Спинномозкова пункція

Спинномозкова пункція проводиться з діагностичною, лікувальною метою, а також для спинномозкової анестезії в операційній, перев`язочній або в палаті зі строгим дотриманням правил асептики.

Техніка спинномозкової пункції

Положення хворого: при задовільному стані сидячи в зігнутому положенні, уклавши передпліччя хворого на його стегна, щоб різкіше позначилися і розійшлися остисті відростки хребців, або лежачи на боці з приведеними до живота колінами і зігнутою головою, розташованої в одній горизонтальній площині з тулубом.

Обробка шкіри ефіром і спиртом, т. К. Потрапляння з голкою в спинномозковий канал навіть незначних кількостей йоду може супроводжуватися сильними головними болями. Операційне поле слід оточити стерильним рушником.

Спинномозкову пункцію проводять в одному з міжхребцевих проміжків. Найбільш безпечно проводити прокол між III і IV поперекових хребців, тому що спинний мозок закінчується у дорослих на рівні II поперекового хребця. Крім того, відстань між павутинною оболонкою і корінцями кінського хвоста на цьому рівні досить велика і дорівнює 3-4 мм. При визначенні рівня пункції орієнтуються на лінію, що сполучає `найбільш високі точки гребенів клубових кісток, яка відповідає розташуванню остистоговідростка IV поперекового хребця.

За допомогою тонкої голки і 0,25% -0,5% розчину новокаїну створюють «лимонну корочку» в місці проколу. Не рекомендується вводити велику кількість новокаїну в підшкірну клітковину, тому що це утруднить промацування міжкісткової проміжку. Фіксуючи місце уколу нігтьової фалангою пальця лівої руки, вводять спеціальну голку з мандреном перпендикулярно шкірі або під невеликим кутом догори відповідно розташуванню остистих відростків, посередині відстані між ними строго в сагітальній площині. Довжина голки 8-12 см, товщина 0,5 1,0 мм, гострий кінець її скошений під кутом 45 °. Щоб зменшити травму твердої мозкової оболонки і ймовірність головних болів, зараз використовують надтонкі голки (25-27 гейч) з карандашеобразного кінцем.

Пункційна голка, що вводиться строго в сагітальній площині, проникає через шкіру, підшкірну клітковину, зв`язки над остистими відростками і між ними, жовту зв`язку, тверду і павутинну оболонки спинного мозку на глибину 4-7 см у дорослих.

Прокол жовтої зв`язки і твердої мозкової оболонки супроводжується відчуттям подолання цих двох перешкод. Після цього голку просувають ще на 1-2 мм і витягають мандрен. Поява вільно капати крапель цереброспинальной рідини свідчить про те, що кінець голки знаходиться в субарахноїдальному просторі. Якщо ліквор не надходить через голку, слід перевірити її прохідність мандреном, просунути на кілька міліметрів вперед або назад, іноді досить повернути її навколо поздовжньої осі. При неправильному напрямку голка може впертися в кістку або наколоти спинномозкової корінець, викликавши дуже хворобливі відчуття, іррадііруюшіе в ногу. У цих випадках треба витягти голку, надати їй правильний напрямок і повторити пункцію, біль зникає.

Залежно від величини тиску в підпавутинних просторах головного та спинного мозку спинномозкова рідина витікає краплями або струменево. В останньому випадку мандрен з голки видаляється не повністю, і витяг рідини проводиться по краплях. При відсутності блокади лікворних шляхів витяг 5-10 мл рідини безпечно для хворого. Після завершення пункції голку видаляють, шкіру в області вкола зміщують, місце уколу змащують розчином антисептика і закривають наклейкою.

Після пункції хворий повинен лежати на животі без подушки протягом 2-3 годин, щоб зменшити витікання спинномозкової рідини в епідуральну клітковину через пункційне отвір у твердій мозковій оболонці.

Краї отвору після проколу довго не спадаються внаслідок недостатньої еластичності твердої мозкової оболонки. Тому при високому тиску в подпаутинном просторі може спостерігатися витікання значної кількості ліквору в пухку епідуральну клітковину, де спинномозкова рідина легко всмоктується. З цієї ж причини хворий в перші дні після пункції повинен дотримуватися постільного режиму. Щоб попередити підвищення лікворного тиску, йому не дозволяють навіть сидіти в ліжку.

Відео: Люмбальная пункція російською мовою

Діагностичну спинномозкову пункцію виробляють для дослідження складу спинномозкової рідини, її кольору, прозорості, для визначення лікворного тиску і тимчасового його зниження, проведення ликвородинамических проб, введення в подпаутинное простір контрастних речовин при мієлографії і пневмоенцефалографія, уточнення характеру захворювання або пошкодження спинного мозку.

