга входить закриття проривної отвори (зашивання) і осушення черевної порожнини (рис. 4).
Операцію ушивання проривної отвори повинен вміти зробити будь-який хірург, працює в хірургічному відділенні (летальність 7% - Giebel і Cornelins, 1968). Ушивати проривної отвір треба в поперечному напрямку до поздовжньої осі шлунка через все його шари. Проколювати голку потрібно в межах здорових (неінфільтрірованних) тканин, нашаровуючись стінки шлунка на проривної отвір, занурюючи його з інфільтратом в глибину.

Мал. 5. Техніка закриття проривної отвори з пластикою сальника (по Нідерле, СІБЕКО).
Після накладення 3-4 швів проводять другий ряд серозно-м`язових швів, до якого фіксують сальник на ніжці. Черевну порожнину осушують, вводять антибіотики і черевну стінку зашивають наглухо (рис. 5). За даними Н. Е. Дудко (1945), 42 з 47 авторів застосовували пластику сальником на ніжці вже вшитий проривної отвори
Ми не можемо рекомендувати пропозицію П. Н. Полікарпова закривати отвір в шлунку або кишці протягуванням через перфораційні отвір сальника без попереднього ушивання його. Протягнутий сальник, здавалося б, щільно закрив отвір, в подальшому може піддаватися переварюванню, внаслідок цього відбувається розкриття перфорационного отвори і розвивається перитоніт зі смертельними наслідками. Вивчення летальних випадків при пробиття виразкову хворобу шлунка по УРСР показало, що у 4 хворих причиною смерті стала така методика закриття перфораційного отвори.
В даний час накладення гастроентероанастомоза як доповнення до ушивання проривної виразок хірургами майже залишено. Найкращі результати отримані при резекції шлунка. Однак застосовувати цю операцію без ретельного аналізу всіх показань і протипоказань ризиковано. Перш за все треба, щоб у хірурга був достатній досвід і щоб загальний стан хворого дозволяло зробити таку операцію. Резекція шлунка - велике і травматична для хворого втручання. При тяжкому стані хворого краще йти на найпростіше і короткий за часом втручання - ушивання проривної отвори.
Якщо під час лапаротомії виявлено явища гнійного перитоніту, резекція шлунка завжди протипоказана. Цю операцію можна проводити тільки в тому випадку, якщо з моменту появи клінічних явищ перфорації виразки пройшло не більше 6 годин, коли перитоніт зазвичай ще не встиг розвинутися. Багато хірургів вважають за краще відмовлятися від резекції шлунка у хворих молодого віку.
Доцільно виробляти ушивання високо розташованого перфорационного отвори, так як резекція шлунка у таких хворих технічно складна і вимагає тривалої операції, особливо якщо її виробляє молодий хірург.
На закінчення відзначимо консервативне лікування хворих з проривної виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, запропоноване Тейлором в 1946 р Цей метод полягає в тому, що хворому вводять через ніс в шлунок тонкий зонд, після чого виробляють постійну аспірацію вмісту шлунка. Зонд витягають на 5-й день. Одночасно з цим проводять лікування антибіотиками, переливання крові, кровозамінників та призначають медикаментозні засоби, що зменшують секрецію шлунка. При відсутності ефекту відсмоктування протягом перших 2-3 годин виконують операцію. Легальність при такому методі лікування становить 10% випадків.
У нашій країні і ряді інших країн цей метод не застосовується, тому рекомендувати його ми не можемо. Застосування постійного зонда слід поєднувати з операцією для боротьби з перитонітом, парезом і ектазією шлунка після ушивання виразки (Б. С. Розанов, 1953).
Деякі хірурги пропонують виробляти ушивання або висічення виразки з ваготомией і пилоропластикой (Derom, Derom і Schoofs, 1967). Цей спосіб також не застосовується хірургами СРСР.