Перший досвід лапароскопічних операцій при хронічному панкреатиті

Хронічний панкреатит (ХП) складає близько 10% від загального числа захворювань органів травлення. В останнє десятиліття в більшості економічно розвинених країн відзначається тенденція до збільшення числа цих пацієнтів. Половині з них потрібне хірургічне лікування, основними показаннями до якого є абдомінальний больовий синдром, панкреатична і билиарная гіпертензія, обструкція дванадцятипалої кишки (ДПК), внепеченочная портальна гіпертензія. Розробка і впровадження нових технологій, ліків, вдосконалення анестезіологічної підтримки дозволили значно зменшити післяопераційну летальність: з 20-25% в 70-х роках ХХ століття до 5% і менше в наш час. Однак число післяопераційних ускладнень після традиційних оперативних втручань на підшлунковій залозі (ПЗ) залишається високим - 13-55%.

Мінімально інвазивні хірургічні методи в даний час активно використовуються при лікуванні різних захворювань, але їх застосування при ХП залишається явно недостатнім. У зв`язку з цим актуальним є впровадження в таких ситуаціях лапароскопічних методів, використання яких дозволяє сподіватися на більш сприятливі результати за рахунок зменшення операційної травми. Мета: поліпшити результати хірургічного лікування хворих на хронічний панкреатит шляхом застосування лапароскопічних технологій.

Матеріал і методи

Відео: Основні операції при жовчнокам`яній хворобі © Basic operations in cholelithiasis

З грудня 2012 по січень 2014 року в Московському клінічному науково-практичному центрі Департаменту охорони здоров`я Москви прооперовано лапароскопічним способом 13 пацієнтів з хронічним панкреатитом - 8 чоловіків і 5 жінок. Цістоеюностомія (ЦЕ) виконана двом хворим, поздовжня панкреатоеюностоміі (ПЕС) - трьом, операція Фрея (ОФ) - чотирьом, поздовжня панкреатоеюностоміі з цістоентеростоміей - одному, панкреатодуоденальная резекція (ПДР) - трьом. П`ять операцій були Симультанний: холецистектомія (2), фундоплікація по Ніссеном (1), внутрішньочеревна пластика післяопераційної вентральної грижі (1), холецистектомія, холедохоеюностоміі, правобічна адреналектомія (1). Вік пацієнтів становив 47,3 ± 9,7 років. Всім в передопераційному періоді виконували стандартні лабораторні дослідження (в тому числі визначення рівня онкомаркера СА19.9), УЗД, ендо- УЗД, КТ черевної порожнини з болюсним констрастності посиленням. Середній розмір головки ПЖ склав 39,3 (29-50) мм. Розмір постне- кротіческіх кіст склав 74 і 130 мм. Середній діаметр протоки підшлункової залози (ППШ) - 7,5 (5-12) мм. Операції виконували з використанням 4-5 троакаров. Интраоперационно використовували ультразвуковий скальпель Harmonic (ETHICON ENDO-SURGERY, США), монополярну коагуляцію, що зшивають лінійні степлери EndoGIA (Covidien, США) 45 і 60 мм.

Техніка операцій. Положення пацієнта на операційному столі на спині з розведеними ногами. оперує хірург розташовувався між ногами пацієнта, асистенти - справа і зліва. Кут нахилу операційного столу під час операції змінювали для більшої зручності хірургічної бригади і кращого доступу до зони інтересу. Перший троакар встановлювали Параумбілікально після досягнення тиску в черевній порожнині 12-14 мм рт. ст. Додатково віялоподібно встановлювали по два троакара справа і зліва від пупка. В одному спостереженні встановлено два додаткових 5-міліметрових троакара в епігастральній і правої клубової областях у зв`язку з необхідністю пластики післяопераційного грижового дефекту передньої черевної стінки. Печінка відводили краніальної, фіксуючи її за круглу зв`язку до передньої черевної стінки ниткою, яку зав`язували на марлевому кульці на шкірі під мечовиднимвідростком. В одному спостереженні потрібна додаткова установка печінкового ретрактора Nathanson. Шлунково-ободову зв`язку розсікали на всьому протязі з допомогою ультразвукового скальпеля Harmonic. Потім асистент відводив шлунок до передньої черевної стінки в головному напрямку, що забезпечувало широкий доступ до ПЖ.

У всіх спостереженнях на передній поверхні ПЖ вдавалося оглянути розширений ППШ. Залозу прошивали швами-держалкамі в області перешийка, якими піднімали орган. ППШ розкривали в області тіла монополярним коагулятором або активної браншей ультразвукового скальпеля Harmonic, продовжуючи розріз в медіальному і латеральному напрямках протягом 8-10 см. Всі конкременти з ППШ, а також по можливості з проток другого порядку видаляли.

У чотирьох спостереженнях виконали ОФ, при якій після попередніх етапів резецированной вентральную частина головки ПЖ, залишаючи тканину залози товщиною 5-10 мм уздовж внутрішнього краю ДПК і праворуч від верхньої брижової вени.

При ЦЕ після здійснення доступу в сальникову сумку кісту пунктировані, аспірірова- чи вміст, яке відправляли на біохімічне дослідження для визначення активності амілази. Потім частково иссекали стінку кісти з обов`язковим терміновим гістологічним дослідженням.

На відстані від 30 до 60 см від зв`язки Трейтца худу кишку перетинали лінійним степлером EndoGIA-60 або EndoGIA-45 (біла або синя касета). Формували вікно в брижі ободової кишки праворуч від середніх ободових судин. Через нього в верхній поверх черевної порожнини переводили вимкнуту по Ру петлю тонкої кишки.

