Вірусні та мікоплазменние пневмонії - диференційний діагноз пневмонії
Відео: Підозрілі симптоми пневмонії у дітей
Пневмонії нерідко зустрічаються при вірусних інфекціях. Вони викликаються або самими вірусами, або про приєднання якої до вірусів вторинною бактеріальною інфекцією. Вірусна (первинна) пневмонія виникає зазвичай в перші ж дні хвороби, тоді як бактеріальна (вторинна) - розвивається в тому періоді, коли хворий починає одужувати від первинної хвороби. Залежно від розміру аерозольних часток специфічні респіраторні віруси або досягають тільки верхніх дихальних шляхів, або проникають в трахею, бронхи, бронхіоли і альвеоли. Залежно від стану захисних сил організму, від вірулентності і дози надійшов в дихальні шляхи вірусу у зараженої виникають синдроми ураження або верхніх, або нижніх дихальних путей.В разі важкої вірусної інфекції в легенях виявляють геморагічний ексудат в альвеолах і поліморфноклеточние інфільтрацію міжальвеолярних перегородок. У легких випадках відзначається проліферація епітелію бронхів, бронхіол і альвеол, круглоклеточная інфільтрація стінки бронхів і перибронхиальной тканини. Головні зміни зосереджуються в інтерстиціальної тканини легенів, навколо бронхіол, кровоносних і лімфатичних судин.
Хвороба починається непомітно, поволі, частіше за все з кашлю, сухого або з відділенням невеликої кількості слизової або слизисто-гнійної мокроти. Температура тіла спочатку може бути субфебрильною, на 2-3-й день хвороби може підвищитися до 39 ° С. Іноді відчуваються нерізкі познабливания, але ніколи не буває приголомшливого ознобу. При фізичному дослідженні хворого виявляється зазвичай лише ослаблене везикулярне дихання і невелика кількість вологих хрипів. Невеликі осередки притуплення перкуторного звуку і бронхіального дихання виявляються не в кожному випадку хвороби. Число лейкоцитів залишається нормальним або помірно збільшується, рідко перевищуючи 10-103-12 103 в 1 мкл. Якщо число лейкоцитів перевищує 15 000 в мл, слід припускати бактеріальну пневмонію.
Вогнища пневмонії розташовуються, як правило, в нижніх частках. Приблизно в половині випадків відзначається ураження тільки однієї частки. При ураженні верхньої частки вогнища вірусної пневмонії іноді приймаються за туберкульозні. Зазначеною помилки неважко уникнути, якщо врахувати, що вірусна пневмонія вражає зазвичай тільки одну частку.
За даними серійного рентгенологічного дослідження встановлено, що на початку вірусної пневмонії виникає ніжна ретикулярна сітка, відповідна малюнку інтерстиціальної ткапі ураженої частки легені. У більш пізніх стадіях запальний процес поширюється і на воздухоносную тканину легкого, що призводить до появи дрібновогнищевий (ацінозних) затенений. Процес одужання починається з дозволу вогнищевих тіней. Посилення інтерстиціального малюнка легенів зберігається протягом 2-4 тижнів.
Мікоплазменної пневмонія. Mycoplasma pneumoniae є єдиним патогенним видом мікоплазм для людини. Вона ж є і найчастішою причиною запалення легенів небактериального походження. На її частку припадає близько 1/3 всіх небактеріальних пневмоній. Хвороба зустрічається протягом всього року з максимумом пізньої осені і на початку зими. У дітей дошкільного віку інфекція протікає безсимптомно, у дорослих - в більшості випадків легко з описаної вище клінічної та рентгенологічної картиною вірусної пневмонії. Протягом 2-3 тижнів у хворого відзначаються головні болі (іноді сильні), слабкість, повторні познабливания, помірна лихоманка. Іноді спостерігаються болі в горлі, риніт, біль у животі. Кашель сухий або із слизово-гнійною мокротою. Приблизно в 10% випадків спостерігається домішка крові до мокроти. Характерною вважається загрудинний біль, помітно посилюється при кашлі. Не менш ніж у половини хворих відзначається відносна брадикардія. Приблизно в 10% випадків на шкірі тулуба з`являються плями червоного або фіолетового кольору. Зрідка спостерігається везикулярна або папульозна висипка. Така ж висип може з`явитися і на слизових оболонках. Особливо характерним вважається поява такої висипки на барабанні перетинки.
