Респіраторно-синцитіальних інфекція
Респіраторно-сінцітальний вірус (PCB) служить головним збудником бронхіоліту і пневмонії у дітей молодше року. Серед збудників інфекцій дихальних шляхів в ранньому дитинстві даний вірус має найбільше значення.
Етіологія
РСВ - це РНК-вірус середнього розміру Освіта компонентів вірусу відбувається в цитоплазмі, а зрілі віріони відокремлюються від цитоплазматичної мембрани. РС-вірус належить до сімейства Paramyxoviridae, куди також входять віруси парагрипу, інфекційного паротиту і кору, проте РСВ - єдиний з роду пневмовірусов, який здатний викликати захворювання у людини. Хоча різні штами РСВ володіють деякою антигенної гетерогенністю, варіації стосуються переважно одного з двох поверхневих глікопротеїдів (G-білків) - клінічна і епідеміологічна значимість даних відмінностей неясна. Респіраторно-синцитіальних вірус зростає в ряді клітинних культур, викликаючи утворення характерного синцития.
Епідеміологія
Щорічні спалаху і висока захворюваність на перших місяцях життя - унікальні риси для вірусів людини. РС-вірус поширений по всьому світу і проявляється у вигляді щорічних епідемічних спалахів. У помірному кліматі дані епідемії виникають щозими і тривають 4-5 міс. В інший час захворюваність невисока і обмежується спорадичними випадками. У Північній півкулі максимальний підйом захворюваності припадає на січень, лютий або березень, проте найраніші сплески захворюваності реєструються в грудні, а найпізніші - в червні. У зазначений час кількість госпіталізацій дітей до року з приводу бронхіоліту або пневмонії зростає, а потім знижується пропорційно числу інфекцій, викликаних РСВ серед населення. У тропіках епідемічний характер захворюваності не відзначається.
Високі титри антитіл до РС-вірусу, що проникли трансплацентарно, виробляють певний захисний ефект. Даним обставиною пояснюється низька частота важких інфекцій під час перших 4-6 тижнів. життя, за винятком недоношених, які отримали меншу кількість материнського IgG. У міських умовах за кожну епідемію первинну інфекцію переносить приблизно 50% немовлят. Таким чином, до 2-го дня народження хворіють практично всі діти. Частота реинфекции в дитячому віці досягає 10-20% за епідемію- у дорослих частота реінфекції нижче. При частих контактах з інфекцією (наприклад, в денних дитячих установах) захворюваність вище: для первинної інфекції - майже 100%, а для наступних - 60-80%.
Реінфекція можлива вже через кілька тижнів після одужання, проте зазвичай вона виникає під час наступних щорічних спалахів. Реінфекція, як правило, протікає легше, що, по всій видимості, пояснюється як частковим імунітетом, так і збільшенням віку Але описані випадки двох важких бронхиолитов поспіль.
Найчастіший діагноз у грудних дітей, госпіталізованих з приводу респіраторно-синцитіальних інфекції - бронхіоліт, хоча він нерідко не відрізняється від пневмонії немовлят, викликаної тим же вірусом- в реальності обидва захворювання часто поєднуються. Захворюваність на всі інфекціями дихальних шляхів (включаючи круп), збудником яких є РСВ, найвища в 2-4 міс. життя, а потім знижується. Бронхиолит стає рідкісним після першого року життя-у більш старших дітей гострі інфекції, що супроводжуються свистячим диханням, часто називають астматичним бронхітом або приступом астми. Вірусна пневмонія - це постійна проблема дитячого віку, хоча у дітей старше року роль РСВ зменшується. РС-інфекція спричиняє 45-75% випадків бронхіоліту, 15-25% пневмоній у дітей і 6-8% випадків крупа.
Від зараження до перших симптомів інфекції проходить приблизно 4 дні. Виділення вірусу триває різний час і залежить, ймовірно, від тяжкості захворювання та імунного статусу. Більшість немовлят з інфекціями нижніх дихальних шляхів виділяють вірус 5-12 днів після надходження в лікарню. Підтверджено виділення протягом більше 3 тижнів. Вірус поширюється аерогенним шляхом з великими краплями секрету, або контактно-побутовим і вноситься на слизову оболонку або кон`юнктиву чутливого особи. Ймовірно, в більшість сімей РСВ заносять школярі, які страждають реинфекцией. Характерно, що в межах декількох днів старші брати і сестри і один або обоє батьків хворіють, однак у немовляти хвороба протікає важче - з лихоманкою, середній отит або поразкою нижніх дихальних шляхів.
