Лікування гострого парапроктиту

Отже, у 2/3 всіх хворих можна стійко вилікувати гострий парапроктит, одномоментно або відстрочено ліквідувавши його внутрішній отвір шляхом розсічення гнійника в просвіт кишки або за допомогою Т-подібного розрізу, тобто. розсічення медіальної стінки абсцесу в просвіт кишки. В останньому випадку техніка операції порівняно проста. Під наркозом вертикальним розрізом над центром флуктуації широко розкривають абсцес, роз`єднують в ньому все гнійні перемички, об`єднуючи в загальну рану "дочірні" дрібні гнійники і інфільтрати. Рану ретельно обробляють перекисом водню, слабким йодом і тимчасово тампонують. Двупальцевим дослідженням визначають на медіальній стінці розрізу гнійний хід і вводять в нього з боку рани зімкнутий кривої зажим Микуличі або, в більш легких випадках, желобоватий зонд, який виводять в просвіт прямої кишки через внутрішній отвір гнійника. За таким провіднику розсікають в просвіт кишки передню стінку абсцесу разом із залишком гнійного ходу, ліквідуючи тим самим внутрішній отвір абсцесу. Утворюється Т-подібна рана, медійна частина якої розсічена в просвіт кишки. Виконують кріптектомію - економне висічення ураженої анальної крипти. Цю операцію, в залежності від ступеня тяжкості запального процесу, можна виконувати одномоментно або, приблизно у 20% хворих, відстрочено, в середньому через 1-2 тижні після розтину гнійника, коли внутрішнє його отвір в анальному каналі можна визначити. Здавалося б, і про це вже говорилося вище, досвідчений проктолог, навіть не вдаючись до спеціальних методів маркування порожнини абсцесу з вітальної фарбою, може визначити внутрішній отвір гнійника. Насправді це не так. По-перше, у відділення невідкладної проктології, де ніякого відбору хворих немає, в більшості випадків потрапляють хворі з запущеними формами гострого парапроктиту. У наших спостереженнях дуже часто хворі надходили через 10 і більше днів від початку захворювання, до цього до лікарям не зверталися і лікувалися вдома, в основному, місцевими тепловими процедурами або самостійно застосовували безрецептурні антибіотики, що сприяло іноді навіть поширенню гнійного процесу або торпидной його течією. Так, у хворого М., 42 років болю в області заднього проходу почалися близько місяця тому, до лікаря не звертався (хворий без постійного місця проживання, обмежуватися випадковими заробітками, п`є, ночує в зруйнованих будівлях) і не лікувався, При надходженні стан важкий, в анамнезі туберкульоз легень (за словами хворого, з обліку знято). Місцево: великий, 12х6хбсм, мало болючий інфільтрат зліва від ануса, з переходом на тканину мошонки. У центрі інфільтрату намічається розм`якшення. При ректальному дослідженні ліва і задня стінки анального каналу ущільнені і злегка болючі, визначити внутрішній отвір парапроктита неможливо. В таких умовах (а таких хворих багато) розсічення гнійників, навіть підшкірних, в просвіт прямої кишки робити не можна, бо немає ніякої впевненості, що ви ліквідовуєте справжню зв`язок абсцесу з ректальними криптами. В інших випадках, особливо при рецидивуючих гнійника, внутрішній отвір парапроктита запаяні в щільні рубці, висічення яких було б небезпечно для подальшої функції жому. У приклад можна привести хворого І. 38 років, раніше неодноразово оперованого з приводу гострого прарапроктіта за місцем проживання. Судячи з місцевим змінам, а саме, щільним рубців в області правої стінки заднього проходу і вже наявної недостатності ануса (хворий не стискає введений палець) - попередні операції були "радикальними", але безуспішними. У центрі рубцово змінених тканин визначався невеликий, 5 3 см, інфільтрат з флюктуацией в центрі і точковий свищ при зондуванні і маркування якого фарба і зонд в просвіт кишки не проходять. У таких випадках також не слід прагнути розкривати гнійник в просвіт кишки, бо в подібних ускладнених обставинах, неадекватно форсуючи зондування, легко зробити помилковий хід і, крім того, розсічення рубців в просвіт кишки призводить до ще більш вираженою анальної недостатності, коригувати яку згодом дуже важко .

Ще один варіант гострого парапроктиту, при якому ми не рекомендуємо одномоментно ліквідувати внутрішнє отвір абсцесу в анальному каналі - підковоподібні гнійники. Ця форма парапроктиту часто виникає при пізніх зверненнях до лікаря, особливо у літніх хворих. Так, у хворого Н., 67 років протягом 2 тижнів були наполегливі болі в області заднього проходу, посилювалися під час і після дефекації. До лікаря не звертався до тих пір, поки не з`явилася висока температура тіла, загальна слабкість, озноб. При надходженні стан хворого важкий, температура 39,8 °, тахікардія, лейкоцитоз крові 18000 з різким зрушенням формули вліво, ШОЕ 21 мм / год. Місцево: шкіра навколо ануса майже не змінена, пальцеве дослідження злегка болісно, більше по задній стінці, але чіткого внутрішнього отвору немає. У 4 см праворуч від ануса лише при поштовху пальцями хворий відчуває біль в глибині тазу. Саме така стерта місцева картина характерна для високого ішіоректального парапроктіта, про що попереджали старі автори. Під внутрішньовенним наркозом виконаний вертикальний розріз над болючим ділянкою. У підшкірній клітковині гною немає, але після тупого раздвіганія волокон правого леватора зімкнутим довгим затискачем розкрита гнійна порожнину в ішіоректального просторі і виділився смердючий гній, При ревізії рани виявилося, що гнійник під кишкою ( "задня підкова") переходить на іншу сторону, де виконано апертурний розріз. У роботах А.Н.Рижіха в таких випадках рекомендувалася одномоментна або відстрочена задня дозована сфинктеротомия для ліквідації внутрішнього отвору такого подковообразного парапроктита. Ми в даний час таке втручання не рекомендуємо, так само як не рекомендуємо і проведення лігатури. Обидві ці маніпуляції, за нашим досвідом, небезпечні для майбутньої функції сфінктера. Це, як тепер ясно, досить рідкісний варіант і краще в таких випадках обмежитися широким розкриттям і санацією гнійних порожнин і попередити хворого про можливе формування свища. У кожному році в нашу клініку по швидкій допомозі доставляють 5-6 хворих з найважчими і запущеними (діагноз на 20-25 день) формами двостороннього парапроктита, при яких гнійне розплавлення параректальної клітковини настільки широко, що пряма кишка як би оточена гнійної муфтою. Ми називаємо таку поразку "панпарапроктіт", причому, як не дивно, навіть в таких важких випадках м`язово сухожильний каркас анального сфінктера залишається майже неушкодженим і іноді навіть вдається визначити внутрішній отвір гнійника, що розташоване, як завжди, в одній з анальних крипт. Зрозуміло, що у цих хворих краще на першому етапі тільки широко розкрити гнійники з обох сторін від ануса. Така ж тактика краща у літніх хворих з важкими супутніми захворюваннями, про що докладніше нижче. В цілому, таких хворих близько 8%, і їм краще просто розкривати гнійники і згодом, при формуванні свища прямої кишки, оперувати їх в плановому порядку. Свищ формується в таких випадках не завжди, але все ж у більшості хворих він залишається або через якийсь час (від тижнів до декількох років) виникає рецидив парапроктиту, причому абсцес може локалізуватися як на колишньому місці, так і в інший параректальной зоні, але внутрішній отвір, як правило, буде на тому ж місці, що і при першій атаці. У дітей при простому розтині і адекватному дренуванні гострого параректальної абсцесу свищі і рецидиви порівняно рідкісні (А.І.Ленюшкін, 1990), але у дорослих хворих ці ускладнення гострого парапроктиту типові. Повторюємо: у всіх випадках підшкірної, підшкірно-підслизової і чрессфінктерной локалізації абсцесу можна розсікти його в просвіт анального каналу через внутрішній отвір гнійника, чим досягається радикальне лікування. Але і при екстрасфінктерних локалізаціях порожнини абсцесу основний гнійний хід проходить поза м`язового каркаса анального жому і тому можна розсікати цей гнійний хід і саму порожнину гнійника в просвіт кишки. Досвідчений проктолог може і повинен відразу після розтину гнійника ревізувати його порожнину, зруйнувавши пальцем гнійні перемички, визначити його обсяг, поширеність і ставлення до сфінктера. Досвід хірурга і адекватне загальне знеболювання з релаксацією сфінктера - ось головні умови для вибору подальшої тактики.

По-друге, що дуже важливо, - не можна вшивати дно рани, розсіченою в просвіт кишки. Думка про те, що такі шви хоча б частково звузять рану, ми спростовуємо. Досвід свідчить, що шви, в тому числі кетгутовие, стають чужорідним тілом, їх доводиться видаляти і проводити додаткові маніпуляції по очищенню рани. Набагато важливіше - підкреслюємо ще раз - правильно тампонувати такі рани. На відміну від попередніх років, коли пропонувалося тампонувати їх майже туго, штучно затримувати стілець і не міняти пов`язку з маззю Вішнневского перші 2 дні, ми вводимо в рану тонку ленту- турунду з цієї ж або з сучасної маззю водорозчинній (левосин, левомиколь) і видаляємо її на наступний день, після чого перев`язки складаються в обробці рани антисептиками і маззю, без залишення в ній навіть тонкої стрічки. Стілець у хворих, як сказано вище, ми не затримуємо, а на другий-третій післяопераційний день призначаємо очисну клізму і перев`язуємо хворого після кожного стільця (і сидячої ванни). Така тактика в переважній більшості випадків дає можливість цій групі хворих швидко, вже до другої-третьої самостійної дефекації частково утримувати калові маси, а до часу виписки (в середньому, через 10 днів) повністю контролювати дефекацію. Невелика анальна недостатність - неутримання газів або стресового рідкого стільця - залишається протягом 2-3 тижнів (іноді 2 3 місяців), про що хворих необхідно попередити. Досвід останніх 5 років, протягом яких було виконано понад 1500 таких операцій з описаним післяопераційним лікуванням ран, розсічених в просвіт прямої кишки, однозначно свідчить про повну адекватності цієї тактики.

Це нове положення в хірургії складних форм гострого парапроктиту. Воно логічно випливає з класичних уявлень про патогенез захворювання. Воно обгрунтовано теоретично і ми переконані в адекватності і безпеки цього варіанту операції. У колишні роки ми при особливо великих гнійника практикували 2 розрізу - один великий для розтину і дренування гнійної порожнини і другий окремий трикутний поблизу краю ануса для розсічення передньої стінки гнійника і гнійного ходу в просвіт кишки. Згодом ми від цього відмовилися з двох причин. По-перше, часто важко точно визначити і "перехопити" в гнійної рани дистальну частину гнійного ходу, а по-друге, проксимальний залишок цього ходу в рані, незважаючи на всі антисептичні маніпуляції, часто був джерелом рецидиву нагноєння рани і освіти свища. Тому ми розсікає лінійно частина медіальної стінки гнійника в просвіт кишки, будучи впевненими в тому, що в цей розріз входить гнійний хід. Будь-яких чітких орієнтирів визначення цього залишку ходу ні-за багаторічну практику ми переконалися, що і пункція абсцесу з введенням в його порожнину вітальної фарби, і абсцессографія, і ультразвукове дослідження в гострому періоді не допомагають у визначенні цього ходу. У той же час досвідчений проктолог, постійно оперує таких хворих, виявляє цей хід без особливих зусиль і за наявності самого отвору, і по явною місцевої інфільтрації тканин, і, нарешті, по відчуттях, які приходять тільки з досвідом. Тому результати хірургії складних форм гострого парапроктиту у різних авторів коливаються в широких межах. Ми переконані, що хворих будь-якими формами гострого парапроктиту слід оперувати тільки в спеціалізованих ургентних проктологічних стаціонарах, де накопичується індивідуальний досвід операторів, від якого і залежать багато в чому результати лікування цього страждання.

Прикладів задовільних результатів цієї операції у нас більш ніж достатньо. Наведемо типове спостереження.

Хворий В., 36 років поступив зі скаргами на болі в області заднього проходу. Захворів вперше, тиждень тому. З боку внутрішніх органів без патологічних змін. Місцево: в області задньої півкола ануса хворобливий і флюктуирующий інфільтрат розмірами 10 4 см. Пальцеве дослідження прямої кишки різко болісно і визначається ущільнення всієї задньої стінки прямої кишки. Абсцес розкритий і обстежений - його порожнину йде в праве ішіоректального простір. Після евакуації гною з`ясувалося, що на медіальній стінці абсцесу можна виявити гнійний хід, що йде до прямої кишки. Пуговчатий зонд легко пройшов в цей хід і через нього в задню стінку анального каналу. За зонду ділянку стінки абсцесу розсічений в просвіт прямої кишки. Ішіоректального рана пухко тампонувати з водорозчинній маззю, а в дистальну рану введена тонка стрічка з тієї ж маззю. Післяопераційний період гладкий, самостійний стілець на 2-й післяопераційний день. Хворий виписаний через 11 днів в задовільному стані. Оглянутий через місяць. Скарг немає, стілець утримує повністю. Рана праворуч від ануса чиста, майже зажила, а рана після розтину гнійного ходу в просвіт кишки на око майже не визначається, а при пальпації це тонкий безболісний рубець. Сфінктерометрія через місяць: тонус 350, вольове скорочення 160 г - недостатність 1 ступеня, яку хворий суб`єктивно абсолютно не відчуває.

Ще приклад. Хворий М. 63 років, поступив зі скаргами на болі в області заднього проходу. Болен 4 дня, лікується у уролога з приводу аденоми простати. При обстеженні особливих змін з боку внутрішніх органів немає. St.localis: зліва і ззаду від ануса великий (12x5x2 см) инфильтрате розм`якшенням в центрі. Per rectum: дослідження злегка болісно, передміхурова залоза збільшена, тестоватойконсистенції, але без ознак нагноєння. Задня стінка анального каналу болюча і кілька ущільнена, але внутрішній отвір парапроктита не визначається. Абсцес розкритий, порожнину його розташовується в ішіоректального клітковині і під кишкою переходить на праву сторону, де виконана контрапертуру. Основний абсцес оброблений перекисом водню, порожнину осушена і на нижній частині медіальної стінки гнійника виявлений гнійний хід, що йде поза сфінктера і вільно при зондуванні здатний проникати в задню, розширену і глибоку крипту анального каналу. Цей хід розсічений по зонду в просвіт прямої кишки. Післяопераційний період гладкий, рана поступово звузилася, стілець самостійний, щільні калові маси хворий утримує. Виписаний в задовільному стані через 15 днів, оглянутий через місяць. Скарг немає, рана зліва від ануса майже зажила а її дистальна частина, розсічена в просвіт кишки, виглядає як тонкий Рубець. При направленому опитуванні з`ясовано, що після стільця ще залишається вологість в області рани, іноді хворий не утримує гази. При повторному огляді ще через місяць ніяких скарг немає, функція сфінктера суб`єктивно не порушена. Сфінктерометрія через 1,5 місяці: тонус 310, вольове скорочення 120 м Наведений приклад показує, що навіть при підковоподібних пара- проктитах розсічення дистального (основного) гнійного ходу однієї з ран в просвіт кишки є радикальним методом, і функція сфінктера об`єктивно порушується явище тимчасове і не більш ніж після розтину в просвіт кишки одиночних підшкірно-підслизових або Інтрасфінктерние абсцесів.

Зупинимося коротко на сучасних методах визначення функції анального сфінктера. Ця важлива частина фізіології м`язового каркаса прямої кишки представлена в літературі дуже докладно і, на наш погляд, повторюємо, найкраще в книзі "Колопроктології і тазове дно" (1985). Тут описані всі сучасні методики: ректальна манометр (баллонографія), миография, дефекаціонного проктографію для визначення величини аноректального кута (в нормі він 70-100 ° і збільшується при анальної недостатності), вимір ступеня опущення тазового дна (в нормі не більше 3-4 см ), вивчення латентного періоду стимуляції сороміцького нерва (в нормі від 1,8 до 2,0 міллісек), дослідження анального рефлексу і ін. Такі тонкі методики необхідні для наукових досліджень у планових хворих (з їх інформованої письмової згоди) або у добровольців (з дозволу спеціального етичного комітету), а для практичних цілей цілком достатньо сфінктерометріі. Є багато моделей сфінктерометріі, ми, зокрема, багато років з успіхом користуємося браншевим приладом, сконструйованим Л.С.Гельфенбейном з співавторами в клініці проф. Рижих в 60-х роках минулого століття. Бранші приладу вводять по горизонтальній і потім по вертикальній лінії в анальний каналу і вимірюють тонус сфінктера в спокої і вольове скорочення. Для здорового чоловіка ці показники, в середньому, 427 і 196 г (сумарно 623 г), а для жінки відповідно 387 і 176 г (563 г). Зазвичай після розтину абсцесу в просвіт кишки проходить певний час - до 1-2 місяців - до повного відновлення функції жому. У цей період призначають спеціальну гімнастику сфінктера, рекомендують дієту для профілактики проносів. Слід врахувати, що суб`єктивні відчуття хворих після таких операцій, а саме утримання рідкого калу і газів, є найважливішими в оцінці операції. Скарги хворих на анальну недостатність - перший і головний критерій неефективності операції. Звичайно, багато що залежить від передопераційного статусу - раніше перенесених невдалих втручань на прямій кишці, попередніх важких пологів, від конструкційних характеристик пацієнта. З огляду на, що перед операцією з приводу гострого парапроктиту, як ми неодноразово підкреслювали вище, стан сфінктера можна визначити тільки за допомогою пальцевого дослідження, яке, зрозуміло, не дає точних даних, необхідно попереджати хворих групи високого ризику з уже наявною післяопераційної анальної недостатністю (див. вище) про можливе тимчасове ослаблення функції тримання. Ще раз повторюємо, що при описуваних нами операціях, в тому числі розтині абсцесу в просвіт кишки навіть при високих формах гострого парапроктиту, функція жому страждає не більше ніж після розтину Інтрасфінктерние гнійників.

Тільки за 2001 рік ця операція виконана у 168 хворих, тобто практично ми останнім часом більш ніж у 80% хворих на гострий парапроктитом виконуємо одну з трьох радикальних операцій з одномоментною або відстрочених ліквідацією внутрішнього отвору гнійника, і найближчі його результати нас і хворих цілком влаштовують. У б-ної П. 43 років протягом 3 тижнів були наростаючі за інтенсивністю болю в прямій кишці, посилювалися при дефекації. В анамнезі вроджений порок серця з коарктацией аорти і стенозом гирла легеневої артерії. При надходженні стан середньої тяжкості, висока лихоманка, декомпенсації серцевої діяльності немає. Місцево: Зліва від ануса флюктуирующий інфільтрат розмірами 8x4x6 см, з переходом на протилежну сторону над кишкою. При обережному ректальному дослідженні, яке, як завжди в таких випадках, дуже болісно і мало інформативно, вся передня півколо анального каналу ущільнена, але точно локалізувати найбільш уражену ділянку не вдається. При піхвовому дослідженні, яке в таких випадках обов`язково, ректовагінальное перегородка потовщена, але без явних запальних фокусів. Відзначимо, що бимануальное - ректальне і вагінальне - дослідження необхідно виконувати у жінок з переднім парапроктитом, щоб віддиференціювати його від рідкісного, але можливого нагноєння кісти ректовагінальной перегородки і від гнійного бартолинита. Діагностовано передній ішіоректального передній гострий парапроктит. Гнійник зліва розкритий вертикальним розрізом і виявлено, що крім переходу запального процесу на праву сторону, є ще гнійний затекло на ліву сідницю. Порожнини гнійників широко розкриті, виділилося до 350 мл гною, рани оброблені перекисом водню і пухко тампонувати з маззю Вишневського. Протягом 15 днів проводилося інтенсивне місцеве лікування, інфузійна і антибактеріальна терапія. Стан хворої покращився і через 16 днів після першої операції виконано економне розсічення рани праворуч від ануса в просвіт кишки через внутрішній отвір парапроктита в передній анальної крипти, яке до цього часу вже можна було визначити. Перед цим було абсолютно ясно, що основний гнійний хід проходить досередини від сфінктера і його розсічення ніякої небезпеки не представляє. Через 10 днів після цієї маніпуляції хвора в задовільному стані виписано. При огляді через місяць хвора скарг не пред`являла, але об`єктивно, за даними сфінктерометріі, у неї є 1 2 ступінь слабкості сфінктера заднього проходу. Дано рекомендації щодо виконання спеціальної гімнастики сфінктера, по профілактиці проносів і метеоризму.

