Техніка оперативного втручання лапароскопічної хірургії ускладненого апендициту - лапароскопічна апендектомія у дітей

Оперативне втручання при ускладнених формах гострого апендициту складається з наступних основних етапів:

1. - накладення пневмоперитонеума і введення троакара;
2. - оцінка стану черевної порожнини і вибір тактики лікування;
3. - первинна санація черевної порожнини та мобілізація апендикса;
4. - власне апендектомія;
5. - ревізія і остаточна санація черевної порожнини;
6. - регіонарна лімфотропна терапія;
7. - дренування черевної порожнини (за показаннями);
8. - контрольно-санаційні лапароскопії (за показаннями).

Приступаючи до виконання оперативного втручання, після
дачі наркозу, перед початком втручання необхідно проводити пальпацію живота під наркозом. Іноді під час цього дослідження вдається отримати додаткову інформацію про характер патологічного процесу в черевній порожнині: виявити наявність щільного апендикулярного інфільтрату, визначити його межі, запідозрити його абсцедирование.
Накладення пневмоперитонеума при ускладнених формах гострого апендициту найчастіше виконується стандартно. Іноді виникає необхідність у виконанні "відкритої лапароскопії". Методика Hasson застосовується у випадках з запущеними термінами захворювання, при підозрі на наявність щільних фібрину зрощень між очеревиною передньої черевної стінки і такими, що підлягають органами черевної порожнини. Після введення в вільну черевну порожнину 10 мм оптики 30 ° під її контролем проводиться введення двох 5,5 мм маніпуляційних троакаров в стандартних для лапароскопічної апендектомії точках. Іноді наявність пухких вісцеро-парієтальних спайок ускладнює їх введення. У цих випадках за допомогою оптики в передбачуваному місці введення троакара виробляють відділення підпаяти органів від передньої черевної стінки, і тільки після цього вводять перший маніпуляційний троакар. Маніпулятором (пальпатор або атравматичними щипцями) звільняють місце для введення другого маніпуляційного троакара. Приступають до виконання другого етапу втручання.
Уже на етапі введення троакара починається оцінка стану черевної порожнини. Хірург звертає увагу на стан очеревини, наявність випоту в черевній порожнині, його кількість, характер, поширеність. Визначається наявність або відсутність запального конгломерату, визначається його характер: пухкий або щільний? Уточнюється джерело перитоніту. На цьому етапі можливі кілька варіантів подальшого ходу втручання.
Перший варіант. На діагностичному етапі, після ревізії черевної порожнини хірургічне захворювання виключається. Такі випадки рідкісні, але вони можуть мати місце при різних соматичних захворюваннях, або дитячих інфекціях, що супроводжуються явищами перітонізмЗ (хвороба Крона, капіляротоксикоз і т. Д.). У цьому випадку оперативне втручання припиняється на діагностичному етапі.
Другий варіант. Виявляється щільний аппендикулярний інфільтрат. Випоту у вільній черевній порожнині немає. Накладень фібрину (непряма ознака абсцедирования) на инфильтрате немає. При цьому передопераційне УЗД так само виключає його абсцедирование. Оперативне втручання припиняється. Проводиться консервативне лікування апендикулярного інфільтрату за загальноприйнятою схемою. Лапароскопічна апендектомія апендектомія виконується в плановому порядку, не раніше ніж через 3-4 місяці.
третій варіант. Виявляється перитоніт неаппендікулярной етіології. Найчастіше це буває так званий первинний пельвіоперитоніт у дівчаток від 3 до 6 років. Наступними за частотою зустрічаються: перитоніт, викликаний дивертикулитом (дивертикул Меккеля), туберкульозний перитоніт, далі йдуть різні, рідкісні для пацієнтів дитячого віку, захворювання: перекрут придатків матки, розрив кісти печінки, перфоративная виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, перекрут пасма великого сальника і ін. Подальша тактика залежить від досвіду операційної бригади та її оснащеності. Або проводиться перехід на "відкриту" операцію, або виконуються радикальні лапароскопічні втручання: резекція дивертикула Меккеля, ушивання перфоративної виразки, видалення хітинової оболонки кісти і її дренування, резекція великого сальника і т. д.
четвертий варіант. Виявляється розлитої гнійно-фібринозний перитоніт з наявністю перерахованих вище протипоказань для виконання лапароскопічної апендектомії, або ці протипоказання виявляються на якомусь з наступних етапів. У цих випадках необхідний перехід на "відкриту" операцію.
п`ятий варіант. Виявляється місцевий або поширений аппендикулярний перитоніт, або периапендикулярний абсцес 1, 2 (по С. Я. Долецька). Лапароскопічне втручання триває і переходять на наступний етап - мобілізацію відростка і первинну санацію черевної порожнини.