Аускультація дозволяє виявити трохи дрібнопухирцевих або среднепузирчатих хрипів. Вогнищ притуплення перкуторного звуку зазвичай не відзначається, однак при рентгенологічному дослідженні несподівано виявляються вогнищеві тіні частіше в нижній частці легені. Іноді вони гомогенні, іноді нерівномірною щільності. Дозвіл інфільтратів відбувається зазвичай між 11-м і 25-м днем хвороби. Найбільш серйозними з ускладнень є менінгіт і менінгоенцефаліт. На 2-му тижні хвороби в крові починають визначатися холодові аглютиніни. Максимальний титр їх спостерігається протягом 3 і 4 тижні хвороби, після чого вони зникають.
Можливий діагноз мікоплазменної пневмонії ставлять на підставі поєднання її характерних ознак (поступового початку, пароксизмального кашлю) з болями за грудиною, відносної брадикардией, відсутністю задишки і розбіжністю між даними фізичного дослідження хворого і результатами рентгенологічного дослідження. У всіх подібного роду випадках виявляється правильність вислову: дуже мало чути і дуже багато видно. Відому допомогу у встановленні Діагнозу мають і негативні ознаки: відсутність лейкоцитозу, неефективність пеніциліну і сульфаніламідів, відсутність мокротиння або бактерій в мокроті хворого.
Остаточний діагноз може бути поставлений за допомогою виділення культури Mycoplasma pneumoniae з мокротиння хворого, але вона може бути отримана не раніше ніж через 1-3 міс, т. Е. Вже після одужання больпого. Реакція холодової аглютинації відноситься до числа неспецифічних реакцій, але все ж вважається, що титри холодових аглютиніни вище 1: 32 можуть розглядатися як непряме підтвердження діагнозу. Значно більшу діагностичну цінність мають методи іммунофлюоресцентноп мікроскопії мокротиння і реакція зв`язування комплементу. Ці тести і застосовуються для ранньої діагностики хвороби.
аденовірусна пневмонія. Гострі респіраторні захворювання, викликані аденовірусами, вражають головним чином закриті колективи: дітей в літніх таборах, новобранців в перші місяці їх військової служби. Аденовірусна інфекція проявляється синдромами фарингіту, фаріпгокон`юнктівіта, бронхіоліту і пневмонії. Патологоанатомічні зміни в легенях вивчені ще недостатньо. За результатами рентгенологічного дослідження можна сказати, що аденовірусна пневмонія протікає зі змінами, аналогічними таким при мікоплазменної пневмонії. Переважає ураження інтерстиціальної тканини однієї з нижніх часток легені.
Хвороба починається непомітно з головних болів, повторних познабливания, загальної слабкості. Температура тіла в більшості випадків не перевищує 38 ° С і тримається протягом 2-5 днів. У рідкісних випадках вона підвищується до 39-39,5 ° С. Приблизно у половини хворих в перші ж дні хвороби виявляються ознаки більш-менш вираженого риніту. Значно частіше спостерігається зазвичай не різко виражена гіперемія дужок, м`якого піднебіння і задньої стінки глотки. Нападоподібний кашель сухий або з відділенням невеликої кількості слизисто-гнійної мокроти і загрудінні болю зустрічаються майже в кожному випадку хвороби. Явище фарингіту і загального нездужання тримаються протягом 1 - 2 тижнів. При вислуховуванні іноді вдається виявити невелику кількість вологих хрипів. При рентгенологічному дослідженні, яке в даний час прийнято проводити у всіх хворих з гострими респіраторними захворюваннями, приблизно в 10% випадків виявляється вогнищева пневмонія.
У деяких випадках одночасно з аденовірусної пневмонією виявляється не тільки фарингіт, а й фолікулярний кон`юнктивіт, зазвичай односторонній. Аденовірусна пневмонія займає за частотою друге місце серед вірусних пневмоній. За своїм перебігом вона в більшості випадків виявляється легкою. Загальна тривалість лихоманки рідко перевищує 7 днів. Число лейкоцитів в крові залишається нормальним. Лейкоцитоз спостерігається тільки при ускладненні бактеріальною інфекцією.