Панкреатоеюноанастомоза (ПЕА) "бік у бік" формували однорядним безперервним швом нерассасивающіеся матеріалом (етібонд 3-0, поліпропілен 3-0). Формування ПЕА починали з задньої стінки, потім перерізали собі просвіт кишки і формували передню губу анастомозу.

Цістоеюноанастомоз (ЦЕА) в одному спостереженні виконаний за допомогою лінійного степлера EndoGIA-45 (біла касета), в іншому - сформований однорядний ЦЕА "бік у бік" безперервним нерассасивающіеся швом.

У двох спостереженнях ПЕА додатково вкрили пасмом великого сальника, що, з нашої точки зору, зменшувало ймовірність неспроможності швів.

Міжкишковий анастомоз формували на відстані 60-70 см від ПЕА або ЦЕА лінійним степлером EndoGIA-45 (біла касета). операцію завершували дренированием області ЦЕА або ПЕА. У чотирьох спостереженнях додатково дренувати подпеченочное простір.

Технічні особливості виконання лапароскопічної ПДР при пухлинах неодноразово висвітлювали в попередніх публікаціях. При ХП техніка була аналогічною, за винятком лімфаденектоміі.

результати

Тривалість ОФ і ПЕС склала 325-500 хв, ЦЕ - 215 і 450 хв, ПДР - 325-370 хв. Обсяг крововтрати не перевищував 200 мл. У 11 спостереженнях операції були виконані повністю лапароскопічним способом. У двох спостереженнях потрібна конверсія. Після оперативного втручання добу пацієнти перебували у відділенні інтенсивної терапії. У всіх спостереженнях перистальтика відновлювалася на 1-у добу після операції. На 2-у добу пацієнтів починали поїти, на 3-ю - призначали щадну їжу. Практична відсутність болю в ранах обумовлювало швидку активізацію хворих. дренажі видаляли в середньому на 4-у добу після операції (3-5-е добу). Купірування вихідного больового синдрому після оперативного лікування відзначено у всіх спостереженнях.

У двох пацієнтів в післяопераційному періоді розвинулися ускладнення: після ПЕС відмічена панкреатическая фістула, яка закрилася до 19-ї доби після операції-після ПДР виникла кровотеча з ерозії стінки тонкої кишки, також купірувати консервативно. Середня тривалість післяопераційного періоду склала 9 (5-19) днів після ЦЕ, ПЕС і ОФ і 12 днів після ПДР. Летальних випадків не було.

Обговорення

Основними видами хірургічного лікування ХП є резекційну дренуючі або резекційну-дренирующие втручання. У світовій практиці перший досвід лапароскопічних дренуючих операцій був описаний 15 років тому, коли в 1999 р M.S. Kurian і M. Gagner опублікували п`ять спостережень поздовжньої панкреатоеюностоміі при ХП лапароскопічним методом. У наступні роки було опубліковано невелике число статей про лапароскопічних операціях при ХП, а число хворих в них варіював від 1 до 17.

Аналіз описаних спостережень показав, що виконання операцій лапароскопічним методом в порівнянні з традиційним дозволило значно зменшити тривалість перебування в стаціонарі після операції в середньому до 5 днів, зменшити число інтра- і післяопераційних ускладнень. Також необхідно відзначити, що тривалість оперативного втручання практично не збільшилася в порівнянні з традиційним методом.

крововтрата при операціях будь обсягу не перевищувала 200 мл, що є незаперечною перевагою мініінвазівной хірургії.

Виконання ОФ і ПЕС зайняло у нас досить тривалий час, але з виразною тенденцією до зменшення. Очевидно, це було обумовлено етапом освоєння методу, необхідністю виконання адгезіолізіса після попередніх лапаротомних втручань в восьми спостереженнях, труднощами при мобілізації ПЖ після виконаних раніше резекцій постнекротіческіх кіст ПЖ (n = 2) і виконанням симультанних втручань (n = 4). Також, аналізуючи технічні особливості втручань, відзначили, що навіть при виконанні економною резекції головки ПЖ основний час зайняло формування ПЕА. Однак сподіваємося, що подальша відпрацювання техніки операції дозволить усунути проблему і зменшити тривалість втручання.

При виконанні ПЕА, так само як при традиційних втручаннях, зіткнулися з труднощами ідентифікації ППШ. Це зажадало конверсії в двох спостереженнях. У міру накопичення досвіду в ряді ситуацій відмовилися від інтра- операційного УЗД і попередньої пункції ППШ, оскільки розширений флюктуирующий проток добре було видно на передній поверхні ПЖ. Разом з тим рекомендуємо застосування інтраопераційного УЗД на цьому етапі.

Таким чином, виконання операцій лапароскопічним способом дозволяє відкрити нові можливості для "старих" методів. Мінімальна крововтрата і операційна травма, швидке відновлення перистальтики і активізація пацієнтів дозволяють прискорити реабілітацію. Також слід зазначити, що ендовідеохірургіческім технології вимагають від хірурга великого досвіду і володіння технікою інтракорпорального шва, оскільки основне операційне час займало формування ПЕА і ЦЕА.

висновок

Перший досвід показує, що лапароскопічні операції при ХП є доступним, але маловивченим напрямком. Вони супроводжуються мінімальною крововтратою, більш легким перебігом післяопераційного періоду, відсутністю ранових ускладнень і мінімальним ризиком утворення грижі у віддаленому періоді, можливістю ранньої активізації пацієнтів, що зменшує термін перебування їх в стаціонарі.

Автори: Хатько И.Е, Цвіркун В.В., Ізраїлов Р.Е. Алиханов Р.Б., Андріанов А.В.