Відео: 19.04.2016. 02. Бердишева О.І. Імунопрофілактика РС-інфекції у недоношених дітей
У період епідемій велике занепокоєння викликає внутрілікарняне поширення інфекцій, викликаних РСВ. Зазвичай вірус розноситься від дитини до дитини через осіб, які за ними доглядають. У поширенні вірусу також можуть брати участь дорослі з реинфекцией.
патогенез
Вірогідним чинником патогенезу бронхіоліту, викликаного респіраторно-синцитіальних інфекцією, служить імунне ушкодження. В процесі інфекції виділяється багато розчинних факторів (інтерлейкіни, лейкотрієни і хемокіни), що стимулюють запалення, пошкодження тканин. На тваринної моделі активовані Т-лімфоцити брали участь як в патогенезі пошкодження легенів, так і в одужанні. У багатьох дітей слідом за бронхиолитом, викликаним РСВ, виникають повторні епізоди свистячого дихання. Під час таких епізодів виявляються певні маркери, особливо еозинофілія і присутність катіонного білка еозинофілів в крові, які пов`язані з подібними рецидивами.
Наскільки часто у розвитку інфекції нижніх дихальних шляхів, викликаних респіраторно-синцитіальних інфекцією, бере участь бактеріальна суперінфекція, невідомо. Викликаний РСВ у грудних дітей бронхіоліт - виключно вірусне захворювання, навіть якщо супроводжується ателектазом або інтерстиціальної пневмонією.
Клінічні прояви
Першими симптомами PCB-інфекції у немовляти служать ринорея і фарингіт. Одночасно або, частіше, через 1-3 дні з`являється кашель- в цьому час також можуть спостерігатися чхання і субфебрильна температура тіла. Незабаром після появи кашлю дитина починає голосно чхати. У легких випадках прогресування захворювання обмежується перерахованими порушеннями. При аускультації часто вислуховуються дифузні сухі і вологі хрипи, крепітація. Рясні прозорі виділення з носа зазвичай тривають під час всього захворювання, лихоманка носить перемежовується характер. Рентгенографія грудної клітки на цій стадії зазвичай не виявляє відхилень.
З прогресуванням захворювання кашель і свистяче дихання усіліваются- збільшена частота дихання, втягнення міжреберних проміжків і верхньої частини живота, занепокоєння і периферичний ціаноз вказують на дихальну недостатність. Про важку, яка загрожує життю інфекції свідчать центральний ціаноз, частота дихання понад 70 за хвилину, апатичність і періоди апное. На даній стадії грудна клітка може бути сильно розширена, звуки при аускультації майже відсутні через малого припливу і відпливу повітря.
У 10% грудних дітей, госпіталізованих з вірусним бронхіолітом, рентгенографія грудної клітки в межах норми, але приблизно у 50% є явні ознаки емфізематозного здуття і підвищення прозорості легеневих полів. Перибронхіальна інфільтрація або ознаки інтерстиціальної пневмонії спостерігаються у 50- 80%, інфільтративні зміни сегмента легені - у 10-25%. Плевральнийвипіт зустрічається вкрай рідко.
У деяких грудних дітей перебіг захворювання швидше нагадує пневмонію: в продромальний період виникає ринорея і кашель, далі приєднується задишка, погане смоктання, апатія- дихання зі свистом і розширення грудної клітини виражені мінімально. Незважаючи на клінічну картину пневмонії, нерідко дихання зі свистом все ж періодично з`являється, а рентгенографія може виявити ознаки емфізематозного здуття.
Лихоманка спостерігається при респіраторно-синцитіальних інфекції не завжди. Часте ускладнення - середній отит, при якому рідина середнього вуха містить нуклеїнових кислот вірусу. Висип і кон`юнктивіт зустрічаються вкрай рідко. У дітей перших місяців періодичні епізоди апное можуть бути частими і болісними, навіть при відносно легкому бронхіоліті. Ймовірно, невелика частина смертей, віднесених до категорії синдрому раптової дитячої смерті, насправді викликана респіраторно-синцитіальних інфекцією.
