Обстеження проктологічного хворого

При опитуванні потрібно з`ясувати, як зазвичай, перенесені хвороби, звертаючи особливу увагу на цукровий діабет, серцево-судинні захворювання, туберкульоз легенів і анемії. Як буде показано нижче, парапроктит на тлі цих захворювань протікає важче. Сімейний анамнез особливого значення для неопухолевой проктологічній патології не має.

Спрямований опитування насамперед орієнтований на ретельний аналіз специфічних скарг, серед яких на перший план завжди виступають болю. При гострому парапроктиті біль частіше локалізована, на стороні поразки або з обох сторін від ануса при підковоподібної гнійнику. В останньому випадку болю не однакові за інтенсивністю: як правило, один гнійник розташовується більш поверхнево, а контралатеральний більш глибоко, так що може довго не відчуватися. Хворобливість наростає поступово, на перших порах майже не пов`язана з дефекацією, особливо при первинному абсцессе, коли хворий (і, на жаль, іноді і хірург) Взагалі часом не пов`язує "нарив" з ураженням прямої кишки, приймаючи його за банальний фурункул. З розвитком процесу болі посилюються, стають "смикали", явно пов`язані з дефекаціей- але залишаються і після неї. Заходи, що вживаються зазвичай в цей період самим хворим заходи - теплі ванни, компреси сприяють мимовільного розтину гнійника, в той час як самостійний прийом безрецептурних антибіотиків може привести до торпидной течією парапроктита, особливо характерному для літніх людей з серцево-судинними розладами або страждають на цукровий діабет. Ці останні форми аж ніяк не редкі- у досить великий відсоток людей похилого і соматично обтяжених хворих правильний діагноз гострого парапроктиту встановлюють пізно, призначаючи лікування з приводу самих різних захворювань, аж до грипу. Для гострого парапроктиту характерні і інші типові ознаки запалення - лейкоцитоз і підвищена ШОЕ крові, субфебрилітет, загальне нездужання. Зовсім інший характер скарг при гострому геморої. Найчастіше болі виникають раптово, після утрудненою дефекації або надмірного фізичного навантаження, що характерно для молодих хворих, які раніше не знали про існування у них геморою. Болі виникають по колу ануса, що не локалізовані, явно посилюються під час і після утрудненого стільця, після зловживання спиртним, солоної, гіркою, гострою їжею. Йдеться в таких випадках про т.зв. періанальному тромбозі, а не про випадання і обмеження внутрішніх гемороїдальних вузлів. В останньому випадку біль в самому задньому проході, причому, що парадоксально, вона може не бути посилений стільці. Біль постійна, пекуча, іноді пульсуючий, що підсилюється при ходьбі, сидінні, їзді на автомобілі (у професійних водіїв, особливо "далекобійників", гострий геморой є найбільш частою причиною тимчасової непрацездатності). Болі наростають у міру інтенсивності обмеження випали вузлів, в залежності від їх розмірів і від сили (тонусу) м`язів сфінктера, тобто від тривалості хвороби. Іноді, у хворих багаторічним внутрішнім гемороєм вузли випадають і майже не ущемляються ослабленим сфинктером, так що болі відходять на другий план у порівнянні з іншими неприємностями - виділенням слизу, нетриманням газів, відчуттям стороннього тіла в промежині. Особливий характер больових відчуттів і всього перебігу гострого геморою у породіль докладно описаний Н. В.Муном (1983). Дуже типові болі при гострій анальної тріщині. У первинних хворих болі виникають раптово, дуже сильні, але короткочасні, не обов`язково пов`язані з дефекацією.

Важливо з`ясування частоти і тяжкості загострень. клініка первинних гострих тріщин або геморою багато в чому відрізняється від такої при загостреннях хронічних варіантів цих хвороб, так що з`ясування цих особливостей анамнезу необхідно. Також дуже важливо детально з`ясувати попереднє лікування, особливо невдалі операції з втручанням на анальному каналі. Незважаючи на наші і інших проктологів багаторічні спроби пояснювати необхідність виконання будь-яких, в тому числі "малих" операцій на прямій кишці і задньому проході тільки в спеціалізованих відділеннях або клініках, до сих пір багато хірургів, які не знайомі з основами проктології, не визнають цього і широко оперують хворих гемороєм, парапроктитом і ін. Як правило, після невдалих операцій у таких хворих вже є ознаки анальної недостатності або рубцева деформація заднього проходу, що значно ускладнює лікування.

