Гострий парапроктит в поєднанні з цукровим діабетом та іншими супутніми захворюваннями
Як правило, первинний гострий парапроктит (Також як і рецидивний абсцес) вражає осіб, які не мають серйозних супутніх захворювань, але потрібно виділяти хворих парапроктитом на тлі цукрового діабету і серцево-судинної недостатності. Решта поєднання дуже рідкісні і є казуїстику.
Хворі на діабет складають 3% від усіх хворих парапроктитом і що розвиток гострого парапроктиту на тлі діабету слід розглядати як реальну загрозу життю пацієнта: летальність коливається в межах 10-45%. Ці відомості в подальшому не підтверджувалися і, як буде показано нижче, при правильному і своєчасному виявленні та лікуванні діабету у хворих на гострий парапроктитом в даний час особливих ускладнень, тим більше, фатальних, не буває. Поодинокі спостереження такого поєднання публікували В.А.Таранін (1970) та інші проктологи. За даними В.М.Тімербулатова, гострий парапроктит, в середньому, відзначений у 5% хворих на цукровий діабет і обтяжує перебіг самого діабету, так що в більшості випадків буває необхідно переводити хворих з лікування діабету таблетованими препаратами на ін`єкції інусліна, хоча б тимчасово, перед операцією верб послеоперацінном періоді. К.І.Мишкін з співавт. (1984) спостерігали 76 хворих на цукровий діабет, у яких розвинулися проктологічні захворювання, в тому числі у одного пацієнта гострий парапроктит. Цікаво відзначити, що якщо в вітчизняних роботах такі поєднання все ж виділяють, то будь-яких серйозних іноземних досліджень з цієї проблеми нам знайти не вдалося. Мабуть, гострий парапроктит за кордоном госпіталізують в загальні швидкопомічні лікарні, а не в спеціалізовані проктологічні стаціонари, як це проводиться в багатьох областях Росії. У той же час, при концентрації таких хворих в спеціальних клініках, про що вже говорилося вище, гострий парапроктит на тлі цукрового діабету становить особливу групу, вивчення якої практично важливо. У цьому плані найбільш значна, на наш погляд, робота Л.Г.Гощіцкого і Ю.Л.Мозеля (1993). Аналізуючи попередню літературу, автори нагадують, що гнійні процеси взагалі обтяжують перебіг діабету (частіші, мабуть, і в зв`язку з діабетом), викликаючи "синдром взаємного обтяження". За 8 років роботи невідкладного проктологічного відділення прооперовано 5387 хворих на гострий парапроктитом. У 12% випадків (у 286 хворих) захворювання розвинулося на тлі цукрового діабету, в тому числі вперше виявленого у кожного п`ятого такого хворого. Тривалість специфічних скарг у 87% хворих становила 3 4 дня, тобто не перевищувала терміни початку гострої атаки парапроктита у інших хворих. Відзначено, що більш ніж в половині випадків (58%) діагностовано високі форми гнійників (ішіоректального парапроктит). Лікування проводилося за відомою схемою - невідкладне радикальне розкриття гнійника і, часто, тимчасове переведення хворого з таблетованих ліків на ін`єкції інсуліну. Дуже важливо відзначити, що під радикальної невідкладної операцією автори розуміють ліквідацію абсцесу з його внутрішнім отвором в анальному каналі, тобто виконання радикальних втручань, що застосовуються в спеціалізованих клініках за показаннями всім іншим хворим на гострий парапроктитом. Тривалість післяопераційного лікування склала, в середньому, 13 днів (трохи довше ніж у хворих без діабету), ускладнення були відзначені в основному місцеві, такі як нерозпізнані під час операції затекло гнійника. З 286 представлених хворих померли троє, доставлені в проктологічну клініку через 10-12 днів від початку хвороби, з важкою формою діабету і поширеним гнійним процесом промежини. Ця робота є першою серйозною вітчизняної публікацією на цю тему, і з її результатами можна порівнювати інші репрезентативні серії спостережень.