Можливість аденовірусної пневмонії повинна обговорюватися у всіх випадках атипової пневмонії, що діагностується у хворого з ознаками фарингіту або кон`юнктивіту. Остаточний діагноз встановлюють після виділення культури вірусу. З 31 серологічного типу аденовірусів тільки три типи (III, IV і VII) здатні викликати у людини гостре респіраторне захворювання.
грипозна пневмонія. Віруси грипу ендемічні у всіх частинах нашої планети. Пневмонія рідко зустрічається у випадках спорадичні грипу, але помітно збільшується в числі під час епідемій. Аспіріровапние частки грипозного вірусу пропікают в епітеліальні клітини верхніх дихальних шляхів, викликаючи їх некроз. Уражені клітини злущуються в просвіт трахеї і бронхів, блокуючи бронхіоли. Бактеріальне інфікування деепітелізірованной поверхні викликає запалення стінок трахеї, бронхів і бронхіол, поширюється перибронхиально і на альвеоли. Пневмонія в більшості випадків має змішане походження. Значно рідше виникають пневмонії під впливом одного тільки вірусу грипу.
Випадки важкого грипу починаються гостро з відчуття різкої слабості, запаморочення, сильного головного болю, повторних ознобом, які, однак, ніколи не бувають приголомшливими. Навіть у випадках грипу, що не ускладненого бактеріальною інфекцією, лихоманка може досягати 39-41 ° С. Слідом за цим у хворого з`являються болі в очах і у всіх м`язових групах тіла, відчуття безсилля, іноді блювота. Ознаки катару верхніх дихальних шляхів в подібних випадках виражені не різко. Вони можуть навіть тривалий час відсутні. У клінічній картині раннього періоду хвороби домінує загальна слабкість. Явище катару верхніх дихальних шляхів (болі в горлі і за грудиною, кашель, гіперемія кон`юнктив) хоча і виявляються у більшості хворих, але виражені не різко і ні в якій мірі не можуть бути причиною прострації.
Лихоманка і прострація у випадках неускладненого грипу тривають протягом 2-5 днів, після чого температура знижується і на перший план висуваються ознаки вторинної бактеріальної інфекції. Сухий кашель стає продуктивним, з`являються хрипи в легенях. Одужання настає зазвичай через 7-10 днів. Воно затягується тільки у страждають серцевою недостатністю або хронічними хворобами легень. Некротичний ларинготрахеобронхіт може привести до дихальної недостатності і ціанозу, для боротьби з якою іноді доводиться вдаватися до трахеотомії.
Первинна вірусна пневмонія розвивається зазвичай в першу ж добу хвороби. Її головні ознаки - прострація, виражена задишка з дифузним ціанозом, виділення значної кількості кривавої мокротиння, велика кількість глухих і вологих хрипів в обох легенів. Ознаки запальної інфільтрації легеневої тканини в цьому періоді хвороби фізичними методами дослідження виявити зазвичай не вдається, однак на рентгенограмах в обох легенях виявляються вогнищеві затемнення округлої і неправильної форми. Їх число і розміри грубо відповідають тяжкості хвороби. У наступні дні на тлі постійно високої лихоманки наростає дихальна недостатність і розвивається колапс. Смерть настає зазвичай на 1-му тижні хвороби. У легких випадках первинна грипозна пневмонія протікає з менш поширеними змінами в легенях, з помірним ціанозом. Артеріальний тиск залишається в межах нормальних величин. У хворих молодого і середнього віку без ознак серцевої недостатності і хронічної хвороби легенів вона може піддатися зворотному розвитку.
Вторинна бактеріальна пневмонія приєднується до грипу в більшості випадків в більш пізніх стадіях хвороби, зазвичай вже після припинення лихоманки. Настало було поліпшення змінюється загостренням хвороби. Знову з`являються лихоманка, кашель з відділенням гнійної мокроти. Фізичне та рентгенологічне дослідження виявляє ознаки сегментарної або часткової інфільтрації легені. Бактеріальна пневмонія раніше нерідко викликалася стрептококкамі- в даний час вона при грипі найчастіше викликається паличкою інфлюенци або стафілококами. Додаткова інфекція першим з названих мікробів лише злегка погіршує стан хворого, тоді як інфікування другим мікробом закінчується утворенням абсцесів легкого або емпієми.
