Спинномозкова пункція - нервові хвороби
Відео: Менінгіт. люмбальна пункція
Спинномозкова (ЛЮМБАЛЬНА) ПУНКЦІЯ І ДОСЛІДЖЕННЯ цереброспінальній рідині
Люмбальна пункція (ЛП) проводиться головним чином з метою отримання для аналізу цереброспінальної рідини (ЦСР), або ліквору.
Показання. Абсолютні показання до люмбальної пункції: 1) підозра на інфекційне захворювання центральної нервової системи (менінгіт або енцефаліт) - 2) підозра на внутрішньочерепний (субарахноїдальний або внутрішньомозковий) крововилив (якщо КТ недоступна або дає негативні результати). Крім того, дослідження ЦСР може мати важливе значення в діагностиці розсіяного склерозу, синдрому Гієна - Барре, карциноматозу мозкових оболонок. У лікувальних цілях до ЛП вдаються для дренування ЦСР і зниження тиску (наприклад, при деяких формах гідроцефалії, доброякісної внутрішньочерепної гіпертензії або субарахноїдальний крововилив), ендолюмбального введення лікарських засобів (наприклад, цитостатиків при лейкозі або антибіотиків при грибковому менінгіті).
Протипоказання до спинномозкової (люмбальної) пункції: 1) інфекція в місці передбачуваної пункціі- 2) підозра на об`ємний процес (абсцес, пухлина, субдуральна гематома) - 3) виражена тромбоцитопенія (менше 40 тис / мкл) або зниження часу згортання крові більш ніж на 50%.
Методика. Для успішного проведення ЛП вирішальне значення має правильне положення хворого. Безпосередньо перед процедурою йому надають ембріональну позу, укладаючи на бік і згинаючи голову і ноги (в тазостегнових і колінних суглобах) (рис. 3.8). Спина хворого повинна розташовуватися вертикально, під прямим кутом до кушетки. На рівні лінії, що з`єднує верхні задні ості клубових кісток, пальпаторно визначають між остистими відростками хребців проміжок L3-L4, в якому зазвичай і роблять пункцію. З огляду на, що спинний мозок закінчується на рівні L1- L2 допустимо проведення пункції вище (в проміжку L2-L3) або нижче (L4- L5). Шкіру обробляють настоянкою йоду, починаючи з місця передбачуваної пункції, і далі у вигляді концентричних кіл. Потім йод ретельно видаляють спиртом, щоб уникнути його потрапляння в субарахноїдальний простір. Місце пункції оточують стерильною простирадлом. Проводять анестезію місця передбачуваної пункції 0,5% розчином новокаїну. Спочатку розчин вводять під шкіру, домагаючись отримання «лимонної скоринки», а потім ще кілька мілілітрів ін`єктують в більш глибокі шари. У пункційну голку вставляють мандрен, проколюють шкіру і уточнюють напрямок голки. Голку вводять по середньої лінії строго горизонтально, але її кінець направляють злегка під кутом до голови (паралельно остистих відростках) - приблизно у напрямку до пупка. Зріз голки повинен бути паралельний осі хребта. У міру введення голки послідовно долається опір, який чиниться жовтої зв`язкою або твердої мозкової оболонки. Після проколу твердої мозкової оболонки голку вводять дуже повільно, час від часу витягуючи мандрен, щоб перевірити, чи не витікає ЦСР. При попаданні в субарахноїдальний простір виникає відчуття провалу. При появі ЦСР голку просувають ще на 1-2 мм, а її скіс повертають перпендикулярно до осі хребта. При необережному введення можна просунути голку надто далеко і проколоти венозний сплетіння, що буде причиною появи крові в ЦСР ( «травматична пункція»). Потім хворого просять розслабитися і обережно випрямити голову і ноги.
Мал. 3.8. Спинномозкова пункція.
А - укладання хворого, Б - схема введення пункційної голки.
Після вилучення мандрена, не допускаючи закінчення ЦСР, до голки
під`єднують манометр і вимірюють тиск (в нормі - 100-200 мм водн. ст.).