У хворих з глибоким пригніченням імунітету інфекції, викликані РСВ, можуть протікати важко в будь-якому віці. Летальність при пневмонії, викликаної РСВ, у хворих після трансплантації органів, кісткового мозку, досягає 50% і більше. У ВІЛ-інфікованих, мабуть, інфекція, викликана РСВ, протікає неважко.
діагностика
Бронхиолит - це клінічний діагноз. Те, що збудником є РС-вірус, можна припускати по клінічній картині, сезону року та наявності типової спалаху. Діагностиці допомагає і такий епідеміологічний ознака, як наявність застуди у осіб більш старшого віку, які проживають разом з хворим, оскільки у старших дітей і дорослих РСВ часто викликає реинфекции з відповідними симптомами.
У більшості випадків бронхіоліту або пневмонії, викликаних РСВ, стандартні лабораторні дослідження малоінформативні. Число лейкоцитів знаходиться в нормі або збільшена, в лейкоцитарній формулі переважають нейтрофіли або лімфоцити і моноцити, але в цілому вона теж залишається в межах норми. У посівах із зіву виявляється зростання нормальної мікрофлори. Гипоксемия зустрічається часто і нерідко більш виражена, ніж це очікувалося за клінічними ознаками. Виражена гіпоксемія супроводжується гіперкапнією і ацидозом.
Найбільші труднощі викликає виключення етіологічної ролі бактерій або хламідій, оскільки в таких випадках потрібні антибіотики. Якщо клінічні ознаки бронхіоліту виражені не різко або інфільтрати на рентгенограмах відсутні, ймовірність бактеріальної інфекції мала. У дітей 1-4 міс. причиною інтерстиціальної пневмонії може бути Chlamydia trachomatis. Хламідійна пневмонія частіше має гострий початок, і їй може передувати кон`юнктивіт. Кашель і хрипи виражені чітко, але свистячого дихання немає. Можлива еозинофілія. Лихоманка і ринорея зазвичай відсутні.
Інфільтрат, що не супроводжується іншими проявами або плевральним випотом, слід вважати бактеріальним, поки не доведено протилежне. На бактеріальну пневмонію вказують підвищення числа нейтрофілів (в тяжких випадках - лейкопенія), непрохідність кишечника або біль в животі, біль в грудях, висока температура, колапс. У подібних випадках, безсумнівно, показані антибіотики.
Для підтвердження діагнозу респіраторно-синцитіальних інфекції необхідно виявити вірус або його компоненти в секреті дихальних шляхів. Найкращим матеріалом служить аспірат слизу або змив із задньої частини носової порожнини. Допустимо використовувати і мазок з носоглотки. У аспіраті з трахеї немає необхідності. Отриманий матеріал поміщають на лід і відразу направляють в лабораторію, де його досліджують на антигени або вносять в сприйнятливі одношарові культури клітин.
Відео: Екпрес-тест за 10 хвилин. Certest. Діагностика респіраторних вірусних і бактеріальних інфекцій
лікування
У неускладнених випадках бронхіоліту лікування респіраторно-синцитіальних інфекції симптоматичне. Госпіталізованим немовлятам, як правило, показаний зволожений кисень, оскільки у більшості з них є гіпоксія. У багатьох грудних дітей також є легке або помірне зневоднення, тому їм слід обережно вводити рідину, кількість якої злегка перевищує те, яке необхідно для підтримки балансу. Якщо смоктання ускладнене через задишки, нерідко виправдано парентеральне харчування або годування через зонд. Дихання немовляти полегшується, якщо головний кінець його ліжечка піднятий на 10-30 °.
Парентеральне або аерозольна введення адреналіну може зменшити кількість свистячих хрипів і поліпшити стан дитини-якщо перше застосування дало хороший результат, його слід повторити. Глюкокортикоїди показані лише старшим дітям з встановленим діагнозом бронхіальної астми.
У більшості випадків антибіотики не приносять користі, тому масового їх призначення при імовірно вірусному бронхіоліті слід уникати. Інтерстиціальна пневмонія у віці 1-4 міс. може виявитися хламідійної, отже, виправдане застосування еритроміцину (40 мг / кг / добу) або азитроміцину (10мг / кг в першу добу, 5 мг / кг в 2-5-е добу). Немовлятам з інтерстиціальної пневмонією і наявністю інфільтратів, а також дітям у важкому стані антибіотики вводять внутрішньовенно.
