Етіологія і патогенез гострого парапроктиту
Відомості про особливості перебігу параректальних нагноений при істинному парапроктите однозначно свідчать, що інфікування параректальної клітковини при цьому захворюванні виходить з просвіту прямої кишки. Розташовані на дні анальних (ректальних, морганіевой) крипт гирла анальних залоз при різних несприятливих обставин (запори насамперед, травми та ін.) Інфікуються і виникає запалення залоз. Залежно від різних причин (об`єм і глибина травми, різний анатомічна будова анальної залози, склад бактеріального ценозу товстої кишки, стан імунітету організму) запалення або локалізується в самій крипті і виникає місцевий підслизовий абсцес, що розкривається в просвіт кишки і виходить в неповний внутрішній свищ, або (найчастіше) інфекція швидко поширюється і в одному з анатомічних клітинних просторів тазу виникає абсцес, що позначається за найменуванням цього простору - підшкірно-підслизовий, ішіоректального, тазовопрямокішечний, позадіпрямокішечний. Наводячи цю схему, ми хочемо показати і сказати - і ця думка буде неодноразово підкреслено далі - що гнійний хід, що йде спочатку з ураженої анальної крипти в параректальної клітковину, проходить під шкірою, поза основною м`язової маси зовнішнього сфінктера прямої кишки.
Попередній розгляд цієї проблеми, представлене в спеціальній літературі, не враховувало, на нашу думку, важливість деяких анатомічних досліджень анального каналу, що дозволяють говорити, що в більшості випадків перебіг анальної залози (у всякому разі, його початковий відділ) йде під шкірою, які не прободая м`яз сфінктера. Решта засадничі положення патогенезу гострого парапроктиту залишаються непорушними і їх необхідно нагадати. Це, по-перше, необхідність, по можливості, визначення внутрішнього отвору гнійника в анальному каналі. Попередні дослідження, докладно представлені в книгах професора А.Н.Рижіх і повторені в названому вище "Керівництві по колопроктологии" (М., 2001), а сучасні роботи нічого особливо нового в цьому плані не пропонують.
Hidenori Yamagi з співавт. (1998), Dong-Yoon Cho (1999) проводили з цією метою ендоанальную сонографію за допомогою ротується датчиків і спеціально розроблених приладів. За даними авторів, ці спроби, в загальному, були успішні, але тільки при вже сформованих свищах, при яких, до речі кажучи, встановити локалізацію внутрішнього отвору можна і іншими, давно відомими, простими і добре зарекомендували себе методами маркування основного гнійного ходу вітальними барвниками ( метиленовим синім і ін.). Тому інші сучасні дослідники (R.Schafler з співавт., 1997 Koki Sunouchi, 1998) правильно пишуть, що всі ці новітні методики лише доповнення до клініці і що анальна сонографія, може бути, важлива при раку прямої кишки, але при парапроктиті це, м`яко кажучи, не обов`язково і набуває, як уже говорилося вище, характер невиправданого наукової цікавості. В цьому відношенні найбільш типова монографія В.М.Тімербулатова з співавт. (1998), в якій на 200 сторінках, з оглядом (часто простим перерахуванням) 543 друкованих праць представлені всі можливі і неможливі елементи патогенезу хвороби. Тут і місцеві фактори резистентності, і перекисне окислення ліпідів, і хемілюмінесценція плазми крові, і значення середніх молекул, і т.д. і т.п. Якої-небудь важливої ролі у виникненні гострого парапроктиту всі ці фактори не грають, про що досвідченим проктологів, в тому числі самим авторам цієї книги, звичайно, відомо. На підставі всіх цих трудомістких досліджень автори наводять свою класифікацію гострого парапроктиту - бальну шкалу, засновану на аналізі 20 названих вище та інших параметрів, і виділяють групи за ступенем тяжкості, по локалізації гнійника, за наявністю і тяжкості ускладнень, до яких чомусь зараховуються типові прояви хвороби, такі як затекло або поширення абсцесу над або під заднім проходом на іншу сторону від ануса (підковоподібний гнійник), які і до них були добре відомі. Загалом, автори приходять до очевидних і давно відомим положенням, сформульованим класиками-проктологами в XX столітті (W.Gabriel в Англії, Н.Bacon, M.Corman в США, S.Eisenhammer в Австралії, А.Н.Рижіх в Росії і інші). Скажімо, мікрофлора гнійників при істинному парапроктите вивчалася як в попередні роки (Т.К.Корнева і ін., 1976- R.Grace et al., 1978- І.А.Кардасевіч, 1979- І.Ф.Бородін з співавт., 1983), так вивчається і зараз, і нічого особливо нового не знайдено. Як і раніше, як це було сформульовано в класичних працях В.І.Стручкова (1975), більш ніж в двох третинах випадків основними мікроорганізмами вмісту параректальних абсцесів є стафілококи, кишкова паличка і протей в різних кількісних комбінаціях, синьогнійна паличка та приблизно в 5 6% випадків висівається анаеробна флора. Що стосується чутливості мікрофлори справжніх, тобто спочатку пов`язаних з прямою кишкою, параректальних гнійників до антибіотиків, то вона майже нечутлива до них, в тому числі до найсучасніших, і тому найбільш оптимальним лікуванням залишається невідкладне широке розтин і дренування абсцесу і санація його порожнини, а також (повторюємо - на відміну від інших абсцесів м`яких тканин) одномоментна або відстрочена ліквідація внутрішнього отвору парапроктиту в анальному каналі. Загальні принципи лікування гнійних ран, сформульовані М.Ф.Камаевим ще в 1972 р, не змінилися, не рахуючи, може бути, застосування новітніх антибіотиків (що далеко не завжди дає успіх) і водорозчинних мазей (які, до речі кажучи, в багатьох випадках можна успішно замінювати класичної маззю Вишневського). Вітаючи дійсно потрібні і корисні новації, ми залишаємося прихильниками тих постулатів, які до сих пір дозволяють успішно лікувати хворих найбільш простими, а значить, в більшості своїй ефективними методами.