Число лейкоцитів при неускладненому грипі зазвичай залишається нормальним, але у випадках первинної вірусної пневмонії з першого ж дня хвороби спостерігається лейкоцитоз. Число лімфоцитів в крові в перші 4 дні хвороби зменшується, в подальшому лимфопения зникає. Приєднання вторинної бактеріальної інфекції супроводжується підвищенням лейкоцитозу, вираженість якого визначається тяжкістю і характером ускладнення.
Можливий діагноз грипу та грипозної пневмонії під час епідемії поставити неважко, спираючись на описані вище клінічні критерії та епідеміологічну обстановку. У межепідеміческій період поставити точний діагноз грипу значно важче. Слід мати на увазі, що випадки спорадичні грипу зазвичай не ускладнюються первинною (вірусної) пневмонією. Остаточний діагноз встановлюють методом імунофлюоресценції антигенів грипу в забарвлених відбитках або змивах зі слизової оболонки носа або носоглотки. Метод дає позитивні результати приблизно в 50% випадків грипу. Точний діагноз може бути поставлений за допомогою отримання чистої культури грипу з змивів зі слизової оболонки носа або глотки.
Грипозна пневмонія відрізняється від аденовірусної різко вираженими ознаками інтоксикації, колапсом і відсутністю або вкрай слабкою виразністю синдромів фарингіту або фарінгокон`юнктівіта.
Інші вірусні пневмонії. Вогнищеві або зливні пневмонії у дорослих зрідка викликаються і іншими вірусами, відповідальними за гострі респіраторні хвороби, а саме: респіраторним синцитіальним вірусом, цитомегаловірусом, риновірусів, ентеровірусом. Крім того, пневмонія викликається іноді вірусами вітряної віспи, кору, лимфоцитарного хоріоменінгіту в оперізуючого лишаю. Запальний процес при перерахованих пневмоніях локалізується головним чином в інтерстиціальної тканини, тому виявити їх фізичними методами ісслел нання завжди значно важче, ніж рентгенографией. Вони також часто ускладнюються бактеріальною інфекцією.
Методи терапії бактеріальних і вірусних пневмоній помітно відрізняються один від одного. Тому питання їх діагностики, крім академічної, набувають і велику практичну значимість. Робота лікаря біля ліжка хворого з диференціальної діагностики цих великих клінічних синдромів може бути помітно полегшена, якщо врахувати, що бактеріальна пневмонія починається з поразки повітроносних шляхів, а для вірусної пневмонії характерно рівніші поразку інтерстиціальної тканини легенів. Зазначене відмінність в патогенетичних процесах лежить в основі більшості методів диференціального діагнозу цих синдромів, що застосовуються в клініці. Саме цим явищем і пояснюється, чому інфільтрація легенів при бактеріальної пневмонії майже завжди може бути виявлена методами перкусії в аускультації і чому для своєчасного виявлення її при вірусної пневмонії необхідно вдаватися до рентгенологічного дослідження.
Вирішуючи питання про причини пневмонії, перш за все необхідно звернути увагу на загальний стан хворого. Бактеріальна пневмонія частіше зустрічається у осіб середнього і літнього віку. Стан їх різко погіршується з перших же днів хвороби, і вже при першому відвідуванні лікаря вони виглядають як важко хворі. Вони нерідко навіть не можуть ходити по кімнаті і змушені через слабкість лежати в ліжку.
Вірусною пневмонією хворіють частіше особи молодого віку. На початку хвороби вони зазвичай не справляють враження важких хворих. Єдиним винятком з цього є грипозна пневмонія, але діагностика її полегшується тією обставиною, що вона спостерігається майже виключно тільки під час епідемій цієї хвороби. Вірусна пневмонія в більшості випадків є хворобою гострої, але неважко, тоді як бактеріальна пневмонія повинна бути віднесена до хвороб гострим і важким або навіть дуже важким.
