Мікоплазменної пневмонія

У дихальних шляхах людини виявлено п`ять видів мікоплазм, проте патогенність доведена лише для одного - Mycoplasma pneumoniae. Даний мікроорганізм є основним збудником пневмонії у дітей і молоді.

Етіологія

М. pneumoniae спочатку вважалася вірусом і отримала назву агента Ітона, але на початку 1960-х років була визначена її приналежність до роду Mycoplasma. Мікоплазми дрібніє з живих істот, здатні до самостійного розмноження. Вони прикріплюються до клітин інших організмів, щоб отримувати з них необхідні для існування речовини: нуклеотиди, жирні кислоти, стероли і амінокислоти. Мікоплазми володіють двухцепочечной ДНК, а їх геном складається з 577-1380 пар основ. М. pneumoniae вимоглива до умов виращіванія- на зазвичай використовуваних середовищах вона зростає надто повільно, щоб це можна було використовувати в клінічній практиці.

Відео: Респіраторний мікоплазмоз: зараження, симптоми, діагностика, наслідки та лікування

Епідеміологія

Мікоплазменної пневмонія поширена по всьому світу і зустрічається в будь-який час року. Збудники респіраторних інфекцій схильні викликати гострі і нетривалі вспишкі- на відміну від них мікоплазменна пневмонія широко поширена у великих групах людей, які проживають спільно, і викликає епідемії з інтервалом в 4-7 років. Серед невеликих груп, які проживають спільно, захворюваність спорадична з тривалими нерегулярними спалахами.

Захворюваність микоплазменной пневмонією частково залежить від віку і наявності імунітету після перенесеної інфекції. Інфекції з яскравою клінічною картиною, як правило, спостерігаються у дітей старше 3 років. У молодших дітей мікоплазменние інфекції протікають легко або безсимптомно, часто виникає реинфекция. Захворюваність микоплазменной пневмонією найбільш висока у школярів. У дітей 3-15 років цей мікроорганізм викликає 4-30% всіх позалікарняних пневмоній. Повторні інфекції розвиваються рідко.

Ризик зараження у членів сім`ї великий, причому у значної частини тих, хто заразився інфекція протікає у вигляді пневмонії. Зараження відбувається повітряно-крапельним шляхом, причому мікоплазма поширюється з великими краплями. Вважається, що інкубаційний період становить 1-3 тижнів. Мікоплазменної пневмонія здатна викликати як спалахи в закритих колективах (новобранці, діти в літніх таборах, інтернатах), так і епідемії серед спільно проживають спільнот.

Відео: Як встановити діагноз пневмонія? - Доктор Комаровський

патогенез

М. pneumoniae вражає клітини миготливого епітелію дихальних шляхів. Збудник має подовжену форму, що нагадує змію. Прикріплення до мембрани реснитчатих клітин опосередковується складовою мережею взаємодіючих адгезивних білків і білків, що полегшують адгезію. Ці білки структурно і функціонально взаємодіють, щоб мобілізувати і сконцентрувати білки адгезії на кінчику М. pneumoniae і забезпечити колонізацію слизових оболонок. Авірулентние штами, які виникають в результаті частих спонтанних мутацій, не здатні синтезувати специфічні білки адгезії або не можуть стабілізувати їх в органелах.

Вірулентні штами прикріплюються до війчастим епітеліальних клітин за допомогою глікопротеідового рецептора, що містить залишки сіалових кислот. Потім мікоплазми впроваджуються між клітинами, при цьому руху війок припиняються і в кінці кінців уражені клітини злущуються. Хоча механізм цитопатичної дії не встановлено, всередині клітин М. pneumoniae не розпізнається, крім того, вона рідко проникає за межі базальної мембрани.

У людей наявність антитіл захищає від мікоплазменної пневмонії, проте експерименти на хом`яків показали, що сироваткові антитіла за відсутності інших форм імунітету дають неповну захист від інфекції. У хом`яків більшість оточуючих бронхів лімфоцитів містить антитіла. Проте, якщо придушити Т-клітинну ланку імунітету з допомогою антітімоцітарний імуноглобуліну, пневмонія у хом`яків не розвивається. Таким чином, патогенез мікоплазменної пневмонії дуже складний. Імунна відповідь може лежати в основі проявів захворювання, а також захищати від інфекції, що залежить від кількісного і якісного балансу між гуморальним і клітинним імунітетом. У осіб з порушеннями імунітету (наприклад, страждають гипогаммаглобулинемией або серповідноклеточлой анемією) Мікоплазменна пневмонія протікає важче, ніж у осіб з нормальним імунітетом. У хворих гипогаммаглобулинемией М. pneumoniae може зберігатися в дихальних шляхах роками, незважаючи на неодноразові курси антибіотикотерапії. Мікоплазменної пневмонія - одна з найчастіших причин ГРДС у хворих серповидноклеточной анемією. У хворих на СНІД мікоплазма не відноситься до провідних збудників інфекцій.

