Перфорація виразок тонкої кишки - помилки в діагностиці та лікуванні гострих захворювань і травм живота

Прості виразки тонкого кишечника неспецифічного характеру подібні за симптоматологии з виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки. Вони бувають множинними і утворюються як в тонкій, так і в товстій кишці. За статистикою Keen, з 167 хворих було наступне кількість проривів: 1 перфорація - у 141 хворого, 2 перфорації - у 19, 4 перфорації - у 1, 5 перфораций - у 3, 25 перфораций - у 2, 30 перфораций - у 1 хворого. Виразки найчастіше локалізуються в дистальному відділі клубової кишки.
Назва «проста виразка» - невдале, так як іноді настає перфорація виразки з наступним перитонітом і летальним результатом або тяжким клінічним перебігом хвороби. Тому пропонують їх називати «неспецифічними виразками тонкої кишки», круглої виразкою або виразкою. Крім перфорації, спостерігається пенетрация виразки в сусідні органи, розвиток періпроцесса, кровотеча, рубцювання аж до стенозу просвіту кишки. Тривалий перебіг виразкового процесу нагадує протягомтрофічної виразки, в зв`язку з чим говорять про «трофічної виразці тонкого кишечника» (Б. В. Огнев, 1931 Н. Н. Бурденко, Т. Н. Гладишева, 1955- К. Д. Тоскин, 1955). Л. Д. Литвинову (1961) у другій половині 1960 р вдалося зібрати у вітчизняній літературі 44 випадки неспецифічних виразок тонкого кишечника. До середини 1965 г. С. З. Кльоцкін і Б. А. Березинських призводять 130 випадків захворювання і за 15 років практичної діяльності 9 своїх спостережень. У 1958 р, за даними Луігі, в зарубіжній літературі описано близько 200 випадків неспецифічних виразок тонкої кишки.
Л. Д. Литвинов у своїй роботі наводить клінічні дані про 54 хворих з виразками тонкої кишки (1948- 1960). З них у 18 були неспецифічні, або «прості», виразки тонкої кишки. Діагноз неспецифічної виразки до операції жодного разу не був поставлений. До прориву у хворих з`являлися невеликі болі в животі і рідкий стілець, іноді чорного кольору. При перфорації виразки тонкої кишки її симптоматология нагадувала клініку проривної виразки шлунка, гострого апендициту або перитоніту.
Kleinschmidt і Cholbaum відзначили, що проста виразка тонкого кишечника зустрічається у віці 40-50 років. С. Ф. Захаров (1955) описав клініку прориву простий виразки тонкої кишки у дівчинки 2,5 років. У дитини були переймоподібні болі в животі, зрідка в калі з`являлася кров. Після обстеження передбачуваний діагноз «дизентерія» не підтвердився. У правій половині живота на рівні пупка визначалася нерухома розміром 5x3 см пухлина. Під час лапаротомії виявлена щільна виразка з проривної отвір діаметром 1 см, припаяна до черевній стінці. Проведена резекція 15 см тонкої кишки.
Гістоліческі виявлена проста хронічна виразка тонкої кишки. В подальшому настало одужання дівчинки.
У цих випадках краще проводити ушивання виразки або резекцію кишки в межах здорових тканин, якщо пройшло мало часу з моменту прориву, немає розлитого перитоніту і дозволяє загальний стан хворого. Кишкові камені (ентероліти) можуть привести до утворення пролежнів і виразки слизової оболонки кишки, але перфорація її відбувається дуже рідко. Б. В. Огнев описав один випадок спостереження перфорації стінки клубової кишки калових каменем з наступним перитонітом.
Найбільш важкий стан хворого спостерігається при прориві брюшнотифозной виразки кишечника. Прорив зазвичай відбувається на 3-4-му тижні хвороби і зустрічається у 2-3% хворих на тиф. Перфорація брюшнотифозной виразки кишки призводить часто до летального результату в результаті перитоніту. У таких хворих різко знижена реактивна здатність всього організму і місцева реакція з боку черевної порожнини.
Прикрита перфорація, утворення інфільтрату з сальника, очеревини і петель кишок зустрічаються у обмеженого числа осіб. У частини хворих є всі симптоми перитоніту і він легко діагностується. У тяжкохворих тифом і знаходяться в несвідомому стані симптоми перитоніту згладжені або відсутні. Факт перфорації брюшнотифозной виразки кишки погіршує перебіг хвороби: слабкий пульс, зниження температури тіла, незначний біль в животі (суб`єктивно і при пальпації), відсутність симптому Щоткіна Блюмберга. Виражена напруга м`язів черевної стінки спочатку в правої клубової області, а при розлитому перитоніті - по всьому животу. У таких хворих можливі діагностичні помилки і тому з запізненням призначається операція.