Іноді такі поширені гнійники виникають в більш короткі терміни і у соматично підлягаючих зберіганню молодих хворих. Так, у б-ного п.33 років три дні тому виникли сильні болі в задньому проході. Раніше нічим не хворів. При надходженні зліва від ануса великий, 10-12 см, размягчающийся і різко болючий інфільтрат. Per rectum: не вдається визначити не тільки внутрішній отвір абсцесу, але навіть і "зацікавлену" стінку кишки, бо дослідження різко болісно по всьому колу ануса. Абсцес розкритий, причому виявилося, що гнійник поширюється на підшкірну клітковину майже всієї нижньої поверхні лівого стегна і прилягає до задньої стінки анального каналу, але точно визначити гнійний хід знову не вдається. Гнійник розкритий, широко дренувати і відкрите лікування рани проводилося протягом 11 днів, після чого чітко визначалося внутрішній отвір абсцесу в задній стінці анального каналу і вироблено розсічення гнійного ходу, що йшов підшкірно в просвіт кишки. Одужання. Іноді гнійне розплавлення при гострому парапроктиті поширюється і на тканини мошонки, так що виникають припущення про гангрену Фурньє. Випадки цього важкого анаеробного процесу неясної етіології досі описуються в літературі. M.Basoglu et al. (1997) наводять 12 спостережень гангрени Фурньє, в тому числі у 6 хворих процес виник на тлі запальних уражень прямої кишки, у 4 при різній урологічної патології і у двох хворих після травми промежини. Флора ран була представлена StafUlococcus aureus і Escherichia Coli. Інтенсивне загальне лікування і антибіотики широкого спектру останніх поколінь призвели до одужання всіх хворих. У нашому спостереженні флора рани була гнійна, чи не анаеробная- після місцевого лікування рана очистилася і стало ясно, що це задній чрессфінктерний парапроктит. Виконано відстрочене розсічення медіальної стінки рани в просвіт кишки. Післяопераційний період гладкий, виписаний через 18 днів (через 5 днів після другої операції). Ці та інші типові приклади вказують на можливість виконання відстрочених операцій для радикального лікування поширених форм гострого парапроктиту. Що стосується ускладнень радикальної хірургії гострого парапроктиту, то найчастіше вони виникають при гнійних затекло типу "пісочного годинника", при яких під час операції можна не помітити вузьку перемичку між гнійниками і тоді після операції залишається висока лихоманка і болі в глибині рани. При повторній ревізії ран, як правило, такий затік виявляють і спорожнюють.