первинна санація полягає в аспірації гнійного ексудату і попередньому промиванні черевної порожнини невеликим об`ємом рідини. Її мета - по можливості запобігти потраплянню гною в неуражені відділи черевної порожнини. Первинна санація супроводжує і виділення червоподібного відростка. Вона виконується за допомогою атравматичних щипців і промивально-аспіраційної трубки. При тупому виділення червоподібного відростка з пухких фібрину спайок, можливо розтин периапендикулярних абсцесу, або вихід гною, кишкового вмісту через перфораційні отвір в відростку. Необхідно негайно аспирировать ці патологічні рідини за допомогою Аквапуратор. Важливо пам`ятати, що при подачі першої після аспірації гною порції рідини, необхідно промити промивальну трубку стерильною рідиною, яка обов`язково повинна перебувати в склянці, на столику операційної сестри. Це необхідно у зв`язку з тим, що в просвіті робочої частини трубки після аспірації завжди знаходяться залишки патологічної рідини.
Щоб запобігти затікання гною в верхні, часто неуражені відділи черевної порожнини, первинна санація черевної порожнини та виділення червоподібного відростка проводиться при положенні столу, зворотному положенню Тренделенбурга. Лише після повної аспірації вільного патологічного ексудату допустимо переклад столу в положення Тренделенбурга, яке необхідно для виконання лапароскопічної апендектомії при низхідному розташуванні відростка.