Відео: Обстеження нирок

Status praesens

Перш за все ретельний зовнішній огляд. Блідість шкіри і слизових характерна для хронічних, найчастіше гемороїдальних кровотеч, так само як для цих пацієнтів часто характерний похмурий вигляд, з глибокими складками на обличчі ( "особа геморроидального хворого"). Велика кількість пігментованих бородавок (Кератом) на тілі хворих середнього віку може свідчити про порушення функції травного тракту, наприклад, про хронічних запорах. Важливо визначення збільшених, найчастіше безболісних пахових лімфовузлів, які можуть бути ознакою не тільки метастазів раку прямої кишки, але і запальних гінекологічних та проктологічних захворювань. Обов`язкова пальпація живота і краюпечінки (постійно пам`ятати про можливість метастазів раку прямої кишки!), Підрахунок пульсу, вимірювання артеріального тиску крові, вислуховування легень. Зазначене традиційне діагностичне фізичне обстеження, оцінюючи загальний стан хворого, дає можливість запідозрити супутні захворювання, особливо, повторюємо, цукровий діабет. В останньому випадку необхідна консультація ендокринолога до прийняття рішення про операцію.

Status localis

Область заднього проходу і промежини слід оглядати на гінекологічному кріслі, а крижово-куприковий зону в положенні хворого на животі або на боці. Расчеси, екскоріації періанальної шкіри, її вологість, наявність будь-яких шкірних розростань (кондилом) часто свідчать про недостатність сфінктера заднього проходу, особливо у жінок після важких пологів. У таких випадках знижений анальний рефлекс (видиме на око скорочення кругових м`язів анального жому при штрихове роздратуванні періанальної шкіри) і при пальцевому дослідженні визначається зниження тонусу і вольового скорочення сфінктера. Хоча такі хворі не мають прямого відношення до гострої патології, але велике число цих пацієнток і недостатні відомості про їх обстеженні та лікуванні дозволяють загострити на цьому увагу.

Б-ва А., 26 років, через півроку після важких і тривалих перших пологів з ручним посібником звернулася зі скаргами на нетримання газів і іноді рідкого калу. При ректальному пальцевому дослідженні сфінктер слабо охоплює палець, а вольове скорочення майже не відчувається. При сфінктерометріі браншевим приладом тонус м`язів у спокої 250 г (при нормі 350 г), вольове скорочення близько 100 г (при нормі 170 г). Хворий рекомендована гімнастика сфінктера, заходи профілактики метеоризму і проносів, але надії на повне відновлення функції жому мало. Необхідне проведення спеціального тренування сфінктера за методикою Біофідбек і, в крайньому випадку, анальна пластика, результати якої, як відомо, неоднозначні.

Родові травми прямої кишки до сих пір складають в нашій країні проблему (З.С.Вайнбергс співавт., 2001), що, на наше переконання, пов`язане з чомусь негативним ставленням до розродження шляхом кесаревого розтину при найменших сумнівах в можливості неускладнених пологів per vies naturalis, або навіть за бажанням породіллі. Останнім часом все частіше акушери-гінекологи (В.Н.Серов, 2001) висловлюються на користь кесаревого розтину при таких обставинах. Практика розвинених країн світу показує, що кесарів розтин, в тому числі повторне, в умовах сучасного знеболювання і правильного післяопераційного ведення абсолютно не позначається негативно на здоров`я жінки, в той час як складні пологи природним шляхом часто призводять до розривів промежини і анальної недостатності, особливо при до сих пір прийнятої акушерами практиці ушивання таких розривів "через всі шари". Зрідка доводиться спостерігати суб`єктивну недостатність сфінктера при абсолютно нормальних показниках його функції, як після пологів, так і без них. Неадекватні скарги хворих на нетримання газів і на нібито насторожене і навіть презирливе ставлення до них оточуючих в таких випадках носять психотичний характер, і такі хворі підлягають компетенції психіатра (Така дисморфофобія спостерігається рідше і у чоловіків).