Симптоми мікоплазменної пневмонії

Найчастіше мікоплазма викликає бронхопневмонию. Початок захворювання може бути гострим, але зазвичай воно поступове. з`являється головний біль, нездужання, лихоманка, біль в горлі. Пізніше до них приєднуються ознаки ураження дихальних шляхів, включаючи захриплість і кашель. Нежить для інфекції, викликаної М. pneumoniae, нетиповий і зазвичай вказує на вірусну етіологію. У нелікованих хворих захворювання протікає по-різному, але, як правило, в перші 2 тижні. кашель наростає, а в наступні 3-4 тижні. всі симптоми поступово зникають. Кашель в більшості випадків сухий, однак у підлітків може відходити піниста білувата мокрота. Прояви хвороби зазвичай більш важкі, ніж можна було б очікувати за физикальном ознаками. Фізикальні ознаки з`являються не відразу. Найчастіше найбільш помітні з них - це свистячі вологі хрипи, схожі на хрипи при бронхіальній астмі або бронхіоліті. У міру розвитку хвороби температура тіла наростає, кашель стає більш вираженим і може з`явитися задишка.

Рентгенологічна картина мікоплазменної пневмонії неспецифічна. Зазвичай помітно посилення легеневого малюнка або ознаки бронхопневмонії, в більшості випадків захоплюючої нижні частки легенів. У 75% випадків є щільні прикореневі інфільтрати. Часткова пневмонія зустрічається рідко. У 33% збільшуються прикореневі лімфатичні вузли. Масивний плевральнийвипіт нетиповий, проте подібні випадки опісани- мікоплазменна пневмонія у цих хворих була важкою і протікала довше, ніж за відсутності плеврального випоту. Число лейкоцитів в крові, лейкоцитарна формула при мікоплазменної пневмонії в межах норми. ШОЕ в більшості випадків підвищена.

Рідше мікоплазма викликає неспецифічне ураження верхніх дихальних шляхів, фарингіт, синуситу, круп або бронхіоліт. М. pneumoniae часто служить причиною експіраторной задишки у дітей з бронхіальною астмою. Описано викликаний М. pneumoniae середній отит.

Відео: Причини запалення легенів і заразна чи пневмонія? - Доктор Комаровський

Діагностика мікоплазменної пневмонії

Не існує клінічних, лабораторних або епідеміологічних ознак, які на ранніх стадіях захворювання дозволили б з упевненістю говорити про микоплазменной етіології. Але якщо пневмонія виникла у школяра або молодої людини, особливо якщо найбільш яскраве її прояв - кашель, в першу чергу слід подумати про М. pneumoniae. Збудника можна виявити за допомогою посіву виділень із зіву або мокротиння, однак зростання зазвичай стає помітним не раніше, ніж через тиждень. Крім того, посів на мікоплазму проводять лише далеко не всі лабораторії. М. pneumoniae викликає утворення холодових антитіл до еритроцитарного антигену I. Холодові антитіла викликають аглютинацію еритроцитів при низькій температурі, але не при кімнатній температурі. Іноді інфекція, викликана М. pneumoniae, супроводжується гемолітичної анеміей- мабуть, причиною гемолізу стають високі титри холодових антитіл. На микоплазменную пневмонію вказує титр холодових антитіл 1:32 і більше. Більш специфічний ознака - наявність антитіл до мікоплазми класу IgM, які виявляють методом непрямої імунофлюоресценції або за допомогою ІФА. Титр антитіл визначають в реакції зв`язування комплементу, за допомогою ІФА. Діагностичним вважається 4-кратне наростання титру в парних сироватках, взятих через 10-21 день від початку захворювання (в гострий період і в період одужання). Виділення з носа або глотки можна досліджувати на ДНК М. pneumoniae за допомогою ПЛР. Це дослідження займає небагато часу, а його чутливість і специфічність підтверджені багатьма дослідженнями. Якщо наявність мікоплазменної пневмонії доведено у кількох членів спільноти, ймовірність викликаних даними збудником інфекцій у інших членів значне зростає.

Лікування мікоплазменної пневмонії

В цілому мікоплазменна пневмонія протікає неважко і рідко вимагає госпіталізації. Оскільки М. pneumoniae позбавлена клітинної стінки, на неї не діють пеніциліни і цефалоспорини. In vitro мікоплазма надзвичайно чутлива до еритроміцину, кларитроміцину, азитроміцину і тетрацикліну. перераховані антибіотики також скорочують тривалість захворювання, але вони не призводять до загибелі М. pneumoniae, тому збудник може зберігатися в дихальних шляхах. У двох кооперованих дослідженнях, присвячених позалікарняних пневмоній у дітей, була показана однакова ефективність еритроміцину, кларитроміцину та азитроміцину. Кларитроміцин і азитроміцин краще переносилися і швидше приводили до ерадикації мікоплазми з дихальних шляхів, ніж еритроміцин. Кларитроміцин призначався всередину по 15 мг / кг / сут - 2 прийоми 10 днів-доза еритроміцину в 1-й день становила 10 мг / кг / сут, а у 2-5-й день - 5 мг / кг / сут внутрішньо. Обидва препарати забезпечували ерадикацію М. pneumoniae у 100% хворих. Крім того, доведено, що профілактичний прийом азитроміцину істотно знижує ризик зараження в закритих колективах.

Ускладнення мікоплазменної пневмонії

Ускладнення, в тому числі бактеріальна суперінфекція, нетипові. Методом посіву за межами органів дихання (наприклад, в синовіальній або плевральної рідини, спинномозковій рідині) мікоплазма виявляється рідко. Після впровадження в практику ПЛР специфічні для мікоплазменної пневмонії фрагменти ДНК стали виявлятися частіше, особливо в ЦНС. Позалегеневі інфекції можуть включати інвазію збудника або аутоімунні механізми, оскільки антигени людини часто перехресно реагують з антигенами мікоплазм. Навіть при відсутності симптомів ураження дихальних шляхів може залучатися шкіра, ЦНС, система кровотворення, серце, шлунково-кишкового тракту і суглоби. Ураження шкіри представлені різними видами висипки, найчастіше зустрічається плямисто-папульозний висип, поліморфна еритема, синдром Стівенса-Джонсона. Синдром Стівенса-Джонсона зазвичай розвивається через 3-21 день від появи симптомів ураження дихальних шляхів, існує менше 14 днів і рідко призводить до серйозних ускладнень.

Неврологічні ускладнення мікоплазменної пневмонії включають менінгоенцефаліт, поперечний мієліт, серозний менінгіт, мозжечковую атаксія, параліч Белла, глухоту, синдром ураження стовбура мозку, гострий демієлінізуючих енцефаліт і синдром Гієна-Барре. Як правило, неврологічні ускладнення розвиваються через 3-28 днів (в середньому 10 днів) від появи симптомів ураження дихальних шляхів, але в 20% випадків вони передують останньому. Якщо енцефаліт виник в межах 5 днів від появи продромальних симптомів, то, ймовірно, він обумовлений інфекцією ЦНС, викликаної мікоплазмою, якщо ж енцефаліт розвинувся на 8-й день і пізніше, то, швидше за все, етіологія його аутоиммунная. Мікоплазменної пневмонія служить причиною 1-15% всіх форм енцефаліту у дітей. Найчастіше енцефаліт проявляється судомами, розладами свідомості, парезом лицьового нерва, атаксією і симптомами подразнення мозкових оболонок. У багатьох випадках має місце супутня вірусна інфекція, викликана ВПГ, герпесвірусом типу 6, ентеровірусів або респіраторними вірусами. Поразка стовбура мозку тягне за собою важку дистонію і рухові порушення. Параметри СМЖ при цьому в межах норми або відзначається легкий плеоцитоз (за рахунок лімфоцитів). Діагноз підтверджує позитивна ПЛР з СМЖ або виділеннями з глотки, а також діагностичний титр сироваткових антитіл. При МРТ виявляють осередкову ішемію, розширення шлуночків, дифузний набряк або множинні запальні вогнища в білій речовині (останнє характерно для постинфекционного демієлінізуючого енцефаломієліту). Неврологічні розлади виникають у 20-30% хворих.

З гематологічних порушень при мікоплазменної пневмонії найчастіше спостерігається легка гемолітична анемія з позитивною пробою Кумбса і невеликий ретікулоцітоз- вони розвиваються через 2-3 тижнів. від початку захворювання. Масивний гемоліз рідкісний, він розвивається при високому титрі холодових антитіл (більше 1: 512). Також рідко зустрічаються тромбоцитопенія і порушення згортання крові. Поразка ЖКТ спостерігається нечасто і протікає у вигляді легкого гепатиту, панкреатиту або гіпертрофічною гиперсекреторной гастропатии. Рідко розвивається міокардит, перикардит і синдром, що нагадує ревматичну атаку. У дорослих частіше, ніж у дітей, спостерігаються аритмії, а також зміни сегмента ST і зубця Т, дилатація камер серця з серцевою недостатністю. В одному великому дослідженні у 1% хворих був зареєстрований тимчасовий моноартріт.

Неясно, чи знижує антибіотикотерапія ризик ускладнень. Крім того, для більшості ускладнень специфічного лікування не розроблено. Але при важких ускладненнях (особливо неврологічних) найчастіше застосовуються глюкокортикоїди.

прогноз

Летальні результати при інфекціях, викликаних мікоплазмою пневмонії, виключно рідкісні. При КТ з високою роздільною здатністю у 37% дітей, які перенесли 1-2 роки тому микоплазменную пневмонію, були виявлені розлади кровопостачання легенів, невеликі бронхоектази і потовщення стінок бронхів. Повідомлялося також про порушення дифузії газів у легенях через 6 міс. після одужання від пневмонії майже у 50% дітей. В цілому одужання повне, однак наслідки енцефаліту можуть бути важкими і незворотними.