власне апендектомія виконується при повороті операційного столу на лівий бік, в положенні Тренделенбурга в разі спадного розташування відростка. При висхідному або подпеченочном розташуванні червоподібного відростка використовується положення, протилежне положення Тренделенбурга різною величиною кута повороту столу.
Хід апендектомії докладно описаний в розділі неускладненого апендициту. Разом з тим його ускладнені форми часто супроводжуються явищами тифліту різного ступеня вираженості. Іноді доводиться мати справу з перфорацією в області підстави червоподібного відростка. У цих ситуаціях використання петлі Roeder для перев`язки підстави відростка може бути неефективним. Так, в першому випадку це може привести до її прорізування або навіть ампутації кукси петлею, у другому - до недостатньої герметичності кукси. У цих ситуаціях особливо ефективне застосування зшивачів типу Linear Cutter - 30 або Endo GIA - 30, заряджених кишковими картриджами. Ці пристрої накладають на що залишається і йде частина по три ряди скріпок і перетинають тканини між ними.
Метод простий, надійний і швидкий у виконанні. Єдиним недоліком є його висока вартість. При відсутності зшивачів можна спробувати занурити культю одиночними вузловими швами із застосуванням інтракорпоральной техніки зав`язування вузлів, що значно складніше технічно і менш надійно.
Після цього переходять до наступного етапу операції. Остаточна санація черевної порожнини проводиться тільки після завершення власне апендектомії і екстракції макропрепаратів з черевної порожнини, оскільки на цих етапах можлива додаткова контамінація черевної порожнини. Остаточна санація черевної порожнини проводиться шляхом промивання і відсмоктування великої кількості рідини (стерильний фізіологічний розчин, розчин фурациліну, або інших антисептиків). Промивання проводиться до чистих вод. Обсяг рідини, необхідний для цього, залежить від поширеності процесу і коливається від 2 до 6 літрів. Дуже важливо при проведенні цього етапу дотримуватися правильну послідовність положень операційного столу. Так, на початкових етапах остаточної санації черевної порожнини необхідно "посадити" пацієнта, т. е. перевести стіл в крайнє положення, протилежне положення Тренделенбурга (30 - 35 °). Після чого почати промивання верхніх відділів черевної порожнини: поддиафрагмального, подпеченочного простору. При цьому промивна рідина повинна самопливом стікати в нижні відділи живота, звідки її необхідно відсмоктувати. Переконавшись, що стікає з верхніх поверхів рідина стала чистою, необхідно ретельно аспирировать залишки рідини, що знаходиться в поддіафрагмальних просторах як зліва, так і справа. Потім можна переходити до промивання мезогастрій, при цьому потрібно зменшити кут нахилу столу до 15 - 20 ° і продовжувати зрошувати область мезогастрій і гипогастрии. Накопичується в нижніх відділах рідина необхідно своєчасно аспирировать, не допускаючи її потрапляння в верхні, вже "чисті" відділи черевної порожнини. Промивання необхідно проводити до чистих вод. В останню чергу проводиться санація нижніх відділів живота і порожнини малого таза. Для цього не слід поспішати з переведенням столу в положення Тренделенбурга і спробувати зробити максимальну санацію малого таза зі злегка піднятим головним кінцем. Потім по мірі очищення промивних вод, стіл послідовно перекладається в горизонтальне положення, і в положення Тренделенбурга. Проводиться аспірація залишкової рідини і промивання невеликими порціями діалізата, щоб не допустити затікання його в верхні відділи черевної порожнини. Особливу увагу необхідно приділити санації ложа червоподібного відростка: вона повинна бути особливо ретельною. По завершенні санації необхідно ще раз оглянути черевну порожнину і аспирировать всю залишкову рідина.
Регіонарна лімфотропна терапія при місцевому перитоніті проводиться шляхом одномоментного запровадження добової дози антибіотика в забрюшинную клітковину правої клубової області.
При розповсюдженому перитоніті, периапендикулярних абсцессе - 2 проводиться катетеризація заочеревиннійклітковини правої клубової області підключичним катетером діаметром 1-1, 4 мм, яка виконується під візуальним контролем. За катетеру двічі на добу протягом 5 діб вводяться антибіотики.
Дренування черевної порожнини при розлитому перитоніті проводиться таким чином. Для евакуації залишкової рідини з черевної порожнини в порожнину малого таза на добу встановлюється пластикова трубка від системи для трансфузій діаметром 4-5 мм. Положення Фовлера, в якому буде знаходитися пацієнт в післяопераційному періоді сприяє переміщенню залишкової рідини в порожнину малого таза, звідки через встановлений дренаж вона самопливом евакуюється з черевної порожнини. Якщо в процесі операції виявлено гнійно-некротичні зміни тканин ложа відростка, або порожнину периапендикулярних абсцесу має пиогенную капсулу, то для дренування черевної порожнини додатково використовується силіконова трубка діаметра до 10 мм, яка встановлюється через 11 мм троакар і знаходиться в черевній порожнині до 3 діб. Вкрай рідко використовується "сигарний" дренаж. Головними показаннями для його установки ми вважаємо виникає ймовірність розвитку в післяопераційному періоді кишкового свища, який може виникнути через неспроможність кукси відростка при тіфліти, грубих гнійно некротичних змін кишкової стінки, або технічних причин."Сигарний" дренаж встановлюється на 3 - 5 діб. На 3 добу виробляють його ворушіння і підтягування. Цю процедуру повторюють щодня до повного видалення дренажу.
При місцевому перитоніті дренування черевної порожнини ми не виробляємо.
В післяопераційному періоді іноді виникають показання для проведення контрольно-санаційних лапароскопічних втручань. В даний час ми вдаємося до них вкрай рідко, хоча на етапі освоєння лапароскопічної хірургії ускладненого апендициту використовували динамічну лапароскопію, а пізніше контрольно- санаційні лапароскопії практично у кожного оперованого нами з приводу розлитого перитоніту пацієнта. Однак у міру накопичення досвіду ми прийшли до висновку, що контрольно-санаційні лапароскопії потрібно виконувати лише за показаннями. Нами було відмічено, що кожне санаційна лапароскопічне втручання в умовах перитоніту провокує і посилює розвиток спаєчних процесів.
Показанням для проведення контрольно-санаційної лапароскопії є прогресування перитоніту, або формування післяопераційного абсцесу черевної порожнини. Питання про виконання контрольно-санаційної лапароскопії вирішується на 2 - 5 добу післяопераційного періоду. Рішення приймається на підставі клініко-лабораторних даних, а також даних УЗД, яке виконується пацієнтам цієї категорії щодня протягом перших 3-4 діб.
При поширеному перитоніті лікування в післяопераційному періоді проводилося за загальноприйнятою схемою, що включає в себе антибактеріальну терапію двома антибіотиками, корекцію водно-електролітного обміну, ГБО, АУФОК, фізіотерапію.