Діагностичні спинномозкові пункції доцільніше проводити в горизонтальному положенні хворого, щоб уникнути можливих ускладнень, пов`язаних з коливаннями лікворного тиску і зі зміщенням мозку.

Відео: Люмбальная пункція. візуалізація

Для вимірювання лікворного тиску після появи спинномозкової рідини до пункційної голці негайно ж приєднують водний манометр. Він являє собою градуйовану скляну трубочку завдовжки 30-40 см з діаметром просвіту 1-2 мм, вигнуту під кутом 90 °. На горизонтальне коліно надаватися коротка гумова трубка з канюлею, яка повинна щільно підходити до пункційної голці.

Після приєднання канюлі до голки спинномозкова рідина заповнює просвіт манометра, який утримується у вертикальному положенні. Сталий рівень ліквору в трубочці показує висоту тиску: за нульову точку відліку береться рівень спинномозкової пункції. У нормі в поперековому відділі воно коливається від 100 до 180 мм вод. ст. при горизонтальному положенні, в положенні сидячи за рахунок гідростатичного тиску воно підвищується до 250-300 мм вод. ст. Після вимірювання тиску витягають 2-3 мл рідини для дослідження і вимірюють кінцевий тиск. У нормі воно знижується на 10-15 мм вод. ст. При блоці субарахноїдального простору кінцевий тиск може впасти до нуля.

При патологічних процесах в спинномозковому каналі іноді доводиться вдаватися до пункція вище і нижче патологічного вогнища. Потрібно враховувати, що відстань між павутинною оболонкою і корінцями на рівні III-V поперекових хребців одно 3-4 мм, а в грудному відділі проміжок між павутинною оболонкою і спинним мозком становить всього 1-1,5 мм. При пункції в грудному відділі голку, зважаючи на особливості розташування остистих відростків грудних хребців, слід направляти косо вгору під кутом 30-50 °.

Протипоказання для спинномозкової пункції

Оклюзійна водянка головного мозку зі вторинними стовбуровими симптомами, внутрішньочерепна гіпертензія, водянка, обумовлена об`ємним процесом в скроневій або лобної долі з симптомами зміщення в тенторіальное отвір, об`ємним процесом в задній черепній ямці і іншими причинами, які можуть призвести до дислокацією і утиском стовбура мозку при добуванні ліквору.

Відео: Люмбальная пункція

Ускладнення спинномозкової пункції

1. Якщо з голки витікає рідина, пофарбована свіжою кров`ю внаслідок від пошкодження голкою кровоносної судини в подпаутинном просторі, а не в результаті субарахноїдального внутрішньочерепного крововиливу, то при відсутності протипоказань слід продовжити евакуацію рідини. Зазвичай після вилучення 3-5 мл рідина стає прозорою і безбарвною.
2. Якщо в момент проникнення голки в подпаутинное простір хворий раптово відчуває гостру стріляючий біль, іноді иррадиирующие в ногу, то це означає, що голка травмує корінець кінського хвоста спинного мозку. Необхідно голку злегка відтягнути назад.
3. Якщо пункційна голка зламалася, то треба негайно спробувати, чи не зміщуючи шкіру, міцно захопити злегка виступаючий кінець голки пінцетом або кровоспинну зажимом і швидким рухом її витягти. Якщо це не вдається, то витягають голку хірургічним шляхом.
4. Менінгізм. Він проявляється сильним головним болем, особливо в потиличній області, запамороченням, нудотою, блювотою, ригідністю потиличних м`язів, симптомом Керніга. Ці симптоми зазвичай зникають безслідно досить швидко, але можуть триматися і тижнями. Причиною менингизма в деяких випадках може служити тривалий витікання спинномозкової рідини (Сікард) через прокол у твердій оболонці, який заживає рубцем через 8-10 днів (Бунгард). За іншими авторам, причина менингизма криється в роздратуванні мозкових оболонок запальним процесом, що підтверджується зміною спинномозкової рідини при повторній пункції: збільшена кількість білка, поява клітинних елементів (Нісль, Вальтарі, Вігельд).
5. Паралічі черепно-мозкових нервів (відвідного, окорухового, слухового) з`являються, ймовірно, внаслідок крововиливу в їх ядра.
6. Болі в нижніх кінцівках, попереку і крижах. У рідкісних випадках розвивається параліч нижніх кінцівок внаслідок пошкодження корінців кінського хвоста спинного мозку.
7. Смертельний результат може статися у випадках важких мозкових захворювань, переважно при об`ємних утвореннях задньої черепної ями (пухлина, абсцес) та триваючого внутрішньочерепної кровотечі з розірвалася аневризми внутрішньочерепного судини. У цих випадках після пункції швидко знижується тиск в субарахноїдальномупросторі спинного мозку. Стовбурові відділи головного мозку, зміщуючись каудально, блокуючи шляхи відтоку ліквору, призводять до гострої шлуночкової гіпертензії і порушення кровообігу в стовбурі мозку-останні є причиною порушень дихання та серцевої діяльності.
8. Повітряна емболія.