Набагато рідше, але і набагато важче протікає гострий парапроктит у хворих апластичні анеміями. Ю.І.Дайхес (1973) описав 6 хворих на гострий хронічний лімфолейкоз, у яких були важкі ураження прямої кишки - проктит і парапроктит. Гнійний процес розвивався швидко, з утворенням параректальних інфільтратів і свищів. Інтенсивне загальне і місцеве (економна некректомія) лікування було мало успішним, четверо з б хворих померли. Ми також спостерігали фатальний результат такого поєднання. Б-ної В. 16 років, переведений 03.12.2001 р з гематологічної клініки, де перебував з 26.11.01 по приводу надважкої форми апластичної анемії з сепсисом, флегмонозним ларингітом з інфільтратом гортані. Болен з серпня 2001 р після перенесеного вірусного гепатиту. Діагноз встановлений за місцем проживання хворого (в Києві) на підставі панцитопении в периферичної крові і малоклеточная кісткового мозку. Тричі вводили нейпоген, але стан погіршився через приєднання гнійного бронхіту і ринофарингіту. Проводилась антибактеріальна терапія амоксициліном, клафораном і гентаміцином, вводили дицинон, проводилися трансфузии тромбоцитарной і еритроцитарної маси. З 01.12.появілісь болю в області заднього проходу і діагностований гострий парапроктит. При надходженні стан важкий. Свідомість ясна. Шкіра і видимі слизові бліді. Дихання утруднене. Тони серця глухі. АТ 90/65 мм рт.ст. Мова сухий, обкладений. Живіт м`який. Аналіз крові: гемоглобін 51 г / л, еритроцити 2,4 х 1012 / л, лейкоцити периферичної крові 1,1 х 109 / л, С0Е 75 мм на годину. Загальний білок 4,64 г / л, цукор крові 5,5 ммоль / л. Ларінготрахеоскопія: інфільтрат правої половини гортані. St.localis: шкіра навколо ануса волога, з екскоріаціями. Зліва і ззаду від анального отвору визначається злегка болючий інфільтрат 3 2 см, з наміченої флюкутаціей в центрі. Пальцеве дослідження прямої кишки злегка болісно, задня півколо анального каналу инфильтрирована. Діагноз: гострий парапроктит, важка анапластична анемія, сепсис. Під місцевою інфільтраційної новокаїнової анестезією періанальний абсцес розкритий, виділилося близько 30 мл рідкого гною. Тканини порожнини абсцесу темного кольору, майже не кровоточать. Рана тампонувати з марганцево-кислим калієм. Переливали тричі еритроцитарної масу і цільну одногруппную кров, проводили всі можливі заходи у відділенні інтенсивної терапії, але стан Ольне різко погіршувався і через 2 дні він загинув. Це єдиний летальний результат при такому поєднанні, який, мабуть, був зумовлений і пов`язаний з блискавичною формою лейкемії і загальним сепсисом. В інших випадках поєднань апластичної анемії з гострим парапроктитом летальних випадків не було-параректальні гнійники розкривали і тампонувати, без втручання на прямій кишці.
Нарешті, про парапроктите у хворих на туберкульоз легень. У колишні роки ця проблема активно обговорювалася, але до єдиної думки про можливу туберкульозної етіології парапроктита не прийшли. В наш час, з різким збільшенням випадків легеневого туберкульозу, таке поєднання, мабуть, має вивчатися спеціально, тим більше, що у відділення невідкладної проктології, як уже говорилося, потрапляє багато хворих "з вулиці", і при обстеженні у них виявляється туберкульоз легких. Приміром, б-ної Л., 59 років, не має певного місця проживання, доставлений зі скаргами на затримку сечі і сильні болі в задньому проході. Болен близько 7 днів, нічим не лікувався. При надходженні під час огляду чергового лікаря загальний стан задовільний, самостійно хворий не може помочитися. Консультація уролога: Затримка сечі пов`язана з нагноєнням в параректальної області, сеча випущена катетером. Місцево: болючий інфільтрат праворуч і позаду ануса, що поширюється на праву сідницю. При пальцевому ректальному дослідженні різко болюча права стінка прямої кишки. Під внутрішньовенним наркозом абсцес розкритий, дистальна частина основного гнійного ходу проходить в задню анальну крипту досередини від сфінктера, Ця частина рани розсічена в просвіт прямої кишки. В післяопераційному періоді, який протікав без всяких ускладнень, хворий вперше розповів про перенесений в 70-х роках туберкульозі легенів. При рентгенологічному дослідженні і консультації фтизіатра діагностований туберкульоз легень у вигляді пневмосклерозу і обмеженого фіброзу справа. Хворий виписаний з майже зажила раною і спрямований в туберкульозний диспансер. Це спостереження, аж ніяк не поодинокий, ставить задачу спеціального дослідження цих поєднань.