Противірусний препарат рибавірин, можливо, виявляє помірну сприятливу дію на перебіг пневмонії, викликаної респіраторно-синцитіальних інфекцією. Рибавірин застосовують у вигляді аерозолів з малим розміром частинок протягом 3-5 днів. Слід зазначити, що скорочення термінів госпіталізації і зниження летальності зареєструвати не вдалося, а дослідження застосування рибавірину у грудних дітей, які не довели його ефективності. Таким чином, Рибавирин застосовується тільки у деяких хворих з важкими імунодефіцитами, коли необмежене розмноження вірусу безсумнівно відіграє роль у патогенезі важкої хвороби.
Для лікування хворих з пневмонією і респіраторно-синцитіальних інфекцією, які виникли на тлі важких імунодефіцитів, використовувалися імуноглобулін, приготований з плазми з високим титром антитіл, а також гуманізувати Моноклональні антитіла (палівізумаб). Хоча Чітких доказів ефективності не було, дані препарати дійсно знижують титр вірусу в дихальних шляхах і їх застосування може бути виправдане в тих ситуаціях, коли без цих препаратів прогноз поганий.
прогноз
Летальність госпіталізованих немовлят з респіраторно-синцитіальних інфекцією нижніх дихальних шляхів становить близько 2%. Практично всі померлі - це діти перших місяців, недоношені або з супутніми нервово-м`язові захворювання, хворобами легень, серцево-судинної або імунної системи.
В анамнезі у багатьох дітей з бронхіальною астмою є вказівки на бронхіоліт, перенесений в грудному віці. У 33-50% дітей, що перехворіли в грудному віці типовим для респіраторно-синцитіальних інфекції бронхиолитом, в подальшому виникають повторні епізоди свистячого дихання. Бронхиолит, перенесений у віці до 1 року, збільшує ймовірність того, що перший з нападів свистячого дихання в подальшому буде названий на бронхіальну астму.
Як уже згадувалося, якщо у хворого будь-якого віку з глибокої імуносупресією або важким імунодефіцитом виникає респіраторно-синцитіальних інфекція, і вона супроводжується пневмонією з клінічними проявами, летальність досягає 50%.
профілактика
У лікарнях профілактичні заходи головним чином спрямовані на запобігання внутрішньо лікарняного поширення інфекції. Під час сезону високої захворюваності респіраторно-синцитіальних інфекцією, здорові немовлята повинні бути відокремлені від грудних дітей з симптомами респіраторних захворювань. При догляді за всіма грудними дітьми з можливим або підтвердженим діагнозом респіраторно-синцитіальних інфекції, необхідно використовувати окремі комплекти одягу та рукавичок, а також ретельно мити руки.
пасивна імунопрофілактика
Для захисту дітей з групи ризику від важких і ускладнених респіраторно-сінціальних інфекцій, рекомендується використовувати або палівізумаб (моноклональні антитіла проти вірусу- 15 мг / кг внутрішньом`язово), або імуноглобулін проти РС-вірусу (750 мг / кг внутрішньовенно). Імунопрофілактика знижує у грудних дітей з групи ризику частоту і загальну тривалість госпіталізацій з приводу респіраторно-синцитіальних інфекцій. Згадані препарати вводяться щомісяця протягом усього сезону підвищеної захворюваності (з жовтня - грудня до березня - травня). У багатьох випадках краще моноклональні антитіла проти вірусу, оскільки їх легко вводити внутрішньом`язово і вони не впливають на дію живих вакцин. Імуноглобулін проти респіраторно-синцитіальних інфекції забезпечує деякий захист і проти інших збудників респіраторних інфекцій. У дітей з імунодефіцитами, щомісяця отримують ВВІГ, на сезон високої захворюваності, імуноглобулін можна замінити на імуноглобулін проти РСВ.
вакцина
В даний час вакцина проти респіраторно-синцитіальних інфекції не розроблена. Розробка вакцини безперервно триває, починаючи з експериментів в 1960-і роки з вакциною, інактивованої формаліном і обложеної квасцами. Ця вакцина викликала виражене освіту сироваткових антитіл, однак у вакцинованих після зараження природним вірусом розвивалося більш важке захворювання. Живі аттенуіровані вакцини викликають неприйнятні симптоми або перетворюються назад в вірус дикого типу. В даний час розглядаються або очищені суб`едінічние вакцини проти одного з поверхневих білків, або аттенуіровані живі вакцини, адаптовані до холоду.