ликвородинамические проби

Вони виробляються для визначення прохідності підпавутинного простору спинного мозку, виявлення компресії спинного мозку гематомою, хребетним диском, кісткових уламків, чужорідними тілами. Вони засновані на взаємодії між лікворних і венозних тиском, тому що при підвищенні венозного тиску в нормі підвищується тиск ліквору і навпаки.

а) Проба Квеккенштедта - підвищення ліквору тиску при здавленні яремних вен на шиї.

Хворому, що знаходиться в горизонтальному положенні, виробляють спинномозкову пункцію і вимірюють початковий тиск, після чого стежать за манометром. Протягом 5-6 секунд пальцями досить сильно здавлюють на шиї яремні вени хворого. Внаслідок швидкого підвищення тиску в синусах твердої мозкової оболонки і венах головного мозку відбувається здавлення шлуночків мозку, цистерн і подоболоченних просторів, що при повній прохідності підпавутинного простору супроводжується підвищенням лікворного тиску в 2-3 рази в порівнянні з початковим. Слідом за припиненням здавлення вен ликворное тиск швидко знижується до вихідного рівня (негативна проба). При блоці субарахноїдального простору на рівні шийного або грудного відділів спинного мозку підйому рівня лікворного тиску не спостерігається (позитивна проба). Уповільнення і невисокі підйоми (20-30 мм ось. Ст.) І зниження лікворного тиску вказують на часткове блокування субарахноїдального простору. У цьому випадку після закінчення здавлення вен шиї тиск спинномозкової рідини не повертається до вихідного.

б) Проба Пуссепа.

Асистент згинає голову хворого до грудей на кілька секунд, що при повній прохідності підпавутинного простору спинного мозку викликає швидкий підйом лікворного тиску. При розгинанні голови тиск повертається до вихідного. За допомогою проб Квеккенштедта і Пуссепа штучно підвищують внутрішньочерепний тиск, перевіряючи прохідність субарахноїдального простору.

в) Проба Стукея.

Штучно збільшують внутріпозвоночний венозний тиск. Натискаючи на передню черевну стінку в області пупка кулаком або долонею до відчуття пульсації черевної аорти у хребта протягом 20-25 секунд, асистент здавлює нижню порожнисту вену. Внаслідок утруднення відтоку венозної крові з епідуральних вен поперекового і нижнегрудного відділів хребта підвищується гідростатичний тиск в подпаутинном просторі в 2 рази. При повній прохідності після припинення здавлювання нижньої порожнистої вени тиск знижується до початкового (негативна проба Стукея). Коли є лікворному блок, тиск в подпаутинном просторі не змінюється (позитивна проба Стукея).

Показання: діагностика об`ємних процесів в півкулях головного мозку, виявлення атрофічних процесів, порушень циркуляції ліквору в системі шлуночків, субарахноїдальномупросторі, цистернах, санація ліквору при травматичних субарахноїдальних крововиливах.

Протипоказання: виражені загальномозкові симптоми, зміна очного дна, високе ликворное тиск, об`ємні процеси в задній черепній ямці, важкий загальний стан (втрата свідомості, геміплегія). Впровадження комп`ютерної томографії дає можливість рідше вдаватися до пневмоенцефалографія.

Техніка. Положення хворого - лежачи на боці на рентгенівському столі. За загальними правилами виробляють спинномозкову пункцію, вимірюють ликворное тиск. Закривають просвіт голки мандреном. Хворого обережно саджають, голову його нахиляють вперед. Повільно вводять 8-10 см³ газу (повітря, закису азоту, кисню) і роблять рентгенівський знімок черепа в бічній проекції. При виявленні газу в шлуночках мозку повільно вводять в залежності від обсягу шлуночків 30-45 см³ газу. Голку витягають. Місце пункції заклеюють стерильною серветкою. Хворого укладають на спину і проводять рентгенограму в лобно-потиличної проекції. Для заповнення газом всіх відділів шлуночкової системи змінюють укладку хворого і напрямок рентгенівських променів.

Звичайною реакцією під час введення повітря є головний біль, нудота, іноді блювота, підвищена пітливість, навіть епілептичний припадок. У цьому випадку введення повітря треба припинити і видалити голку.

Якщо об`ємний процес не виявлено, хворий повинен дотримуватися постільного режиму протягом 3-5 діб. За свідченнями призначають знеболюючі, жарознижуючі, сечогінні препарати.