Лікування хворих з перфорацією черевнотифозних виразок має зводитися до лапаротомії з ушиванням проривної отвори. У ранні терміни показана резекція ураженої кишки. Велика смертність в минулому після лапаротомий в даний час знизилася завдяки застосуванню антибіотиків, переливання крові, достатньому введення білкових рідин та ін.
Перфорація кишки може статися при розпаді гуми (гуммозно-виразковий сифіліс тонкої кишки в третинному періоді) і при розпаді туберкульозних горбків з подальшим розвитком розлитого гнійного перитоніту. Ареактівность у виснажених туберкульозом хворих може утруднити діагностику перитоніту.
Дуже рідко зустрічається первинний актиномікоз тонкої кишки з утворенням гранульоми і можливим її розплавленням з утворенням інфільтрату і свищів. У цих випадках хірург розкриває гнійник черевної стінки або обмежений гнійник. Діагноз уточнюється при виявленні в гної характерних друз актиномикоза. Подальше лікування такого хворого проводиться актінолізата, рентгенотерапією і препаратами йоду.
Важко діагностувати лімфогранулематоз кишки з локалізацією в верхньому відділі тонкої кишки. При лімфогранулематозі хірург найчастіше зустрічається з проривом або кровотечею тонкої кишки.
Перитоніт або кровотеча змушує вдатися до екстреної лапаротомії, під час якої можна знайти перфораційні отвір при розпаді гранулематозной тканини, схожої на злоякісну пухлину.
У хворої Ч., 45 років, напередодні вступу до лікарні з`явилися різкі болі схваткообразного характеру в лівій половині живота. Два дні не було стільця і не відходили гази. Хвора виснажена. Акроцианоз. Живіт збільшений, болючий зліва з напругою м`язів в лівій клубової області. Симптом Щоткіна - Блюмберга в цій області позитивний. Лейкоцитів 22 000, залишковий азот 32 мг%, хлориди 497 мг%.
Клінічний діагноз: «непрохідність тонкого кишечника, перитоніт». У черевній порожнині багато каламутній серозно-фибринозной рідини зеленуватого кольору. Фібринозні накладення на петлях тонких кишок. До однієї з петель припаяний сальник. У цьому місці зазначається інфільтрат і перфораційні отвір 0,5 см в діаметрі з щільними краями. Стінка кишки пухка. Резекція петлі кишки довжиною 15 см з анастомозом кінець в кінець. Під час гістологічного дослідження атиповий ізольований лімфогранулематоз (демонстрація препарату була проведена в травні 1949 року на Московській міській конференції патологоанатомів).
На засіданні Московського хірургічного суспільства 25 / III 1965 р М. П. Вилянский також демонстрував хвору з ізольованим лимфогранулематозом тонкої кишки з подальшим проривом (перитоніт). І. В. Данилов (1959) повідомив про 3 хворих з лімфогранулематозом тонкого кишечника. Д. М. Гроздов (1955) оперував хворого з приводу проривної виразки тонкого кишечника (черевний тиф), на секції був виявлений генералізований лімфогранулематоз- Б. А. Петров (1955) повідомив про 2 хворих, оперованих в Інституті ім. Н. В. Скліфосовського з лімфогранулематозом тонкого кишечника.
Рак тонкої кишки (первинний) зустрічається дуже рідко (в 3-4% всіх випадків раку кишечника) - діагностика важка і перфорація є іноді першим симптомом і ускладненням хвороби і нерідко супроводжується кишковою кровотечею. Перфорація ракової пухлини при її розпаді відбувається в вільну черевну порожнину або в якій-небудь, раніше спаяний з пухлиною орган черевної порожнини. Іноді перфорація відбувається над пухлиною в ділатірованного і виразок стінки кишки, ближче до сторони прикріплення брижі. Лікування: призначається резекція за межами ураженої частини кишки на 8-10 см, частіше разом з брижі, поза збільшених лімфатичних вузлів.
Перфорація може статися і при дивертикулах тонкої кишки (виразковий дивертикулит). Перфорація нерідко спостерігається і в результаті пошкодження тонкого кишечника гострими предметами (чужорідні тіла).