Нейрохірургічні методи - практикум з нервових хвороб і нейрохірургії
Відео: # 5 Новини аватар-технологій / Біонічний протез зору, трансплантація тіла, робот-скрипаль і ін
Відео: ДАНИЛОВ Олексій Борисович (д.м.н., професор кафедри нервових хвороб ПМГМУ ім. І. М.Сеченова)
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ - Нейрохірургічні методи
люмбальна пункція
Люмбальна пункція проводиться в положенні хворого лежачи під місцевою анестезією новокаїном або хлоретілом. Під час проколу голова хворого нахилена вперед, ноги підтягнуті до живота. Пункцію виробляють в проміжку між 3-м і 4-м або 4-м і 5-ня поперекових хребців, так як в цьому місці хребетного каналу вже немає спинного мозку (він закінчується на рівні V го поперекового хребця), а є лише корінці кінського хвоста, які омиваються спинно-мозкової рідиною. Орієнтиром для проколу є лінія Якобі, що з`єднує обидва гребінця клубової кістки, яка перетинає хребет на рівні остистого відростка 4-го поперекового хребця.
Після відповідної обробки рук і шкіри попереку проводиться прокол спеціальною голкою (довжиною 10-12 см, товщиною 0,5 мм з мандреном). Голка вводиться під контролем великого або вказівного пальця лівої руки, горизонтально, строго по середній лінії з невеликим ухилом догори (орально). Введення голки триває до тих пір, поки не відчувається перешкода, що виникає при проходженні зв`язок і потім твердої мозкової оболочки- голка як би провалюється. Потім повільно виймають мандрен. При підвищенні тиску, щоб уникнути швидкого витікання рідини краще мандрен залишити частково в голці.
Під час вимірювання тиску голова і ноги хворого розслаблені. Лікворний тиск вимірюється спеціальним водяним манометром. Якщо голка впирається в тверде перешкоду (поперечний відросток), необхідно її вийняти і повторити прокол. Якщо рідина не з`являється, голку можна повільно повернути і злегка просунути вперед або назад-не рекомендується відсмоктувати ліквор шприцом. При пораненні судин, оболонок або венозних сплетінь випливає чиста кров. У цих випадках пункція припиняється. Кількість витягується рідини визначається завданнями пункції - діагностичної (вимір лікворного тиску, дослідження складу спинно-мозкової рідини, введення необхідних контрастних речовин і т. П.). або лікувальної (зниження підвищеного внутрішньочерепного тиску, видалення крові при субарахноїдальний крововилив, введення в спинно-мозкової канал лікарських засобів. Найчастіше витягується 3-5 см3 рідини.
Ускладнення при люмбальної пункції спостерігаються рідко. До них відносяться менінгізм, корінцеві болі, обмеження стовбурових відділів мозку у великому потиличному отворі (при пухлинах задньої черепної ямки), в щілини Біша (при пухлинах в скроневої частки). У двох останніх випадках пункція повинна проводитися тільки в нейрохірургічних стаціонарах з великою обережністю, рідину необхідно випускати під мандреном рідкісними краплями.
ликвородинамические проби
Ликвородинамические проби (Квеккенштедта і Стуккея) виробляються з метою виявлення блокади субарахноїдального простору.
Пробу Квеккенштедта виконують в положенні хворого на боці. Проводять люмбальна пункція, вимірюють ликворное тиск, потім на кілька секунд здавлюють обидві яремні вени на шиї. Це призводить до венозного застою в порожнині черепа і швидкого підйому внутрішньочерепного тиску. Ліквор переміщається в субарахноїдальний простір спинного мозку і в разі, якщо на шляху його руху немає перешкоди (пухлина, спайковий процес, гематома, тіло зміщеного хребця), відбувається різке підвищення лікворного тиску в люмбальній саке. При наявності повної блокади субарахноїдального простору підвищення лікворного тиску в люмбальній саке не відзначається, а в разі часткової блокади субарахноїдального простору спинного мозку ликворное тиск в люмбальній саке підвищується в значно меншому ступені, ніж в нормі.
При пробі Стуккея лікар сильно тисне рукою на живіт. При цьому підвищується тиск у венах хребетного стовпа і спинного мозку. Ліквор з субарахноїдального простору спинного мозку переміщається догори в порожнину черепа і, якщо на шляху його руху є перешкода (блокада), помітно підвищується ликворное тиск в люмбальній саке.
Після пункції хворий повинен лежати не менше доби, перші 2 ч на животі і без подушки.
субокціпітальное пункція
Субокціпітальное пункція (пункція великий цистерни мозку) проводиться в положенні хворого сидячи або на лівому боці при злегка піднесеному головному кінці столу. На відміну від люмбальної субокціпітальное пункція більш небезпечна і при недотриманні необхідної техніки може призвести до поранення довгастого мозку або задненижней мозочкової артерії.
Перед процедурою операційне поле обробляють спиртом і йодом. Голову хворого сильно нахиляють вперед і утримують зі строго по середній лінії. У такому положенні збільшується простір між заднім краєм потиличного отвори і дугою атланта. Визначають середину відстані між потиличних бугром і остистихвідростком 3-го шийного хребця. Голку для люмбальної пункції вколюють в це місце строго по середній лінії і просувають її до тих пір, поки вона не торкнеться кістки в області заднього краю великого потиличного отвору. Потім голку кілька витягують і змінюють напрямок її руху таким чином, щоб кінець голки міг зісковзнути з кістки вниз. Проколюють задню атланто-потиличну мембрану не відхиляючи голку в бік від середньої лінії, а потім тверду мозкову оболонку. В цей час лікар відчуває легке провалювання голки, після чого в голку починає надходити ліквор. Голку не слід вводити глибше ніж на 5 см.
Субокціпітальное пункцію виробляють з метою введення повітря або кисню в лікворних простору головного мозку (пневмоенцефалографія) або контрастних речовин (низхідна мієлографія), а також для порівняння складу люмбального і цистернальних ліквору.
Субокціпітальное пункція протипоказана при пухлинах, розташованих в області потиличної цистерни (Краніоспінальні пухлини).
вентрикулярная пункція
Вентрикулярная пункція - це невелика нейрохірургічна операція, яка має суворі показання. Її виробляють з метою екстреного виведення ліквору при розвитку оклюзійної гідроцефалії в стані оклюзійно-гідроцефальний кризу пухлинного або запального генезу з подальшим встановленням постійного шлуночкового дренажу (в разі відкладання оперативного втручання). Вентрікулопункція проводиться також з метою проведення вентрикулографии і дослідження шлуночкового ліквору.
Найбільш часто виконується пункція переднього і заднього рогів бічних шлуночків. Вибір роги і сторони для пункції визначаються передбачуваної локалізацією патологічного процесу.
Після обробки операційного поля спиртом і йодом, зеленкою намічають місце передбачуваного розрізу шкіри. Розріз дрібних тканин довжиною 3-4 см проводять відразу до кістки, распатером відокремлюють окістя від кістки, розсовують дрібні тканини маленьким Ранорозширювачі (Янсена), потім накладають фрезевое отвір.
Для пункції переднього роги фрезевое отвір накладають в місці, розташованому на товщину одного пальця наперед від коронарного шва і на 2 см в сторону від середньої лінії. Голку вводять паралельно серединної площині у напрямку до біаурікулярной лінії. Пункцію заднього рогу виробляють в місці, розташованому на 3 см вище і на 3 см в сторону від потиличного бугра. Глибина занурення канюлі залежить від ступеня вираженості гідроцефалії.
Діагностична трепанація черепа
Ця діагностична нейрохірургічна операція проводиться при підозрі на епі- або субдуральну травматичну гематому, коли немає можливості провести церебральну ангіографію або комп`ютерну томографію.
Після невеликого розрізу (3 см) дрібних тканин в проекції гілок середньої оболонкової артерії накладають одне або два пошукових фрезевих отвори на стороні передбачуваної гематоми. У разі відсутності гематоми на цій стороні при наявності набряку мозку в ряді випадків накладають фрезові отвори на протилежному боці. При епідуральної гематоми спонтанно
через фрезові отвори починають виділятися згустки крові пли рідка кров темного кольору. Субдуральна гематома зазвичай просвічує через тверду мозкову оболонку і після невеликого її розрізу в рану виділяються темні згустки крові.
У ряді випадків епі- і субдуральну гематоми можна видаляти через пошукові фрезові отвори, не роблячи широкої трепанації черепа.