Таким чином, зберігаючи всі принципи хірургічного лікування гострого парапроктиту, постульовані в клініці А.Н.Рижіх, ми пропонуємо їх варіанти, що виключають необхідність трансанальної сфинктеротомии або лигатурного розсічення порожнини абсцесу в просвіт прямої кишки. Якщо при хронічній, свищевой формі парапроктиту ці методики в загальному адекватні і призводять до успіху, то в умовах поширеного гнійного процесу з розплавленням і некрозом тканин, в тому числі у багатьох випадках і м`язових елементів сфінктера заднього проходу, трансанальная сфинктеротомия і, тим більше, лигатура можуть призвести до стійкої анальної недостатності. Отже, приблизно у 30% хворих на гострий парапроктитом абсцес локалізується в подкож- но-підслизової періанальної клітковині або захоплює лише частину волокон внутрішнього сфінктера, і в цих випадках ми, як і в минулі роки, розсікає медіальну стінку гнійника в просвіт кишки через внутрішнє його отвір . Але в останні роки ми і в інших випадках, при високих, складних формах гострого парапроктиту, виконуємо описані вище варіанти радикальної операції. Така тактика, що проводиться нами протягом останніх 30 років, свідчить, що віддалені ускладнення типу стійкою анальної недостатності, що вимагають відстроченої анальної пластики, виключно рідкісні. При первинному гострому парапроктиті таких ускладнень ми взагалі не спостерігали, а у хворих з рецидивними формами хвороби, особливо після попередніх невдалих спроб радикальних втручань, частота таких ускладнень не більше ніж після будь-яких інших, в тому числі складних пластичних операцій на задньому проході. При виписці ми даємо хворим вказівки про дієту, про профілактику проносів, необхідність спеціальної анальної гімнастики, про необхідні правила туалету після дефекації і застосування прокладок. Всі ці поради і маніпуляції, що виконуються протягом 1-2 місяців після операції, дають цілком задовільний результат. Залишається група, що не більше 8%, хворих, яким не слід намагатися відразу або навіть відстрочено ліквідувати внутрішнє отвір парапроктита. Це, як уже говорилося, хворі з запущеними формами процесу, у яких неможливо визначити внутрішній отвір гнійника в анальному каналі. Не слід в таких випадках намагатися насильно зондом або іншим інструментом пройти з рани в просвіт кишки-в більшості випадків це буде помилковий хід, розсікаючи який в просвіт анального каналу, хірург не доб`ється стійкого вилікування парапроктита, бо справжнє внутрішнє отвір абсцесу залишається несанірувана. Саме у цих хворих найбільш високий ризик формування свища прямої кишки або рецидивів парапроктита.

Підсумовуючи свій досвід хірургічного лікування гнійного ( "банального") гострого парапроктиту, порівняємо ще раз наші результати з результатами операцій при таких же формах парапроктиту, отриманими в московському державному науковому центрі колопроктології (Е.Е.Болквадзе, 1998). Там застосовувалися 4 традиційних методики - лігатурний метод, відстрочена кріптектомія з пластикою внутрішнього отвору гнійника (бічне переміщення або зведення подслизистого клаптя слизової оболонки стінки прямої кишки) і відстрочене розсічення гнійного ходу з ушиванням сфінктера. Як випливає з наведених вище даних, ми жодної такої операції в останні роки не застосовували, вважаючи їх неадекватними, не кажучи вже про їх порівняльної складності (особливо пластики сфінктера). Автор розподіляє всіх хворих за ступенем складності гострого рецидивуючого парапроктиту в залежності від інтенсивності рубцевого процесу в стінці анального каналу, що, з нашої точки зору, не зовсім раціонально. Якщо порівняти результати операцій v наших 282 хворих зі складними формами гострого парапроктиту з результатами операцій Е.Е.Болквадзе у 300 хворих з приблизно такими ж формами хвороби, то виявиться, що наші, технічно набагато простіші методики, по наслідків краще: рецидиви виявлені у наших хворих в 1,3%, а у цитованого автора в 4,5% випадків-тимчасова анальна недостатність зафіксована майже у однакового числа хворих - відповідно у 8.3% і 7,3% оперованих. Таким чином, модифіковані методи радикальних операцій при гострому парапроктиті - одномоментне або отсроченнное розсічення дісталь- ної частини основного гнійного ходу в просвіт прямої кишки - здійснимі у більшості хворих, і слід перестати застосовувати в широкій практиці такі травматичні операції як розтин абсцесу в просвіт кишки лігатурою і такі складні операції як пластика внутрішнього отвору абсцесу клаптями стінки прямої кишки. Нагадаємо в зв`язку з цим, що найбільш солідна робота з пластичних операцій при парапроктиті була зроблена Н.М.Бліннічевим ще в 1972 р, але цей досвідчений хірург-проктолог рекомендував її тільки при свищах прямої кишки, а не при гострому парапроктиті. У 1990 р В.М.Масляк опублікував свій варіант операції Джанелидзе - зведення слизисто-послізістого клаптя стінки прямої кишки для закриття внутрішнього отвору параректальних свищів, так що обидві ці методики відомі. Застосовувати такі операції при гострому парапроктиті, на наш погляд, недоцільно.