Якщо ЛП не вдається провести в положенні лежачи, то хворого необхідно посадити, попросивши нахилитися вперед і обхопити руками подушку (положення хребта має бути при цьому строго вертикальним), і повторюють пункцію в цьому положенні. У такій позиції неможливо точно виміряти тиск ЦСР, тому після проколу твердої мозкової оболонки хворого обережно укладають на бік і в цьому положенні визначають тиск.
ЦСР збирають в кілька стерильних пробірок для визначення клітинного складу, вмісту білка і глюкози (для цього потрібно приблизно 2-3 мл), проведення бактеріологічного та серологічного досліджень (на це може піти до 8 мл ЦСР).
Корисно мати резерв ЦСР (приблизно 2 мл), що зберігається в холодильнику на випадок, якщо ЦСР, відіслана в лабораторію, загубиться або її виявиться недостатньо. При високому тиску слід отримувати лише невелика кількість ЦСР, але в інших випадках не слід занадто обмежувати обсяг виведеної ЦСР, так як основні втрати відбуваються через дефект мозкових оболонок, пройдений голкою (до 30 мл і більше), до того ж швидкість продукції ЦСР досить велика (20 мл / год). Щоб зменшити дефект, слід використовувати більш тонкі голки, а зріз голки направляти паралельно осі хребта (при цьому голка розсовує, а не розриває волокна).
Після забору ЦСР голку витягують. Так як при вставлянні мандрена перед витяганням голки може відбутися утиск корінця з подальшим його відривом (при видаленні голки), голку рекомендують видаляти без мандрена. Якщо ЛП неможлива через кісткових аномалій або інфекції в місці пункції, то вдаються до субокципитальной пункції.
Ускладнення. Серйозні ускладнення після люмбальної пункції при належному її технічному виконанні спостерігаються вкрай рідко. Найбільш небезпечне ускладнення - вклинення, що виникає зазвичай на тлі внутрішньочерепної гіпертензії у хворих з пухлиною або іншим об`ємним поразкою головного мозку. Раптове падіння інтраспінальної тиску може спровокувати вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір або гачка гіпокампу в вирізку намету мозочка. Тому якщо тиск ЦСР виявилося високим, то для дослідження потрібно витягти лише мінімальна кількість ЦСР і, призначивши маннитол і кортикостероїди, встановити за хворим ретельне спостереження. При погіршенні стану під час люмбальної пункції або високий ризик вклинення голку зі вставленим мандреном іноді залишають на місці і вводять манітол (1 -1,5 r / кг протягом 20-30 хв) і високі дози кортикостероїдів (10 мг дексаметазону внутрішньовенно струменево), після чого пункційну голку видаляють.
При повному або частковому блокаді субарахноїдального простору, зумовленої здавленням спинного мозку (наприклад, пухлиною), витяг ЦСР може привести до спінальному вклинення з швидким наростанням осередкової симптоматики.
У 10-30% хворих виникає постпункціонная головний біль, пов`язаний з тривалим закінченням ЦСР через отвір у твердій мозковій оболонці, що призводить до внутрішньочерепної гіпотензії. Біль найчастіше локалізується в лобовій і потиличної областях, виникає в перші три доби після пункції і зазвичай триває від 2 до 5 днів, але іноді затягується на кілька тижнів. Характерно посилення болю в вертикальному положенні і зменшення її в горизонтальному. Вона посилюється при струшуванні голови, здавленні яремних вен, але зменшується при здавленні живота.
Болі іноді супроводжують легка ригідність шийних м`язів, світлобоязнь, запаморочення. Лікування полягає в постільному режимі, прийом рідини, внутрішньовенному або внутрішньом`язовому введенні 400-600 мг кофеїн-бензоату натрію. У наполегливих випадках епідурально вводять 15 мл аутокрові, яка, як вважають, закриває отвір у твердій мозковій оболонці. Постпункціонную головний біль можна звести до мінімуму, якщо застосовувати тонкі голки, вводити голку паралельно волокнам твердої мозкової оболонки (щоб розсовувати, а не розривати їх), а перед видаленням голки обережно повернути хворого на живіт. Постільний режим після люмбальної пункції не завжди запобігає головний біль, проте зазвичай хворим рекомендують лежати після пункції на животі 2-3 ч.