При гострих запаленнях в області заднього проходу, куприка, крижів і промежини необхідну попередню інформацію дає обережна пальпація. У деяких випадках, при глибоких локалізаціях параректальної гнійника (супралеваторний абсцес) зовні може нічого не визначатися - ні локальної гіперемії шкіри, ні флуктуації, ні інфільтрату. Та й пальцеведослідження кишки мало що дає. Тільки поштовх пальцями з одного боку від ануса викликає у хворого відчуття болю в глибині тазу, але для цього треба хоча б запідозрити гострий парапроктит, що нелегко і завжди в таких випадках різко запізнюється. Визначення флуктуації абсцесу або щільного характеру інфільтрату, обережне введення пальця в анальний канал по стінці, протилежній запалення, для визначення якщо не самого внутрішнього отвору парапроктиту, то хоча б "зацікавленої" сторони анального каналу - все це важливо, особливо на самому початку огляду хворого черговим хірургом або проктологом. Вище вже говорилося, що в умовах гострого параректальної запалення, обмеження гемороїдальних вузлів, ректального спазму інструментальне обстеження протипоказано. Вона неможлива без знеболювання, а останнім перекручує важливі об`єктивні дані, наприклад, ступінь спазму сфінктера. Тільки при безболісних ректальних кровотечах, найчастіше пухлинного характеру, особливо коли пальцеве дослідження не виявляє патології в межах введеного пальця, може бути проведена невідкладна колоноскопія (Краще ніж болюча ригидная ректоскопія). Підготовка до такого дослідження має бути обережною - кілька клізм прохолодною водою в присутності лікаря. У всіх інших випадках ні аноскопія, ні ректоскопія, ні сфинктерометрия виконуватися не повинні. Зрозуміло, що якщо навіть просте обмацування копчикового інфільтрату, області абсцесу при гострому парапроктиті чи тканин поблизу випали і обмежили гемороїдальних вузлів болісно, але все-таки можливо, то спроба ректального дослідження при гострій анальної тріщині, гемороїдальному тромбозі, великому періанальному абсцессе призводить до природної негативною реакції хворого, який втрачає довіру до лікаря. Тому слід вирішити - робити це обстеження чи ні. Якщо ясно, що хворий підлягає невідкладної операції, то краще обстежити пряму кишку вже після знеболювання. Правда, при гострому парапроктиті дуже важливо встановити локалізацію внутрішнього отвору абсцесу, що виконується до анестезії, а й тут чіткіше це отвір (або хоча б підозра на нього) можна визначити після розтину гнійника на промежини. Практикуються досі при гострому парапроктиті методи визначення внутрішнього отвору абсцесу пункцией гнійника і введенням в його порожнину вітальної фарби з перекисом водню (А.А.Заремба, 1987) ми не пріменяем- ця маніпуляція дуже болюча і далеко не завжди адекватна. Отже, без знеболення виконувати ректальне дослідження при гострій анальної тріщині або при періанальному гемороїдальному тромбозі не слід, так це нічого і не дає. При підозрі на тріщину варто обережно розтягнути задній прохід і буде видна поздовжня (іноді трикутна) тріщина-виразка на задній або (рідше) передній стінці анального каналу. Спеціально вводити палець, щоб у таких хворих визначити наявність спазму сфінктера не слід, бо і так ясно, що він є, а кількісні параметри тонусу і вольового скорочення в цих ситуаціях особливого значення не мають. З іншого боку, у випадках вираженої анальної недостатності, наприклад, після важких пологів (див. Вищенаведений приклад), пальцеве ректальне дослідження і сфинктерометрия необхідні. Що стосується зондування і маркування гнійних ходів, то це застосовується при вже сформованих свищах, хоча якщо хворий поступає з тільки що що розкрила гострим парапроктитом або абсцесом куприкового ходу, то ці методики застосовні і важливі. Все інше - фістулографія, аб сцессографія, ендоанальная ехографія - в ургентних ситуаціях практично не застосовуються, як тому, що для цього немає умов, так і особливо в зв`язку із тим, що в цьому немає потреби. Всі ці спеціальні методики повинні застосовуватися або після паліативних операцій у хворих з норицями, або у випадках, коли після радикальної невідкладної операції виник рецидив або сформувався свищ. Йдеться найчастіше про неправильної діагностики внутрішнього отвору гнійника, тобто про перехід хвороби в хронічну свищевую форму.

Відео: