Гнійний парапроктит

Гнійним парапроктитом називається запалення клітковини навколо прямої кишки. Це досить часте захворювання в лікарняній і поліклінічній практиці хірурга.

гострий гнійний парапроктит - Це флегмона або гнійник одного з клітинних просторів біля прямої кишки.

Причина гнійного парапроктиту

Інфекція потрапляє в клітковину частіше з просвіту кишки через надриви, тріщини слизової і шкіри, що наносяться щільним калом. Найчастішим місцем впровадження мікробів є крипти. Поліморфний, найчастіше гнильний характер інфекції при гнійних парапроктитах, свідчить про кишкову її походження. Другий шлях, як може впроваджуватися кишкова інфекція в клітковину, це проникнення її ззовні з ранить предметом. Третій шлях - метастатіческій- він пояснює походження туберкульозних параректальних гнійників при наявності віддаленого первинного вогнища.

Діти майже не хворіють гнійним парапроктитом тому, що у них рідко бувають запори, а також і тому, що у них майже не зустрічаються такі захворювання, що сприяють проникненню інфекції, як геморой і тріщини. За статтю хворі на підставі ряду статистик вітчизняних авторів розподіляються так: чоловіків - 73%, жінок 27%. Рідкість жіночого парапроктита пояснюють будовою клітинних просторів жіночого таза, які зайняті піхвою, маткою. У чоловіків клетчаточние простору ширше, і в них легше розвивається інфекція. Спадання ж і загоєння порожнини після розтину гнійника у жінок відбувається легше з тих же причин.

Появі гнійного парапроктиту сприяють захворювання прямої кишки, заднього проходу, наприклад, геморой. Кожне кровотеча при геморої є результатом порушення цілості покривного епітелію, а це ворота для інфекції. Тріщини і свербіж заднього проходу також можуть створити умови для впровадження інфекції. Дуже рідко гній поширюється на параректальної клітковину при запальних захворюваннях сусідніх органів і тканин. Починається парапроктит майже завжди гостро. Повільне перебіг характерний для туберкульозних, сифілітичних і актіномікотіческіе парапроктітов.

Симптоми гнійного парапроктиту

клініка гострого парапроктиту характеризується постійними болями біля заднього проходу, промежини і прямої кишки, що досягають нестерпним ступеня в момент дефекації. біль має нерідко пульсуючий характер. Температура піднімається до високих цифр (38-39 °). Частішає пульс, погіршується самопочуття. Стілець утруднений, хворий намагається його затримати, так як кожна дефекація посилює болю. Іноді одночасно утруднено сечовипускання. Лейкоцитоз буває не завжди, незважаючи на гострий запальний характер захворювання.

За локалізацією гнійні парапроктіти, відповідно до розташування клітинних просторів навколо прямої кишки, найзручніше ділити на 4 форми:

• підшкірні,
• сідничного-ректальні,
• тазово-ректальні, або подбрюшінние,
• підслизисті.

При підшкірному парапроктиті над запальним інфільтратом шкіра стає набряклою, потовщеною, різко болючою, гиперемированной, нависає над заднім проходом, деформує його. Шкірні складки згладжуються. При далеко зайшов процесі визначається флуктуація. Введення пальця або інструменту в задній прохід викликає різкі болі.

При сідничного-ректальних парапроктитах процес розвивається не так бурхливо, як при підшкірних. Загальні явища неухильно наростають. Місцеві ознаки виражені менш і проявляються пізніше. Спочатку є згладження контурів і болючість при глибокому тиску праворуч або ліворуч від заднього проходу, але з`являється вона пізно. При підготовлюваний прорив в шкіру почервоніння шкіри і болючість посилюються. Якщо гнійник підходить ближче до стінки прямої кишки, то він добре доступний для пальцевого дослідження. При цьому визначаються межі інфільтрату. Точка найбільшої хворобливості і розм`якшення характеризує центр гнійника.

Тазово-ректальні парапроктіти зустрічаються рідко і загалом протікають так само, як сідничного-ректальні. Вони розташовуються вище діафрагми таза і тому гній рідко знаходить шлях через сідничного-прямокишечную ямку до навколишнього анус шкірі. Видимих оком місцевих змін найчастіше не буває. Загальні септичні явища майже завжди ясно виражені. При дослідженні пальцем визначається високогірний, болючий інфільтрат, верхню межу якого обстежити пальцем зазвичай не вдається.

Особливу клінічну картину мають мало поширені анаеробні парапроктіти. Анаеробна інфекція нерідко мається на гної при гострому гнійному парапроктите. Іноді вона стає головною в етіології захворювання. Анаеробні гнійні парапроктіти діляться на 3 групи:

• гангренозний-гнильні,
• анаеробні парапроктіти з висхідним лімфангоїтом,
• анаеробні гнійні парапроктіти з переважаючими явищами сепсису.

Гангренозний-гнильні гнійні парапроктіти протікають з некротичним розпадом клітковини таза, а іноді і стінки кишки. Процес поширюється на навколишні органи і тканини: на мошонку, сідничні області, нижні кінцівки, черевну стінку. У 2-ї групи віднесені анаеробні парапроктіти, при яких найбільш чітко виражені явища швидко поширюється, іноді до пахвових областей, переважно підшкірного, гнильного лимфангоита. При анаеробних парапроктитах 3-ї групи місцевий процес протікає у вигляді гнильної, майже не поширює флегмони, а септичні явища різко виражені.

Лікування гнійного парапроктиту

лікування гострого підшкірного парапроктиту має бути переважно оперативним. Чим раніше розкривається флегмона або гнійник, тим менше руйнуються тканини і тим швидше і надійніше заживає рана після розрізу.

Результати - після оперативного лікування гнійного парапроктиту одужання настало у 65% і в 35% залишилися свіщі- після довільного прориву гнійника видужала лише 31,2% хворих, а у 68,8% залишилися свищі.

У початкових формах і при мляво поточних парапроктитах можна намагатися застосовувати консервативні методи лікування - грілки, сидячі ванни, зігріваючі компреси на ніч на область промежини, теплі антисептичні клізми з коларголом, риванолом, ихтиолом, фізіотерапію, антибіотики внутрішньом`язово і місцево у вигляді новокаїнової-антибіотикової обколювання. Однак консервативне лікування дуже рідко дає успіх.

При прогресуванні захворювання не слід чекати з розрізом. Анестезія може бути застосована місцева. Краще застосувати ефірне або хлоретіловие оглушення (операція займає 1-2 хвилини). Запропоновано декілька різних розрізів для розтину гнійного парапроктиту: радіальний, півовальний, під кутом і по Мошковича з підшиванням утвореного клаптя до дну гнійника для кращого дренування його порожнини. Підшивати шкіру до тканин, уражених гнилостно-некротичним запаленням, недоцільно. Найбільш вигідним потрібно вважати півовальний розріз, так як при ньому не може бути пошкоджений сфінктер. деякі проктологи розріз шкіри рекомендують проводити радіально по відношенню до заднього проходу, щоб пошкодити менше нервів, а щоб уникнути швидкого загоєння рани і розвитку свища рекомендують з центру розрізу шкіри сікти гурток діаметром 2-3 см (розріз по Локкарт-Муммері). Після розрізу рану виконують смужкою з маззю. Накладають пов`язку. Газовідвідну трубку вводити не слід. Тампон з маззю перешкоджає передчасному загоєнню шкірної рани, сприяє виконанню гнійної порожнини грануляціями, загоєнню рани з глибини.

Після розтину парапроктиту шкірним розрізом рекомендується розсікти над гнійників з боку просвіту (або ж по задній поверхні) стінку кишки і сфінктер заднього проходу на глибину до 1,5 см для тимчасового зняття спазму сфінктера, що сприяє загоєнню порожнини без свищів.

Застосовуючи зазначену методику, спостерігають утворення свищів після гострого гнійного парапроктиту тільки у 11,2% хворих. Застосовуючи звичайну операцію розтину гнійного парапроктиту шкірним розрізом без розтину сфінктера, у 54% спостерігають рецидиви і свищі.

розріз при сідничного-ректальних парапроктитах роблять через шкіру або з боку кишки - де поверхностнее визначається гнійник.

консервативне лікування тазово-ректального парароктіта мало успішно. При наростанні явищ операцію відкладати не слід. Розріз проводиться з боку кишки при хорошому розширенні заднього проходу під наркозом. В гнійну порожнину вводять тампон з маззю.

гнійники при підслизових парапроктитах розкривають з боку кишки.

Відео: Гнійний гострий парапроктит

лікування анаеробних парапроктітов - Множинні широкі розрізи, що заходять за межі поразки. Некротизовані тканини видаляють. Корисно постійно крапельно зрошувати рану перекисом через дренаж. Одночасно проводять загальне лікування - переливання крові, введення плазми, вливання замінників крові, фізіологічного розчину в сумі до 3-5 л. Внутрішньом`язово щодоби вводять по 100 тис., При тяжкому перебігу 200 тис. Одиниць противогангренозной сироватки. Паралельно обов`язково застосовують антибіотики.