У частини хворих після пункції зберігається корінцевий біль. Зрідка відзначається минуще ураження відвідного нерва з появою двоїння і паралітичного сходиться косоокості. Можливий розвиток менінгіту, якщо голка проходить через інфіковані тканини. Вкрай рідкісні ускладнення - епідуральна гематома зі здавленням кінського хвоста (зазвичай у хворих з коагулопатией) і холестеатома.
Дослідження ЦСР. При отриманні кров`яною ЦСР потрібно перш за все отдифференцировать субарахноїдальний крововилив від травматичної пункції. Для цього рекомендують оцінити домішки крові в трьох послідовно зібраних пробірках: в разі «шляховий» крові ЦСР від першої до третьої пробірці буде поступово очищатися (відповідно число еритроцитів від пробірки до пробірці буде зменшуватися), а при внутрішньочерепному крововиливі ЦСР у всіх трьох пробірках буде забарвлена однаково. Але більш надійна ознака - наявність ксантохроміі (результат деградації гемоглобіну з розпалися еритроцитів), яка з`являється через 6 годин від моменту крововиливу. Ксантохромія легко визначити в надосадової рідини, отриманої шляхом центрифугування. Прозорість ЦСР оцінюють, порівнюючи її з водою. При підвищеному вмісті білка (gt; 1 г / л) ЦСР виглядає жовтуватою, а при наявності 200-300 лейкоцитів в 1 мкл стає каламутною. Клітинний склад ЦСЖ потрібно досліджувати якнайшвидше (при кімнатній температурі лейкоцити швидко розпадаються, і вже через півгодини їх число зменшується наполовину). У нормі ЦСР містить не більше 5 клітин в I мкл (зазвичай лімфоцитів).
Збільшення кількості клітин в ЦСР (плеоцитоз) може відбуватися за рахунок нейтрофілів або лімфоцитів. Значний нейтрофільний плеоцитоз характерний для бактеріальної інфекції, лімфоцитарний - для вірусних і хронічних запальних захворювань. Збільшення числа лейкоцитів відзначається після субарахноїдального крововиливу або тромбозу венозних синусів. Еозинофіли з`являються при паразитарних захворюваннях. У всіх випадках плеоцитоза, навіть якщо клітинний склад не типовий для інфекційного захворювання, необхідно ретельне бактеріологічне дослідження ЦСР.
Рівень глюкози в ЦСР становить 40-60% від вмісту глюкози в крові. При гіперглікемії відносно низький рівень глюкози в ЦСР (наприклад, при бактеріальному менінгіті) можна помилково прийняти за нормальний, тому, щоб оцінити цей показник, потрібно знати зміст глюкози в крові. Зниження вмісту глюкози - можлива ознака бактеріального, туберкульозного, грибкового менінгітів.
Вміст білка в ЦСР в нормі не перевищує 0,45 г / л. Воно підвищується при менінгітах та енцефалітах, карциноматозі, нейросифилисе, деяких формах пухлин головного мозку, абсцес головного мозку. При пухлинах спинного мозку при блокаді субарахноїдального простору воно може зростати в 10-20 разів. Значне збільшення рівня білка відзначається при синдромі Гієна-Барре (починаючи з 2-го тижня захворювання), іноді при діабетичної невропатії.
При підозрі на бактеріальну інфекцію проводять фарбування по Граму. Для виключення туберкульозу осад, отриманий при центрифугуванні, фарбують на кислотостійкі мікроби. При підозрі на грибкове ураження препарат обробляють тушшю, а при можливому метастатичному ураженні проводять цитологічне дослідження. Для виключення нейросифилиса застосовують нетрепонемні (реакція Вассермана або комплекс серологічних реакцій) або трепонемні тести (реакцію імунофлюоресценції - РІФ).