Бактеріальна і вірусна пневмонія різко відрізняються один від одного за початковими проявами. Перша з них починається завжди гостро. Сам хворий або навколишні особи можуть точно вказати день і час доби, коли почалася хвороба. У осіб з хорошим До початку хвороби здоров`ям вона починається з приголомшливого ознобу або з серії добре виражених ознобом, слідом за якими відзначається підвищення температури тіла часто вище 39 ° С, а іноді і вище 40 ° С. Одночасно з початком лихоманки з`являються болі в боці, м`язові болі відсутні. Друга (вірусна пневмонія починається зазвичай непомітно. Протягом 1-2 днів стан хворого поступово погіршується, у нього спостерігаються різко виражені познабливания. Лихоманка не перевищує 39 ° С. Ще в період нездужання у хворого з`являються міалгії, які зберігаються в гарячковому періоді хвороби.
Кашель відноситься до числа ознак, які в більшості випадків надають значну допомогу в диференціальному діагнозі між бактеріальної і вірусної пневмонією. Важкий нападоподібний кашель без мокротиння в поєднанні зі пекучими болями за грудиною вважається одним з характерних ознак вірусної пневмонії. Сухий кашель при бактеріальної пневмонії спостерігається тільки в перші 1-2 дні хвороби. Надалі у хворого з`являється липка мокрота з домішкою крові. Локалізація болю в грудях, які з`являються при кашлі, пояснюється втягненням в запальний процес плеври, прилеглої до вогнища пневмонії. У мокроті хворого бактеріальною пневмонією завжди вдається виявити лейкоцитоз, а в нелікованих антибіотиками випадках - також і збудника хвороби. У більшості випадків мокрота хворого на вірусну пневмонію не містить гнійних клітин. У пий можуть бути виявлені населяють верхні дихальні шляхи сапрофіти в невеликій кількості.
Задишка і тахікардія з`являються в перший же день бактеріальної пневмонії. У більш важких випадках до них приєднується ціаноз. Частота дихання при вірусної пневмонії зазвичай не змінюється. Темп серцевих скорочень залишається нормальним або трохи сповільнюється. Виняток становить грипозна пневмонія, клінічна картина якої описана вище. Бактеріальна пневмонія у людей похилого віку та осіб, які страждають на алкоголізм, нерідко ускладнюється делірієм або іншими порушеннями поведінки. Делірій і інші види порушення хворих при вірусних пневмоніях зустрічаються досить рідко.
Ознаки інфільтрації легень при бактеріальної пневмонії поширюються зазвичай унилатеральной, захоплюючи сегмент або частку. Двобічне ураження зустрічається рідко. Вірусні пневмонії в більшості випадків виявляються білатеральним. Вогнища цієї пневмонії, наприклад при грипі, дифузно вражають обидва легких. Бідність аускультативних ознак вірусної пневмонії пояснюється відсутністю зв`язку її осередків з повітроносних шляхами легких.
Чітко виражений лейкоцитоз зустрічається майже в кожному випадку бактеріальної пневмонії. Вірусні пневмонії, крім грипозної, протягом першого тижня протікають без лейкоцитозу, на другому тижні хвороби до вірусної пневмонії нерідко приєднується бактеріальна. Вміст лейкоцитів в крові в подібних випадках помітно збільшується і може досягти 15-103-20-103 в 1мкл.
Диференційно-діагностичне значення пробної терапії антибіотиками в даний час слід оцінювати дуже обережно. Нормалізацію температури тіла протягом 2 діб після призначення антибіотиків з зникненням інтоксикації можна вважати непрямим свідченням бактеріальну пневмонію. Відсутність такого швидкого ефекту не виключає бактеріальної пневмонії, воно може бути обумовлено резистентністю даного штаму збудника до вживаного антибіотика або його занадто малою дозою, алергічною реакцією на застосований антибіотик, зв`язком лихоманки з іншою хворобою, наприклад із злоякісною пухлиною, коллагенозами або з раннім розвитком легеневого нагноєння .
Гомогенне інтенсивне затемнення цілої частки часто оцінюється як характерна ознака бактеріальної пневмонії. Затемнення при мікоплазмових і вірусних пневмоніях відрізняється негомогенностью і меншою інтенсивністю. Невеликий плевральний ексудат і пневмоторакс розвивається іноді при бактеріальних пневмоніях- для мікоплазмових і вірусних пневмоній вони не характерні. Пневмоцеле не зустрічається при мікоплазмових і вірусних пневмоніях і є діагностично важливим ознакою стафілококової пневмонії. Раннє утворення порожнини в легкому спостерігається при туберкульозі легенів стафілококової, пневмококової (III тип) і клебсієла-пневмонії.
